Терапија на вртоглавица - фармацевтска критика - Инфомеуд на Интернет
Терапија на вртоглавица
Преглед
Вртоглавицата е еден од најчестите проблеми во пракса, особено кај постарите луѓе. Често тоа е случајно споменат проблем или „симптом на збогум“. Субјективно, терминот „вртоглавица“ се подразбира абнормални сензации кои се движат од класично вртоглавица преку дифузно, неспецифично вртоглавица до синкопа. Патофизиолошки постои несовпаѓање на вестибуларните, оптичките и проприоцептивните аференти. Причините се многу разновидни; многу често точната етиологија останува неразбирлива или нејасна. Во пракса, честопати не е можно да се спроведе сеопфатна истрага во секој случај.
етиологија
Првичната проценка е олеснета со поделба на вртоглавица (вестибуларна), синкопа (поради нарушување на ритамот) и дифузно вртоглавица (други форми). Анамнезата овозможува поблиску да се дефинира вртоглавицата (акутна/хронична, кога стои, со движења на главата) и придружни нарушувања (слух, тинитус, гадење), како и влијанија на лековите. Тест за ортостаза е исто така неопходен. После тоа, честопати може да се чека понатамошниот тек да се продолжи; Студиите потврдуваат дека спонтаниот тек честопати е поволен. (1) На очекуваното траење на животот не влијаат негативно - освен неколку специфични болести врз кои се темели вртоглавицата. (2) Одлуката дали треба да се донесе дополнително разјаснување на причината за вртоглавицата тешко прашање за проценка и искуство. Следните размислувања можат да помогнат.
Вестибуларните форми на вртоглавица обично се јавуваат како акутно и интензивно вртоглавица. Потрагата по патолошки нистагмус е задолжителна. Често се случуваат бенигни пароксизмални позициони вртоглавици со кратки, насилни напади на вртоглавица може да се демонстрираат со тест за позиционирање: ако засегнатото лице брзо лежи на едната страна, а потоа на другата страна, се јавува вртоглавица и нистагмус.
Вестибуларниот невронитис се карактеризира со акутен напад на вртоглавица со гадење и повраќање. Луѓето на возраст помеѓу 30 и 50 години често се погодени тука по инфекција на горните дишни патишта.
Епизодната болест на Мениер се карактеризира со вртоглавица на тријадата, тинитус и губење на слухот.
Невролошките болести, особено од васкуларна природа, честопати се причина за вртоглавица. Клиничката недостижна локација во областа на мозочното стебло е од особено значење. Во однос на хируршки лекувани стенози, треба да се посвети посебно внимание на аускултацијата на каротидите за време на невролошкиот преглед. Доколку постои клинички оправдано сомнение, доплер-сонографијата може да помогне. Краниоцеребралниот компјутерски томограм може во најдобар случај да открие патолошки процеси во клинички тивки области. Полиневропатиите (дијабетес, алкохол, недостаток на витамин Б12) се од практична важност.
Меѓу кардиоваскуларните причини, нарушувањата на ритамот се во преден план поради терапевтските последици. Ако по синкопа се сомневате во аритмија, тие мора упорно да се бараат, дури и ако не можат да се откријат во првиот 24-часовен ЕКГ. Во случај на сомневање, може да се закачи уред кој снима само кога се појавуваат дефекти (ЕКГ-тест со Р). Сепак, дали синкопата е соодветно објаснета со нарушувања на ритамот (може да се забележи во ЕКГ), мора да се одлучи врз основа на целокупната клиничка проценка. Вртоглавица може да се појави и со краткотрајни аритмии и срцева слабост.
Тенденција кон ортостаза често се наоѓа и често е предизвикана од антихипертензивни лекови. Во тестот за ортостаза, објективниот пад на крвниот притисок е помалку важен од субјективно перцепираните симптоми на вртоглавица. Исто така, треба да се напомене дека падот на крвниот притисок често трае само неколку минути.
Мора да се нагласи прецизна историја на лекови. Дури и посветен семеен лекар можеби не е свесен за употребата на психотропни лекови или апчиња за спиење. Некои лекови можат да предизвикаат вестибуларна дисфункција. Покрај аминогликозидите како што е гентамицин (Garamycin®), тетрациклин миноциклин (Minocin®), диуретици на јамка како фуросемид (Lasix®, итн.), Цисплатин и високи дози на ацетилсалицилна киселина (Aspirin®, итн.). (4)
Нарушувањата во видот ретко се причина за вртоглавица. Од друга страна, ако астигматизам или миопија се поправат премногу брзо, вртоглавица може да се активира.
Различни видови психијатриски проблеми, исто така, можат да доведат до неспецифично вртоглавица. Особено состојбите на хипервентилација и паника често се придружени со вртоглавица.
Во пракса, точната дијагноза често останува нејасна дури и по внимателно исклучување на опипливите причини. Проблемот на многу постари луѓе кои се жалат на дифузно вртоглавица честопати не може да се класифицира етиолошки. Ако се појави вртоглавица кога главата е поместена, често се сомнева во „вртоглавица“. Сепак, експертите денес се сомневаат во оправданоста на оваа дијагноза. Оваа форма на вртоглавица сега често се толкува како последица на субклиничка купулолитијаза. Во околу 50% од случаите, постои мултифакториелна вртоглавица во која важноста на индивидуалните фактори мора да се утврди врз основа на целокупната проценка. (1)
Лекови
Нарушувањето на лавиринтскиот систем може да се отстрани адаптивно до висок степен или да се компензира централно. Овој факт, исто така, ги прави апсолутно неопходни студии контролирани со плацебо. Колку што е можно, затоа, следниве примери се разгледани само адекватно контролирани студии. Би биле пожелни и клинички прегледи во кои се испитуваат само симптоми на вртоглавица или уште подобро, само јасно дефинирани форми на вртоглавица. Сепак, ретко која од познатите студии го исполнува ова барање.
Опциите за лекови за вестибулопатии се ограничени на централно придушување и - во ограничена мера - на лекови со централно стимулирање. Централна стимулација, а со тоа и побрза компензација може да се постигне и преку физиотерапевтски вежби. Вторите се исто така способни да ја поправат контаминацијата на ендолимфата или купулолитијазата.
Вазоактивните супстанции често се користат за васкуларна вртоглавица кај постари лица, но исто така и за други форми на вртоглавица.
Централни лекови за депресија
Антихистаминици, како што се меклозин (на пр. Peresin®), циклицин (на пр. Marzine®) и дименхидринат (на пример, Medramin®) се покажаа ефикасни против болести на движење, меѓу другото. Во случај на сериозни напади на вртоглавица, во кои се чини дека е потребно да се одмори засегнатото лице, може да се користат повеќе смирувачки фенотијазини прометазин (на пр. Phenergan®), тиетилперазин (Torecan®) и сулпирид (Dogmatil®).
Цинаризин (на пр. Stugeron®) и неговиот флуориран дериват флунаризин (на пр. Сибелиум®) имаат антихистамински и калциум-антагонистички ефекти. Не е јасно дали влијанието врз вртоглавицата е поврзано со антагонизам на калциум. Разликите помеѓу цинаризин и флунаризин се чини дека главно се во нивната кинетика: флунаризин има многу подолг терминален полуживот (околу 18 дена).
Во двојно слепа студија, 106 пациенти со вртоглавица од различни причини добиле флунаризин (10 mg/ден) или плацебо за два месеци. Со флунаризин, вртоглавицата се подобри во 90% од случаите, со плацебо само во 58%. (5)
Во двојно слепа споредба со плацебо, цинаризин (75 мг/ден) претходно беше ефикасен за „вестибуларни кризи, циркулаторна и посттрауматска вртоглавица“, но не и за болест на Мениер и вртоглавица од централно потекло. (6)
Сепак, потенцијалот за несакани ефекти на овие две супстанции е секогаш причина за дискусија. Кога се администрираат подолг временски период, тие можат да предизвикаат екстрапирамидални нарушувања, депресија и зголемување на телесната тежина. (7)
Скополамин во форма на трансдермален терапевтски систем (Scopoderm ® TTS) е единствениот антихолинергичен што може да се користи.
Во мало, вкрстено, двојно слепо истражување на 12 лица, беше тестирано за симптоми на вртоглавица предизвикани од топлина. И Scopoderm® и антихистаминскиот меклозин (4 пати 25 mg на ден) се покажаа значително поефикасни од плацебо. (8)
Лекови од централно стимулирање
Еден од централно стимулирачките лекови е амфетамин, кој тешко е документиран, особено во врска со вртоглавица .
Во една слепа компаративна студија, симпатомиметичкиот ефедрин во форма на спреј за нос од 1% бил користен кај луѓе со вртоглавица за различни, главно нејасни причини. Од 84 пациенти, 74% одговориле на ефедрин, но само 14% на плацебо. (9) Централно стимулирачките лекови се несоодветни за секојдневна пракса, поради ризик од злоупотреба.
Бетахистин (Betaserc®) е орално администриран аналог на хистамин кој може да окупира разни рецептори на хистамин. Се препорачува за третман на Мениер-ова болест, но исто така и за вртоглавица од неспецифична причина.
Во двомесечна, вкрстена, двојно слепа студија кај 35 пациенти кои страдаат од Мениер-ова болест, сепак, значајна разлика помеѓу бетахистин (24 мг двапати на ден во форма на продолжено ослободување) и плацебо не може да се демонстрира ниту во субјективната ниту во објективната проценка. Студијата анализира 52 дополнителни клинички студии со бетахистин. Според нив, само три студии ги исполнија условите за добар дизајн на студијата. Оттаму заклучуваат дека досега нема јасни докази за ефективност на бетахистинот. Главните несакани ефекти на бетахистин се главоболка, замор и гастроинтестинални непријатности. Бетахистин е контраиндициран кај бронхијална астма и заболување на пептичен улкус.
Пентоксифилин (на пример, Трентал) е дериват на ксантин кој ја инхибира фосфодиестеразата. Поради неговото влијание врз вискозноста на крвта и деформабилноста на еритроцитите, тој е во состојба да ја подобри микроциркулацијата. (11) Во двојно слепа студија, 76 пациенти со „проблеми со слухот и/или рамнотежа од васкуларно потекло“ добиле пентоксифилин (3 пати 400 мг/Ден) или цинаризин (3 пати 75 мг/ден). По шест недели, вртоглавицата се подобри во 82% од случаите со пентоксифилин и 61% со цинаризин. (12) Најчестите несакани ефекти на пентоксифилин влијаат на гастроинтестиналниот тракт.
Гинко билоба се нуди во стандардизирани екстракти (на пр. Symfona N®). За гинко се вели дека има ефект на промовирање на циркулацијата на крвта, но неговото потекло е нејасно (индивидуални состојки? Интеракција на различни супстанции?).
Се покажа дека гинко е ефикасен во лекувањето на вртоглавицата во две двојно слепи студии. Во една од овие, 100 пациенти со просечна возраст од 70 години добиле екстракт од гинко (30 мг гинко флавонски гликозиди дневно) или плацебо поради „церебрална инсуфициенција“. По два месеци, имаше значително подобрување на симптомите на вртоглавица со гинко во споредба со плацебо. (13) Во втората студија на 67 лица кои страдале од „неодамнешна вртоглавица од неспецифична причина“, по три месеци 47% од оние со гинко, но само 18% од оние третирани со плацебо биле ослободени од вртоглавица. (14)
Ко-Дергокрин (на пр. Hydergin®) е еквимоларна мешавина од метансулфонати од четири хидрогенизирани ерго алкалоиди. Лекот има ефекти врз адренергичните, допаминергичните и серотонергичните системи. (15) Нема клинички студии што се занимаваат исклучиво со симптом на „вртоглавица“.
Во две двојно слепи студии, вкупно 105 пациенти (просечна возраст од 79 години) поради „церебрална артериосклероза или органски мозочен синдром“ примале ко-дергокрин (4 пати 1,5 мг или 3 пати 1 мг дневно) или плацебо за три месеци. И во двете студии, симптомите на вртоглавица значително се подобриле по три месеци со ко-дергокрин отколку во групата за споредба со плацебо. (16,17)
Во двојно слепа студија кај 54 пациенти по тримесечен третман, не можеше да се најде разлика помеѓу ко-дергокрин (3 мг на ден) и плацебо, по уште три месеци, само ко-дергокрин имаше значително влијание врз симптомите на вртоглавица. (18) Најважните несакани ефекти на ко-дергокрин се вртоглавица (!) Нарушувања на спиењето и гастроинтестинални проблеми.
физикална терапија
Различни физиотерапевтски маневри се препорачуваат за третман на бенигна пароксизмална позициона вртоглавица. Овие се користат за „вестибуларна рехабилитација“, што делумно се заснова на намерно усвојување позиции кои предизвикуваат вртоглавица со цел да се забрза адаптацијата и надоместокот. На секоја купулолитијаза треба да се влијае позитивно со брзи странични движења на главата. Според набationsудувањата на одделни клиничари, вршењето на ваков „маневарски либератор“ еднаш или двапати може да ја елиминира вртоглавицата во 80 до 90% од случаите.
Во случај на хронично, зависно од позиција или движење зависно од намалувањето, 25 лица беа распоредени во насочена, индивидуално составена или „општа“ програма за вежбање или централизирана депресивна терапија со лекови во рандомизирана студија. По шест недели, беше откриено дека индивидуалната програма за вежбање е супериорна во однос на другите два вида на третман на многу начини. Индивидуалната програма ја намали вртоглавицата повеќе отколку во компаративните групи. (20)
Во двегодишна проспективна студија, 152 лица кои страдаат од хронична вртоглавица од разни причини (бенигна пароксизмална вртоглавица на позиција: само 9%) добиле индивидуална терапија за рехабилитација. Генерално, над 80% од третираните одговориле на терапијата. Сепак, имаше разлики специфични за групата. На пример, пациентите со повреди на главата реагирале многу помалку на терапијата. Оваа студија исто така покажа дека лековите за депресивни средства значително го продолжуваат времетраењето на терапијата. (21)
Заклучоци
Во случај на акутни напади на вртоглавица, има смисла да се имобилизираат болните за кратко време и, доколку е потребно, да се третираат со лекови за централно депресивно дејство. Поради нивната антидопаминергична компонента, антихистаминиците исто така делуваат добро против придружните симптоми како гадење и повраќање. Сепак, имобилизацијата и лековите за депресија на средството го одложуваат природниот надомест и затоа треба да се користат само неколку дена.
Сите лекови со антихистамин и/или антихолинергична активна компонента се чини дека имаат слично добар ефект врз симптомите на вртоглавица. Дали централните стимулирачки супстанции како што се кофеинот или ефедринот се ефикасни за хронична вртоглавица, треба да се разјасни во понатамошните студии.
Во
Кај Мениер-ова болест, исто така, може да се направат обиди да се намали ендолимпатичкиот притисок со диета со малку сол или со диуретици.
Во случај на ортостатско вртоглавица, фокусот е на внимателно станување и вежбање гимнастика.
Понатамошните специфични опции за третман, кои се споменуваат само заради јасност, вклучуваат инхибитори на агрегација на тромбоцити во неврологијата, операции на екстракранијални садови, третман на аритмии и корекција на анемија.
Во пракса, сепак, дифузното вртоглавица без опиплива причина е еден од најчестите проблеми. Во оваа „нејасна“, но крајно важна ситуација во врска со практиката, сè уште немало навистина убедливи опции. Секако, обидот со таканаречени вазоактивни супстанции, како што се ко-дергокрин или гинко, не мора да се одбие во принцип. Треба да се биде свесен дека искуствата со овие лекови се разочарувачки, и покрај некои позитивни студии. Бидејќи ефектите на плацебо и спонтаните подобрувања играат важна улога, подобрувањето во одделни случаи не треба да се толкува некритички како успех на лекот. Потенцијалот за несакани ефекти и контраиндикации мора внимателно да се разгледаат со сите лекови.
Во други ситуации, намерната администрација на псевдоплацебо (на пример, мултивитамински препарат) може да биде оправдана. Дури и со вртоглавица без опиплива причина, физичкиот тренинг и физиотерапијата имаат за цел подобро да ја координираат церебралната интеграција на дивергентните аферентни.
По темелно разјаснување и отворени информации за границите на терапевтските опции, многу пациенти исто така се подготвени да чекаат за спонтан тек или да се помират со преостанатите симптоми. Добра придружба на пациентот и постојаната посветеност на лекарот се особено важни.