Терапија со зрачење од рак на простата како лековита опција
Гаутер-Флекенштајн, Бенјамин; Поледник, Мартин; Венц, Фредерик
Техничката еволуција овозможува покриеност на конформалната доза на простатата и семенските везикули со максимална заштита на органите во ризик.
Преглед на терапиите во однос на позадината на тековните клинички податоци.
Според сегашната верзија на упатството за С3 (1), примарните опции за терапија за локално ограничен карцином на простата со низок ризик се терапија со перкутано зрачење (ЕБРТ, „радиотерапија со надворешен зрак“), брахитерапија со ниски дози (БДР-БТ) и радикална простатектомија (RPE) и активен надзор (AS, „активен надзор“).
Со среден ризик, се препорачуваат ЕБРТ и РПЕ, како и комбинацијата на ЕБРТ и голема доза на брахитерапија (HDR-BT). Сепак, мултицентрична потенцијална рандомизирана студија (2) и ретроспективни податоци (3) укажуваат на потенцијалот и еквивалентноста на комбинацијата на ЕБРТ со ЛДР-БТ, како и само на ЛДР-БТ со ниски акутни и доцни несакани ефекти како алтернативи на ЕБРТ или RPE.
Најновите истражувања во ажурираното упатство за С3 сè уште не добиле целосно внимание за висок ризик и тумори меѓу органи. Според упатството, ЕБРТ со супресија на андрогени и РПЕ со дисекција на лимфни јазли се именувани како примарни опции за третман. Комбинацијата на ЕБРТ и висока доза на брахитерапија (HDR-BT, без потенцијални рандомизирани податоци!) Со Иридиум-192 се наведува како алтернатива за cT3 тумори.
Сепак, мултицентричната рандомизирана студија Ascende RT објавена во 2017 година на 398 мажи (2, 4) покажува многу значајна супериорност на комбинацијата на EBRT со LDR-BT и вкупно 12 месеци супресија на андрогени во однос на EBRT за опстанок без ПСА со супресија на андрогени (преживување без ПСА според класификацијата на Феникс по 9 години 83,3% во комбинираната група наспроти 62,4% во групата ЕБРТ; споредено со ова, раслоено според хируршкиот стандард, ПСА> 0,2 ng/ml: Преживување без ПСА по 9 години 82,2% во комбинираната група во споредба со 31,5% во групата ЕБРТ). Меѓутоа, немаше разлика во целокупното преживување.
Во оваа студија, комбинацијата на ЕБРТ и ЛДР-БТ доведе до повеќе несакани ефекти од 3 степен, кои главно се рефлектираат во стеснувања на уретрата (кумулативна инциденца по 5 години 18,4%, со преваленца по 5 години на 8,6% бидејќи половина од случаите може да се третираат со дилатација или TUR-P) (4).
Во однос на споредбата на методите на терапија препорачани во упатството С3, само долгорочните податоци од британското заштитно испитување, објавени во НЕЈМ во 2016 година, се достапни по завршувањето на студијата за германски префери (недоволни бројки за вработување) (5). Тука беа споредени ЕБРТ со супресија на андрогени од 3 до 6 месеци, РПЕ со и без лимфаденектомија и следење од страна на контролите на ПСА (активен мониторинг).
По 10 години, сите процедури покажаа еквивалентност за целокупно преживување. Сепак, мониторингот доведе до метастази во двојно поголем број на случаи (n = 33/545), многу значајна разлика во споредба со RPE и EBRT (RPE n = 13/553, EBRT n = 16/545 метастази; p = 0,004) . 56% од следените пациенти на крајот примале активна терапија. Во оваа студија, ЕБРТ резултираше во статистички значително помала инконтиненција во споредба со РПЕ со подеднакво мала фреквенција на цревни несакани ефекти и дискретно, но значително пониско ограничување на потенцијата (6).
Процедури за примарна радиотерапија
Во ова резиме, треба да се испитаат примарните радиотерапевтски методи за терапија на рак на простата во сите ризични фази, бидејќи тие во моментов се нудат во центрите за терапија во Германија.
Според Д'Амико, ново дијагностициран карцином на простата со резултат на Глисон ≤ 6, ПСА ng 10 ng/ml и максимално еднострана вклученост (T1c-T2b) е доделен на низок ризик во однос на специфично преживување на болеста (7). Тука, пациентот секогаш треба да се советува за зрачна терапија во врска со ЕБРТ на продолжениот регион на простата или единствен LDR-BT.
За да се испланира ЕБРТ, пациентот со целосно испразнет ректум и половина исполнет уринарен мочен меур (обично во лежечка положба, поретко во склона позиција за заштита на цревата) се испитува со компјутерска томографија и простатата е практично дефинирана како изоцентар. Изоцентарот се проектира на пациентот со употреба на прилагодени ласери и се следат ласерските линии на кожата.
Подготовката на уринарниот меур и ректумот има одлучувачко влијание и врз стапката на генито-уретрални и гастроинтестинални несакани ефекти и врз онколошкиот успех (8-10). Затоа, усогласеноста со опишаните нивоа на пополнување на ректумот и мочниот меур исто така се посветува особено внимание во текот на фракционата ЕБРТ.
ЕБРТ е модулирана со интензитет скоро насекаде во Германија („радиотерапија интензивно модулирана“, IMRT) (Слика 1). Ова овозможува целниот волумен да биде соодветно прилагодено на анатомијата, притоа почитувајќи ја онколошката маргина на безбедност. За време на планирањето, и простатата и семенските везикули и органи во ризик („органи во ризик“, ОАР: мочен меур, ректум, сигма, тенкото црево, сијалица од пенис, уретра, глава на колк) се контурираат во КТ за планирање и се препишуваат со соодветни дози на зрачење. Целта е хомогена и конформална доза на зрачење во простатата и семенските везикули со максимално намалување на зрачењето во ОАР, во согласност со емпириски дефинираните дози на толеранција (11).
Два настана придонесоа за подобрување на заштитата на органите и онколошкиот успех на ЕБРТ во последните неколку години (12).
- Радиотерапија водена од слика (IGRT, слика 2) е овозможена со помош на 4-димензионален стереотактички ултразвук (4D-US), вградени златни маркери („фидуцијални маркери“, FM) или радиофреквентни транспондери („маркери на радиофреквенции“, RFM) ) како и товарно-конусен зрак-CT (CBCT) прецизно позиционирање на простатата во централниот зрак (13, 14) и надвор од тоа - како во случајот со 4D-US или RFM - континуирано следење (следење) на положбата на простатата при зрачење (15) (Слика 3). Ова овозможува скоро стереотактичко прецизно позиционирање на целниот регион и, во случај на отстапување, итно прекинување на зрачењето (портата).
- Во прилог на IGRT, воведувањето на волуметриска модулирана лачна терапија (VMAT) го замени првично многу бавниот мулти-поле IMRT (≥ 15 мин/2 Gy). Ова ги минимизира времињата на зрачење по дел од озраченото нормално ткиво (предниот ректален wallид и подот на мочниот меур) и покрај положбата на простатата во карлицата, што е директно зависно од полнењето на мочниот меур и ректумот. На овој начин, и акутните и доцните несакани ефекти на ЕБРТ (6), кои се веќе добро толерирани, можат значително да се намалат уште повеќе.
Типични несакани ефекти на ЕБРТ во фазата на акутно зрачење се дизурија, ноктурија и полакиурија, како и проктитички поплаки и дискретни неправилности на столицата, кои исто така можат да се манифестираат во дијареја кога се озрачуваат илијачните лимфни дренажни патишта. Како по правило, сите опишани симптоми се означени на скалата CTC (RTOG/EORTC „заеднички критериуми за токсичност“ [17]) од 1 - 2 степен и може да се контролираат симптоматски со лекови.
Во случај на среден ризик (Gleason 7, PSA 10-20 ng/ml), покрај перкутано зрачење за подобрување на опстанокот без болести во отсуство на срцеви фактори на ризик, може да се спроведе краткорочна антихормонска терапија (AHT) за 6 месеци (22). Од друга страна, постои јасна препорака за 2-3 години AHT со висок ризик, што исто така се рефлектира во тековното национално упатство (1).
Последователната нега по примарната терапија со зрачење вклучува, покрај најструктурираното можно снимање на акутна и доцна токсичност, вредностите на ПСА, кои првично се собираат на секои 3 месеци, а подоцна и во подолги интервали. Во зависност од формата на дефинитивен третман на примарна зрачна терапија, по НБРТ може да се постигне ниско-нормален ПСА за 6 месеци по завршувањето на третманот. Според препораката на конференцијата за консензус РТОГ-АСТРО Феникс, повторувањето на ПСА треба да се исклучи само од ПСА> 2 ng/ml над надирот (23). Од друга страна, постои скоро аблативно дејство на екстремното зголемување на дозата како резултат на комбинацијата на EBRT со LDR брахитерапија, во која 45 Gy перкутано, а потоа 110-120 Gy преку имплантација на семе J125. Испитувањето Ascende RT, во комбинација со 12-месечно лишување од андрогени, забележа ремисии на PSA споредливи со RPE (PSA (Слика 4), каде што привремено зголемување на PSA (PSA отскокнување,> 0,2 ng/ml над nadir на До 50% од пациентите може да се забележат приближно 18 месеци по терапијата за период од 6 до 22 месеци) (24, 25).
Искуството покажа дека отскокнувањето на ПСА може да се оцени како предиктор за последователна стабилна ремисија и со тоа за успех во заздравувањето (24).
Д-р медицински Бенџамин Гаутер-Флекенштајн
Д-р sc. потпевнувам. Мартин Поледник
Проф. медицински Фредерик Венц
Клиника за терапија со зрачење и зрачна онкологија,
Универзитетска медицина Манхајм, Медицински факултет Манхајм
универзитетот Рупрехт-Карлс-Хајделберг
Конфликт на интереси: Проф. Венц, меѓу другото, дава такси за конгрес, надомест на патни трошоци, такси за предавања и фондови за истражување. за клинички студии од Електа. Д-р Гаутер-Флекенштајн и Др. Полетник изјавува дека нема судир на интереси.
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2417
Коментари на читателите
За да можете да коментирате написи, новости или блогови, мора да бидете регистрирани. Ако веќе сте регистрирани во билтенот или на пазарот на трудот, можете директно да се регистрирате тука.