Терапија со зрачење од рак на простата
Во моментов има три опции за третман на терапија со зрачење од карцином на простата, особено поради тоа што претрпе брз развој во последниве години со цел куративен третман.
Целта на терапијата со зрачење е да се користи зрачење за да се оштетат клетките на туморот на таков начин што тие умираат, а во исто време да се заштити околното здраво ткиво што е можно повеќе. Различни видови зрачење од различни извори се можни за оваа намена (на пр. Високоенергетско фотонско зрачење како што се ултра тврди Х-зраци и гама зраци, зрачење на честички). Енергијата пренесена во целната област се дава како апсорбирана доза во сиво (кратенка Gy = џули за килограм).
Обично областа на туморот се создава од наодите и КТ (компјутерска томографија) или МРТ (томографија со магнетна резонанца) како тродимензионален компјутерски модел. На овој начин, дистрибуцијата на зраците може да се испланира така што минималната доза (74-80 Gy за карцином на простата) е постигната насекаде и изложеноста на осетливи на зрачење органи како што се мочниот меур и цревата останува под одредена доза на праг.
Се прави разлика помеѓу куративна терапија со зрачење (насочена кон заздравување) и палијативна зрачна терапија, која се користи за ублажување на симптомите поврзани со тумор (на пример, со зрачење со метастази во коските, видете палијативен лек за карцином на простата). Кај рак на простата, куративната форма се смета за алтернатива на хируршката интервенција (РПЕ, видете радикална простатектомија) во многу случаи, особено кај пациенти кои прифаќаат можни компликации од терапија со зрачење (види подолу) и оние кои одбиваат РПЕ, кај пациенти кои немаат операција како и кај постари пациенти. За таа цел, се користи перкутана терапија со зрачење и брахитерапија:
Техника на перкутана терапија со зрачење
Перкутаната „терапија со зрачење“ е примарна опција за третман на локализиран карцином на простата кај сите ризични групи.
Зрачењето однадвор (надворешно) преку кожата (перкутано) се нарекува и терапија со надворешно зрачење и сега обично се прави на амбулантско ниво без анестезија со помош на линеарен забрзувач. Се спроведува врз основа на тродимензионално конформално планирање, во кое се појавуваат помалку доцни компликации (види подолу). Оваа техника овозможува и зголемување на дозата, што ги подобрува резултатите, но може да се поврзе со поголем ризик од компликации.
Целниот волумен е озрачен преку неколку, прецизно дефинирани полиња од различни насоки, при што органите што треба да се заштитат се индивидуално маскирани и не се опфатени со секое поле. Локацијата и дозата на зрачењето постојано се мерат и се коригираат доколку е потребно. Со цел повеќе да се оштети туморот и повеќе да се заштити здравото ткиво, вкупната доза е исто така поделена на неколку индивидуални дози (фракционирани). 1,8-2,0 Gy за пет дена неделно се чести, т.е. 70 Gy за 7-8 недели.
Понатамошен развој е радиотерапија со интензитет модулирана (IMRT, радиотерапија со модулиран интензитет). Дозволува поголема единечна доза, која може да се користи за да се скрати времетраењето на третманот (на пример, 74-80 Gy во 28 дози од по 2,5 Gy) или да се зголеми вкупната доза. Предноста на техниката IMRT е поголема доза на зрачење (ескалирано зрачење) со намалени несакани ефекти (токсичност) со користење на современи техники водени од слика (IGRT = терапија со зрачење водена од слика). Зрачењето треба да се одвива како ескалирана IMRT техника со употреба на техники за сликање (IGRT).
Значењето на умерено хипофракционираното зрачење сè уште не е дефинитивно разјаснето, особено затоа што недостасуваат долги периоди на следење; сепак може да се препорача.
Техника на брахитерапија
Монотерапијата со ЛДР е примарна терапија опција за третман на рак на простата со профил на низок ризик.
Ова е терапија со зрачење со „краток опсег“ (брахија = кратка) во која радионуклид (радиоактивен хемиски елемент) се воведува директно во простатата. Бидејќи се наоѓа во потпорното ткиво на сврзното ткиво (интерстициум) на органот, брахитерапијата се нарекува и интерстицијална терапија со зрачење. Радиоактивната супстанција обично се воведува за време на амбулантски или краток стационарен престој под "анестезија на 'рбетниот мозок", имено преку шупливи игли кои се напредуваат од перинеумот (перинеална) под контрола на TRUS (видете трансректален ултразвук) во простатата. Локацијата и дозата на зрачењето може да се испланираат, мерат директно и се корегираат. Се прави разлика помеѓу следниве две форми:
LDR брахитерапија (од стапка на ниски дози = ниски стапки на дози, исто така скратена на ниски дози на брахитерапија): Тука, мали иглички (семиња) трајно се всадуваат во простатата. Тие го емитираат своето зрачење подолг временски период и содржат јод-125 (145 Gy) или паладиум-103 (125 Gy) како извор на зрачење. Можна е последователна терапија со перкутано зрачење за зголемување на дозата. Не премногу голема простата (максимум 60 ml) и мала непријатност при мокрење (IPSS до 8) се сметаат за корисни. По TUR-P (постапка за зголемување на простатата, видете исто така хируршки процедури за третман со БПС), брахитерапијата со ЛДР не е без проблеми и постои поголем ризик од последователна уринарна инконтиненција (види подолу компликации).
HDR брахитерапија (од англиски степен на висока доза = висока стапка на доза, исто така скратена на голема доза на брахитерапија): За ова, се користи многу поинтензивно зрачен Иридиум-192. Автоматски се вметнува во простатата преку игли за време на постапката и се отстранува повторно по неколку минути (т.н. техника за претовар). Обично се изведуваат две постапки, проследени со перкутана терапија со зрачење. Овој метод се користи за зголемување на дозата на зрачење. Протонската терапија што се користи во блиското минато не е рутинска процедура и во моментов не нуди предност за пациентот.
Клиничкото искуство и експертиза на тимот за третман (зрачна терапија и урологија) се одлучувачки за квалитетот на терапијата со зрачење и нејзината ефикасност - докажана е интердисциплинарната работа на специјалисти за органи со долгогодишно искуство во мултимодална терапија.
HDR брахитерапија, во комбинација со перкутано зрачење, е примарна опција за третман на пациенти со локализиран карцином на простата со среден и висок ризик профил.
Лимфаденектомија
Ризикот од вклучување на лимфните јазли игра улога во одлуката за терапија со зрачење. Се зголемува со локалната мера на туморот и може да се процени од наодите, на пример со помош на табелите Партин (види фази и прогноза). Во зависност од резултатот, лимфаденектомијата (хируршко отстранување на лимфните јазли) може да биде опција. Ова е можно и ендоскопски („операција на клучалката“) и користење на техниката сентинел (насочено отстранување на лимфните јазли на сентинел; повеќе за темата во делот „Радикална простатектомија“ под лимфаденектомија).
Терапија со зрачење за локализиран карцином на простата
Перкутана терапија со зрачење: Тоа е можност за примарен третман на клинички (т.е. определен со прегледи) локално ограничен карцином на простата (cT1-2 N0 M0, за системот TNM да види раст и ширење). Следните препораки се однесуваат на класификација на ризикот од прогресија на туморот во низок, среден и висок ризик, врз основа на наодите (види планирање на третманот).
Пациентите со низок ризик тумор треба да бидат озрачени перкутано со најмалку 70-72 Gy (евентуално 74-80 Gy за IMRT). Немате никаква предност за преживување од неоадјуванта (започна порано) или адјувантна (започна подоцна) хормонска терапија. Спротивно на тоа, пациентите со среден ризик од тумор треба да добијат поголема доза на зрачење (74-80 Gy) и/или дополнителна хормонска терапија. Тие можат да се третираат со неоадјувантна и/или адјувантна хормонска терапија, која треба да се спроведе како краткотрајна терапија (3 месеци пред почетокот на зрачењето плус 3 месеци придружени со него). Сепак, според сегашните научни податоци, предноста на оваа хормонска терапија не е докажана. Кај пациенти со висок ризик на тумор, треба да се спроведе неоадјувант (до 6 месеци пред почетокот на терапијата со зрачење) или адјувантна хормонска терапија покрај зрачење најмалку 2, по можност 3 години, што ќе го продолжи преживувањето; доза на зрачење од 74-80 Gy со хормонска терапија го продолжува преживувањето без зголемување на вредноста на PSA. Треба да се истакне дека пациентите со срцеви фактори на ризик немаат корист од оваа комбинација ако се зголеми ризикот од миокарден инфаркт.
LDR брахитерапија: Како единствена терапија, се препорачува за примарен третман на клинички локализиран карцином на простата со низок ризик (за ризичните групи, видете планирање на третманот). Кај пациенти со тумор со среден ризик, постојат некои аргументи во корист на комбинирање со перкутано зрачење или хормонска терапија, но недостасува веродостојни научни податоци. Пациенти со среден и висок ризик тумор не треба да примаат ЛДР-брахитерапија; комбинацијата со перкутана терапија со зрачење и/или хормонска терапија треба да се спроведува само во контекст на студии.
HDR брахитерапија: Во комбинација со перкутана терапија со зрачење, тоа е опција за примарен третман на клинички локализиран карцином на простата со среден и висок ризик. Ефектот од дополнителна хормонска терапија е сè уште нејасен. Самостојна HDR брахитерапија за ниско ризични тумори треба да се спроведе само во контекст на студии.
Недостаток на оваа терапија е што е потребна анестезија за третман, доколку постои соодветен периоперативен ризик (крварење, инфекција).
Терапија со зрачење за локално напреднат карцином на простата
Перкутана терапија со зрачење: Во комбинација со хормонска терапија, тоа е опција за примарен третман на клинички (т.е. утврдено со прегледи) локално напреднат карцином на простата (cT3-4 N0 M0, за системот TNM, видете Раст и ширење). Оваа комбинација е супериорна и во однос на терапија со перкутано зрачење само и само со хормонска терапија. Пациентите со таков тумор, за кои е планиран локален третман, треба детално да се информираат за предностите и недостатоците на оваа комбинирана терапија и радикалната простатектомија со лимфаденектомија (отстранување на лимфните јазли, видете подолу).
Пациентите со локално напреднат карцином на простата треба да бидат озрачени перкутано со најмалку 74-80 Gy. Доколку се одлучите за перкутана терапија со зрачење, треба да добиете и хормонска терапија, или адјуванс (почнувајќи подоцна) или неоадјувант (започнуваме претходно) и адјуванс. Неоадјувантна хормонска терапија треба да се спроведува 2-3 месеци, адјуванс најмалку 2 години; вкупното времетраење треба да биде најмалку 2, подобро 3 години. Важноста на озрачување на лимфните дренажни патеки во карлицата покрај локалното зрачење на простатата за локално ограничен карцином на простата со среден и висок ризик профил сè уште не може да биде конечно проценета.
HDR брахитерапија: Во комбинација со перкутана терапија со зрачење, тоа е опција за третман на локално напреднат карцином на простата од категоријата cT3 (клинички, т.е. определен со прегледи: cT3 N0 M0, за системот TNM види раст и ширење). HDR брахитерапија не е индицирана за тумор на cT4.
Терапија со зрачење за вклучување на лимфни јазли
Во случај на хистолошки (фино ткиво) потврдено зафаќање на лимфните јазли (pN1), радикална простатектомија (RPE) и зрачна терапија се достапни за локален третман и хормонска терапија за системски (општ) третман. Точна научна споредба на процесите, самостојно или во комбинација, не е можна поради моменталната состојба на податоците. Одлуката мора да се донесе индивидуално. Доколку се користи терапија со перкутано зрачење во таков случај, таа треба да се спроведе во комбинација со хормонска терапија која трае најмалку 2, по можност 3 години. Исто така, сè уште е нејасно дали зрачењето на патеките на лимфната дренажа (или отстранување на лимфните јазли, видете погоре) има позитивен ефект доколку е докажано вклучување на лимфните јазли (видете погоре). Клинички препознатлива зафатеност на лимфните јазли (cN1) се докажува дека се изговара по хистолошки преглед, што зборува за хормонска терапија наменета за.
Компликации со терапија со зрачење
Оштетувањето на ткивото со зрачење може да доведе до компликации, чија фреквенција се намалува со искуството на лекарот што лекува и подобрени техники, како кај радикалната простатектомија (РПЕ). Од друга страна, во моментов нема превентивен третман со лекови. Акутни компликации (во рок од три месеци) се ретки. Еден исклучок е LDR брахитерапија, по што многу пациенти имаат привремена (повеќе) непријатност при мокрење поради операција на простата. Ова исто така треба да се однесува на HDR брахитерапија (во моментов недоволно достапни податоци).
Доцните компликации се почести и, како резултат на одложениот ефект на зрачењето, можно е дури и по години, на пример, воспаление на мочниот меур (циститис), мешавина на крв со урина (хематурија), уринарна инконтиненција (главно, инконтиненција на урина (надразнување на мочниот меур, видете уринарна инконтиненција), цикатрицично стеснување на стриктурата, Проктитис (воспаление на ректумот), нагон за дефекација, дијареја, крв во столицата, едем на нозете (акумулација на вода поради пустош на лимфните садови), синдром на хронична карлична болка (како резултат на миграција на семето по брахитерапија со ЛДР). И тука има малку податоци за HDR брахитерапија. Други поголеми доцни компликации се:
Еректилна дисфункција: Нарушувањето во ерекција (вкочанетост на екстремитетите) влијае на приближно ист број на пациенти една година по терапија со перкутано зрачење, по LDR брахитерапија без дополнително зрачење и по радикална простатектомија со нервна заштита. Покрај оштетувањето на еректилните нерви, причина може да биде и психата (на пример, депресивно расположение). Чувството на допирање на кожата (на пример, на пенисот), либидото („задоволство“) и можноста за оргазам не влијаат на зрачењето. Постојат бројни методи на лекување (види рехабилитација и еректилна дисфункција).
Втори тумори: Изложеноста на зрачење на околното здраво ткиво, исто така, го зголемува ризикот од развој на втор малиген тумор таму, особено рак на ректумот (рак на ректумот) и рак на мочниот меур. Ова се однесува на перкутана терапија со зрачење и LDR брахитерапија; соодветните долгорочни податоци сè уште недостасуваат за HDR брахитерапија.
Терапија со релапс
За разлика од радикалната простатектомија (РПЕ), вредноста на ПСА паѓа многу бавно до ниска точка (надир) по успешна терапија со зрачење, по терапија со перкутано зрачење во просек над 18-36 месеци, по ЛХР брахитерапија, исто така, во текот на значително подолг период. Сепак, на почетокот не е невообичаено за „отскокнување на ПСА“ (англиски за скок нагоре), пораст со флуктуирачки вредности.
Ова ја комплицира дијагнозата на таканареченото биохемиско повторување (БЦР, лабораториски знак за повторување на болеста). Само по терапија со зрачење, ова се претпоставува ако вредноста на ПСА се зголеми за повеќе од 2 ng/ml над надирот (не нултата точка, затоа исто така се нарекува и прогресија на ПСА), што мора да се потврди со барем уште едно мерење (Феникс- Дефиниција). Може да биде предизвикано од повторување на туморот во првобитната локација (повторување на тумор, „локално повторување“) или раст на метастази (ќерки тумори) во лимфните јазли или други делови од телото („системски релапс“).
Ако локалниот третман (види подолу) се разгледува кај пациент со биохемиски релапс по терапија со зрачење, треба да се обиде да потврди локален релапс со помош на трансректална биопсија на простата. Покрај тоа, треба да се направи разлика помеѓу локален и системски релапс врз основа на времето за удвојување на ПСА (ПСА-ДТ), времето помеѓу терапијата со зрачење и зголемувањето на ПСА и резултатот на Глисон. Колку е пократок PSA-DT (на пр. Помалку од 3 месеци) и интервалот помеѓу третманот и поголем е резултатот на Глисон (повеќе од 7), толку е поголема веројатноста за системски релапс за кој хормонска терапија е опција . Сепак, второто не е стандардна терапија за биохемиски релапс (зголемување на ПСА).
Следниве препораки постојат за локален релапс: Кај пациенти со поволни критериуми (на пр. Постари пациенти, ПСА-ДТ повеќе од 10 месеци, подоцна зголемување на ПСА, резултат на Глисон под 8, нема вклучување на семенски везикули или лимфни јазли) активна мониторинг опција (видете активен мониторинг). Ако прогресијата на ПСА многу веројатно не се должи на метастази, таканаречената спасена простатектомија (СРП, „спасувачки“ РПЕ) е опција за третман. Низок ризичен тумор, зголемување на PSA по повеќе од 3 години и PSA-DT повеќе од 12 месеци се поволни за ова. Сепак, резултатите од СРП во однос на еректилната дисфункција и уринарна инконтиненција се релативно полоши отколку за примарен РПЕ без претходна радиотерапија. Пред СРП, локалното повторување треба да се потврди со помош на биопсија (види погоре). SRP треба да се направи што е можно порано и, поради промените предизвикани од зрачење во ткивото (особено по HDR брахитерапија), тоа треба да го спроведува само уролог со искуство во методот.
Терапијата HIFU може да се користи за лекување на хистолошки потврдено изолирано локално повторување по терапија со перкутано зрачење.
Хегеле, А. Скробек, Л.:
Уролошки најважни работи
Курс Георг Тиеме Штутгарт Newујорк 2016 година
Програма за упатства за онкологија
(Дојче Креббгеселсхафт, Дојче Кребшилфе AWMF): Интердисциплинарно упатство за квалитет С3 за рано откривање, дијагностицирање и терапија на различните фази на рак на простата. Долга верзија 5.0, 2018 регистарски број на AWMF 043/022 OL
Мејсон, Д. Парулек, В. Р.; Sydes, M. R. et al.
Конечен извештај за рандомизирана студија на меѓугрупи за комбинирана терапија со андрогин-деревивација плус радиотерапија наспроти терапија со лишување од андрогени само кај локално напреднат карцином на простата
J. Клин. Онкол (2015) 33 (19); 2143-2150 година
Мишел, М. Св; Туроф, В. Ј .; Јанетчек, Г. Вирт, М. (Ур.)
Урологијата
Спрингер-Верлаг Берлин Хајделберг 2016 година
Mottet, N. et al.: Упатства за рак на простата. Европска асоцијација за урологија (ЕАУ) 2018. Најнова верзија достапна на веб-страницата на ЕАУ преку страницата за упатства за онкологија како PDF
Рубен, Х. (Ур.): Уроонкологија. 6-то издание, Спрингер Медизин Верлаг, Хајделберг 2014 година