Толеранција и безбедност на ентерална исхрана со лекови во раната постоперативна фаза

Универзитетот Рур Бохум ПД Др. медицински Метин Сенкал Место на работа: Маринехоспитал Витен хируршка клиника Толеранција и безбедност на ентерална фармаконутриција во рана постоперативна фаза кај пациенти со гастроинтестинални тумори ИНВАГУРАЛНА ДИСЕРСТАЦИЈА за добивање на докторска диплома по медицина од висок медицински факултет на Рурскиот универзитет Бохум претставен од Томас Деска од Хатинген 2003

Декан: говорник: соговорник: проф. Д-р. медицински Г. Мур ПД Др. медицински М. Сенкал Проф. Др. медицински Р Виебан Ден на усното испитување: 2 ноември 2004 година II

За Улрике, Лена и Том. III

Список на кратенки Ала Аланин АП Алкална фосфатаза АС амино киселина АТП Аденозин трифосфат Били Билирубин индекс на телесна маса Ca Калциум CHE холинестераза холе холестерол КЛ хлорид CRP c-реактивен протеин ЕК еритроцитен концентрат EN ентерална исхрана FFP свежо замрзната плазма грам грам-GALT црево поврзано Глутамил транспептидаза ГИ гастроинтестинален Глн глутамин Гли Глицин ГОТ глутамат оксалацетат трансаминаза ГПТ глутамат пируват трансаминаза час Hb хемоглобин HKT хематокрит Иг имуноглобулин калиум ккал килокалории килограми кг килограми лимфогли маглоглигл телесна маса лигли тели LGL телесна тежина MCHC значи концентрација на корпускуларен хемоглобин МЦТ среден ланец на триглицериди MCV значи коркускуларен волумен mg милиграми мин минута микрограми IV

μмол Микромол мл Милилитри МОД Синдром на дисфункција на повеќе органи мосмол Милиосмол МОВ Мулти-органска инсуфициенција N број Na Натриум Број Број ОП Операција P Значење Пат Долниот дел на стомакот Va се сомнева на витамин витамин V наспроти Zn Zinc V

4.7 Лабораториска хемиска проценка. 61 4.7.1. Хематолошки параметри. 61 4.7.2. Параметри на функцијата на црниот дроб. 61 4.7.3. Параметри на функцијата на бубрезите. 62 4.7.4. Понатамошни параметри на клиничката хемија. 63 4.8 Следење на подлогата. 64 5. Дискусија. 68 6. Резиме. 78 7. Библиографија. 79 8. Признанија. 85 9. CV. 86 10. Додаток. 87 VII

1. ВОВЕД Клиничката исхрана е од клучно значење за закрепнување на сериозно болни пациенти. Дури и во здравиот организам, ова има физиолошка задача да го одржува животот и сите функции на телото. Дополнителни потреби за исхрана се јавуваат во одредени ситуации како што се раст, бременост или доење и енергичен физички напор. Во овие фази, организмот има зголемена потреба за хранливи материи, што под нормални услови е покриено со зголемен внес на храна. Телото исто така мора да се снабди со зголемени количини на хранливи материи кога има зголемена потреба поради болест, на пример во пост-агресивниот метаболизам по операцијата на стомакот. Исто така, аналгетичните седативи, вентилирани пациенти мора да бидат снабдени со хранливи материи однадвор. Сепак, на храната не и е доделена само задача да обезбедува енергија, туку разни подлоги (т.н. додатоци) имаат имуномодулирачки ефект со чија помош може да се подобри резултатот од постоперативното заздравување на пациентот. 1

1.1.2. Внатрешни одбранбени механизми Доколку патогените микроорганизми го надминат надворешниот механизам за одбрана, тие ќе наидат на внатрешни одбранбени механизми кои се наоѓаат во мукозната епителија и цревното лимфоидно ткиво (ГАЛТ). ГАЛТ е генерички израз за целото лимфно ткиво лоцирано во цревата. Околу 80 проценти од имуноглобулините формирани во човечкиот организам се формираат во лимфните клетки на ГАЛТ. ГАЛТ е составен од неколку имунолошки структури кои играат значајна улога во антиген-специфичниот имунолошки одговор. Антигените се апсорбираат и обработуваат и се регулира лачењето на имуноглобулин А. Во рамките на ГАЛТ, плакетите на Пејер претставуваат место каде се започнува антиген-специфичен имунолошки одговор.ГАЛТ-лимфоцитите се формираат со цел да созреат во плазма клетки кои лачат IgA или да произведуваат цитокини кои ја контролираат секрецијата на IgA од плазма клетките (44,62). 3

Хиперинфламација Добро изведени хуморални фактори преку торакален канал SIRS тешка Рана МОФ Траума умерена хиперинфламација. (IL 4, IL-10, IL13, PGE2) Црев (TNF α, IL-2, IL- 8) Шок Лапаротомија третман со ICU (респираторна, вазоконстрикторна терапија) Пропустливост Подвижност на цревата Интегритет на цревата бактериска колонизација IMD IED бактериска транлокација GALT-функција умерена тешка инфекција со КАРС Доцна МОФ Смртност на имунопарализа Слика: 1 Влијание на имуномодулирачката ентерална исхрана врз метаболизмот на критично болни пациенти (модифицирано од Сокенер) (СИРС: Синдром на системски инфламаторен одговор; АВТОМОБИЛИ: компензационен синдром на антиинфламаторно одговор; МОФ: повеќе орган неуспех; ICU: единица за интензивна нега; IMD: диета за имунитет) 6

OH H 2 O VITAMIN E VITAMIN C GSSG SELENIUM NADPH O VITAMIN E VITAMIN CH 2 O 2 GSH GLUTATHIONE NADP GLU-GLY-CYST глутамин Слика 3: Интеракции на витамин Е и витамин Ц, селен и глутамин за одржување на антиоксиданс одбрана (О: слободен кислороден радикал, OH: хидроксил радикал, H 2 O: вода, H 2 O 2: водороден пероксид, GSH: глутатион NADP: никотинска киселина амид аденин динуклид фосфат, NADPH: никотинска киселина амид аденин динуклид фосфат (намалена форма на NADP) 1.6 1.6 Дефицит на клучни супстрати 1.6.1. Недостаток на глутамин Глутамин, кој сочинува 60 проценти од скелетните мускули, е доминантна аминокиселина во човечкиот организам. Исто така е најважен донор на азот за синтеза на пурини, пиримидини, нуклеотиди, аминогликозиди и глутатион. Глутаминот игра одлучувачка улога во регулирањето на киселинско-базната рамнотежа преку синтеза на амонијак во бубрезите и цревата. Глутаминот има важна задача и за транспорт на азот 13

Плеткање со глутамин Контрола на достапност на слободните радикали (антиинфламаторно дејство) Синтеза на глутатион Глутамин базен Намалено распаѓање на мускулите Одржување/санирање на цревна м укозална бариера Одржување на функцијата на имуните клетки Намалена транслокација ентерични бактерии или ендотоксини Ефикасен елим инација преместување на бактерии Подобрена рамнотежа на азот Сл. 4: Функции на глутамин 15

2. ЦЕЛ Целта на оваа студија беше да се провери толерантноста и безбедноста на препаратот за имунохирургија (црево), применет рано во областа на цревата по голема абдоминална хирургија. За оваа цел се користени и клинички и лабораториски параметри. Понатаму, се утврдија серумските нивоа на применетите клучни подлоги (глутамин; селен, цинк, витамини Е и Ц) со цел да се провери апсорпцијата на овие подлоги во раната постоперативна фаза. Како основа за студијата се утврдени следниве хипотези за работа: 1. Имуномодулирачки ентерален додаток (Интерстамин), добро се поднесува кај пациенти по голема абдоминална операција. 2. Клучните подлоги збогатени во цревата се апсорбираат кога се администрираат ентерално по оперативна постапка (26 часа постоперативно) и доведуваат до зголемено ниво на серум кај овие супстрати. 3. Лабораториски тестови на крвта пред и по примената на Интестамин укажуваат на безбедноста на препаратот. 21-ви

3.2 Шема на студии: Хируршка интервенција на горниот или долниот гастроинтестинален тракт Не Да Исклучување на критериумите за вклучување Не Да Исклучување на предоперативниот основен преглед, вклучително и лабораториски и сл.

3.3 Третман 3.3.1. План за третман Пациентите кои работеле на горниот или долниот гастроинтестинален тракт кои биле постоперативно зависни од цевка за хранење во јејуналот, добиле црево преку цевката за хранење на јејуналот два до шест часа по операцијата. Во првите два постоперативни дена, 500 ml Интестамин на ден се нанесувале континуирано во комбинација со администрација на парентерална течност. На третиот постоперативен ден, ентералната имунонутриција (Реконван) беше додадена на Интестамин. Ентералното хранење се продолжи само со Реконван на четвртиот постоперативен ден и, во зависност од клиничката состојба на пациентот, може да се комбинира со орално хранење на петтиот постоперативен ден. Целта на внесот на енергија беше поставена на 25 kcal на кг/телесна тежина. Парентералната исхрана беше администрирана во комбинација со Интерстамин. ml 2.200 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 200 0 1 2 3 4 5 постоперативни денови Црно: Ентерална исхрана со црево Бело: Парентерална исхрана Сива: Ентерална исхрана со Реконван Точка: Орална исхрана Сл. 7: Постоперативна исхрана шема 26

Таб. 2: План за дозирање за ентерална и парентерална исхрана. Фаза ОП Пост-ОП [СПБ] 2-6 1-24 25-48 49-72 73-96 97-120 ДЕН НА СТУДИЈА 1 * 2 3 4 5 Брзина на апликација * Денот 1 започнува 2 6 часа по завршувањето на операцијата KG = телесна тежина, PN = парентерално, EN = ентерално, PO = per os, Recon = Reconvan PN EN PN EN PN EN PN EN PN EN PO Интестамин Интестамин Интестамин + Recon Recon Recon

40 ml/h 20-25 kcal/kg BW 25 kcal/kg BW 500 ml 500 ml 500 ml + 500 ml -

60 ml/h 25 kcal/kg BW 1500 ml - 1500 ml Почеток 28

3.3.2. Раствор за преглед Интерстамин е додаток за рана ентерална исхрана со дневна доза од 500 ml. Содржи есенцијални супстанции за негување на цревата (фармаконутриција) и беше достапен во 500 ml EasyBags. Таб. 3: Состав на ентерална студија за храна Интестаминска храна (дневна доза) Интестамин 500 ml (250 kcal) Содржина на калории 0,5 kcal/ml Состав на калории Протеин 72% CHO 26% маснотии 2% Осмоларност 525 mosmol/kg H2O Протеин глутамин (од Ala- и Gly- Gln) Глицин (од Gly-Gln) 45 g 30 g 10 g нуклеотиди 2 g вкупен азот трибутинин 9 g 1 g малтодекстрин 16 g елементи во трагови натриум 460 mg цинк 20 mg селен 300 mg витамин Ц 1500 mg витамин Е 500 mg ß-каротин 10 мг 29

3.4 Параметри за проверка на ефективноста и толеранцијата 3.4.1. Мерење на ефикасноста и подносливоста Пред операцијата (ден -1/-2), евидентирани се демографските податоци и медицинската историја на пациентот. Покрај тоа, извршен е физички преглед и документирани се дијагнозите и БМИ. Беа извршени мерењата на рутинските лабораториски параметри и следењето на подлогата, за кои беше потребен дополнителен примерок од крв од 20 ml. Толеранцијата е забележана за време на ентерално хранење. Во случај на парентерална исхрана, биле следени и нивото на гликоза и триглицерид и уреа азот. Лабораториските мерења беа извршени повторно на третиот ден од студијата, а БМИ беше утврден на петтиот ден од студијата. Конечен физички преглед и лабораториски преглед со определување на подлогите беа извршени на шестиот ден. 3.4.2. Лабораториски хемиски одредувања 3.4.2.1. Рутински лабораториски параметри: Определување на рутински лабораториски параметри (крвна слика, коагулација, клиничка хемија) се одвиваше во лабораторијата на болницата Сент Јозеф во Бохум. Класификацијата на собраните резултати се заснова на стандардните вредности наведени во лабораторијата на болницата Сент Јозеф. 30-ти

Таб. 4: Лабораториска хемиска функција и параметри на синтезата I. Интегритет и функција на црниот дроб Интегритет: GPT GOT алкална фосфатаза Гама ГТ вкупна функција на билирубин: албумин холинестераза Брза вредност метаболизам PTT II вкупен протеин уреа азотна урична киселина гликоза триглицериди холестерол III функција на бубрезите/електролит рамнотежа креатинин натриум калиум калциум калциум IV хематологија Hb Hkt MCV MCH MCHC еритроцити V воспаление параметри CRP леукоцити тромбоцити 31