Трансплантација на коскена срцевина Медицински процедури
Трансплантацијата на коскена срцевина претставува плурипотентна трансплантација на хематопоетски матични клетки, обично потекнува од коскена срцевина, периферна крв или папочна врвца. Тоа е медицинска постапка што припаѓа хематологија и онкологија, почесто се изведува за пациенти со одредени карциноми на крв или коскена срцевина, како е мултипен миелом или леукемија. Во овие случаи имунолошкиот систем на примателот е уништен со зрачење или хемотерапија пред трансплантација. Болест на графт наспроти домаќин е голема компликација на трансплантација на алогена коскена срцевина.
Трансплантацијата на коскена срцевина останува опасна постапка со повеќе можни компликации; беше класично резервирана за пациенти со опасни по живот болести. Додека се користи експериментално со немалигни и нехематолошки индикации, како е тешка автоимуна болест и кардиоваскуларни заболувања, ризикот од фатални компликации се чини преголем за да се добие широко прифатено.
Многу приматели на трансплантација на коскена срцевина се пациенти со мултипен миелом или леукемија, кои не би издржале на долготраен третман или кои се веќе отпорни на хемотерапија. Кандидатите за трансплантација на коскена срцевина вклучуваат педијатриски случаи во која пациентот има вродена мана, како на пр тешка комбинирана имунодефициенција или вродена неутропенија со дефицитарни матични клетки, како и деца или возрасни со апластична анемија кои ги изгубиле матичните клетки по раѓањето. Другите состојби третирани со трансплантација на коскена срцевина вклучуваат српести клетки, миелодиспластичен синдром, невробластом, лимфом, сарком на Јуинг, дезмопластични тумори, хронична грануломатозна болест и Хочкинова болест.
Во поново време тие се развиени не-миелоаблативни процедури или т.н. „Мини трансплантација“, бараат ниски дози на предоперативна хемотерапија или терапија со зрачење. Овие нови процедури овозможуваат трансплантација на коскена срцевина кај постари лица или други пациенти кои инаку би се сметале за премногу слаби за да можат да издржат стандарден терапевтски режим.
Коскена срцевина и хематопоетски матични клетки
Коскената срцевина е мек, сунѓер-материјал што се наоѓа во внатрешноста на коските. Содржи незрели клетки познати како хематопоетски или матични клетки кои формираат крв (Хематопоетските матични клетки се различни од ембрионски матични клетки, последните можат да се трансформираат во било кој тип на ткиво во телото). Хематопоетските клетки се делат и формираат матични клетки кои формираат крв или созреваат во еден од трите типа на крвни клетки: бели крвни клетки кој се бори против инфекции, црвени крвни клетки што носи кислород и тромбоцити кои помагаат во згрутчување на крвта. Повеќето хематопоетски матични клетки се наоѓаат во коскена срж, но некои, наречени периферни уреди, се наоѓаат во периферна крв. Крв од папочна врвца содржи и хематопоетски матични клетки. Клетките од кој било од овие извори може да се користат при трансплантација.
Индикации за трансплантација на коскена срцевина
Не малигни заболувања:
Малигна/премалигна болест:
- акутна лимфобластична леукемија, акутна миелогена леукемија
- хронична миелогена леукемија, јувенилна миеломоноцитна леукемија
- абнормалности во плазма клетките
- Хочкинов и не-Хочкинов лимфом.
Видови трансплантација на коскена срцевина
Автолог мито:
Потребна е автологна трансплантација на матични клетки или коскена срцевина екстракција (афереза) на хематопоетски матични клетки од пациентот и ги чува во замрзнувач. Пациентот потоа се лекува со високи дози на хемотерапија со или без зрачна терапија со намера да се искорени популацијата на малигни клетки по цена делумна или целосна аблација на коскената срцевина (уништување на функцијата на коскената срцевина). Зачуваните клетки потоа повторно се воведуваат во телото, каде што ги заземаат местата и функцијата на уништеното медуларно ткиво и вратете ја нормалната популација на крвни клетки на пациентот.
Автологните трансплантации имаат предноста на помал ризик од инфекција за време на компромитираниот имунолошки дел од третманот затоа што закрепнувањето на имунолошката функција е брзо. Исто така, инциденцата на пациенти кои доживуваат отфрли (болест на графт наспроти домаќин) е многу редок затоа што донаторот и примателот се иста индивидуа. Овие предности го воспоставија овој тип на 'рбетниот графт како третман од втор ред за болести како што е лимфом. Меѓутоа, за состојби како акутна миелоидна леукемија, намалената смртност на автологна наспроти алогена трансплантација е надмината со зголемена предиспозиција за релапси, па затоа во овие состојби се претпочита алоген третман. Истражувачите спроведоа студии користејќи не-миелоаблативна хематопоетска трансплантација како можен третман за дијабетес тип I (зависен од инсулин) кај деца и возрасни. Резултатите ветуваа.
Алогенски мито:
Трансплантација на алогена коскена срцевина вклучува две лица: здравиот донатор и пациентот што прима. Донаторите мора да имаат а тип на ткиво (HLA) за да одговара на примателот. Совпаѓањето на ХЛА се заснова на варијабилноста на три или повеќе локуси на генот ХЛА и се претпочита совршено совпаѓање на овие локуси. Дури и ако има добро совпаѓање помеѓу овие важни алели, на примателот ќе му треба имуносупресивни лекови за спречување на заболување од графт наспроти домаќин.
Донаторите можат да бидат крвни сродници, сингенетски (монозиготен или идентичен близнак на пациентот) или неповрзани но која има многу блиска HLA. Неврзани донатори може да се најдат во А. регистар на донатори на коскена срцевина како е Национална програма за донатори на срцевина. Луѓето кои сакаат да бидат тестирани за член на семејство или пријател без да се регистрираат во овој регистар, можат да контактираат во приватна лабораторија за да ја тестираат нивната ХЛА (преку примерок од изгребани клетки од оралната мукоза).
Во случај на наследна состојба, а близнак спасител може да биде намерно избрана со генетска дијагноза за да одговара на ХЛА на детето и да биде здрава. Алогените трансплантации се вршат и со употреба на крв од папочна врвца како извор на матични клетки. Општо, со трансплантација на здрави матични клетки во имунолошкиот систем на примателот, се чини дека шансите за долгорочно заздравување или ремисија се подобруваат по решавањето на непосредните компликации на трансплантацијата.
Извори и складирање на коскена срцевина
Коскена срж:
Матични клетки на периферната крв:
Амнионска течност:
Крв од папочна врвца:
Крвта од папочната врвца се добива кога мајката ги донира папочната врвца и плацентата на бебето по раѓањето. Тој има крв поголема концентрација на хематопоетски матични клетки отколку што нормално се наоѓа во крвта на возрасните. Сепак, мала количина на крв добиена од папочната врвца (околу 50 ml) ја прави оваа техника посоодветна трансплантација кај мали деца отколку кај возрасните. Понови техники со употреба екс-виво експанзија на единиците на крв од папочна врвца или употреба на две единици на крв од папочна врвца од различни донатори дозволете употреба на овие трансплантации кај возрасни. Крвта од папочна врвца, исто така, може да се земе од бебе родено по предимплантација со генетска дијагноза за да одговара на ХЛА, со улога на донирање матични клетки на братот примател.
Складирање на коскена срцевина и хематопоетски матични клетки
Во споредба со другите органи, коскената срцевина може да биде сладолед (крио конзервиран) за долги периоди без да предизвика оштетување на клетките. Ова е неопходност при автологна трансплантација затоа што клетките мора да се земат од донаторот месеци пред третманот. Во случај на алогена трансплантација, се претпочитаат свежи хематопоетски клетки за да се избегне губење на клетки што може да се случи при криопрезервација. Алогената крв од папочна врвца се чува замрзната во А. банка на крв бидејќи се добива само во моментот на раѓањето на детето. Потребно е да се криозачува коскената срцевина додаде кондом а клетките мора да се замрзнуваат многу бавно на контролиран начин за да се спречи осмотско оштетување на клетките при формирање на ледени кристали. Овие хематопоетски клетки може да се чуваат со години во А. Криогена, кои обично ги користи течен азот.
Предоперативни терапевтски режими
Миелоаблативна трансплантација:
Алогена не-миелоаблативна трансплантација:
Ова е нов третман со употреба ниски дози на хемотерапија и зрачење, премногу блиски до пријателите за да ги искорени сите клетки на коскената срцевина на примателот. Така овие режими се присутни помал ризик од тешки инфекции и смртност поврзана со трансплантација врз основа на ефект на графт наспроти тумор да го издржат својствениот зголемен ризик од релапси. Исто така, имуносупресивни агенси администрирани во високи дози во почетните фази на третманот се уште се во пониски дози отколку за конвенционална трансплантација. Оваа техника одредува мешан химеризам веднаш по трансплантацијата, т.е. истовремено соживот на коскената срцевина на донаторот и примателот на истиот простор.
Намалувањето на дозите на имуносупресивна терапија исто така им овозможува на Т-клетките на донаторот да ги искоренат преостанатите хематопоетски клетки на примателот, предизвикувајќи ефект на графт наспроти тумор. Овој ефект е вообичаен придружена со лесна болест на графт-домаќин, ова е сигнал за воспоставување оптимална доза за одржлив третман со имуносупресивни средства со ниски дози.
Поради режими на лесна предоперативна обука, овие трансплантации се поврзани со а низок ризик од смртност поврзана со трансплантација, со што им се овозможува на пациентите кои се сметаат за висок ризик за конвенционална алогена трансплантација да следат потенцијално куративна терапија за нивната болест. Овие нови терапевтски стратегии се на некој начин сè уште експериментално, но се користи се повеќе и повеќе во постари пациенти кои не одговараат на неаблативни режими и за кои може да биде прифатлив високиот ризик од неопластичен релапс.
Обработка и инфузија на матични клетки
Инфузијата на матични клетки се изведува за еден час, овој период варира во зависност од внесениот волумен. Овие можат да бидат обработени пред инфузија, доколку е означено. Осиромашување на Т-клетките може да се изврши до го намали ризикот од заболување од графт наспроти домаќин. Пред инфузијата пациентот е премедицирани со ацетаминофен и дифенхидрамин за да се спречат реакциите. Клетките се инфузираат преку a централен венски катетер, како трансфузија на крв. Анафилакса, преоптоварување во волумен и минливо заболување од графт наспроти домаќин се најголемите потенцијални компликации. Криокризервираните клетки содржат и диметилсулфоксид, кондом што може да утврди ренална инсуфициенција, заедно со непријатен вкус и мирис.
Неутропенична фаза на трансплантација
Во овој период (2-4 недели), пациентот нема ефикасен имунолошки систем. Заздравувањето има недостаток и пациентот е подложен на инфекции. Превентивна нега и емпириска антибиотска терапија се важни за успешно надминување на оваа фаза. Во овој период инфекцијата со херпес може повторно да се активира. Ендогена флора, како што е кожната или цревната конзерва стануваат опортунистички. Нозокомијални инфекции веројатно се најголем ризик затоа што се поотпорни на стандардни режими на антибиотици.
5-7 дена по трансплантацијата се случи треска веднаш третирана со антимикотици, амфотерицин да се биде прва опција. Употреба цревни стериланти е контроверзно. Овие намалете го бројот на добиени позитивни крвни култури но нема никакво влијание врз еволуцијата. Исхраната е проблем клуч Оралниот внес е сериозно намален поради тежок мукозитис развиен од повеќето пациенти. Тотална парентерална исхрана тој е индициран и неопходен особено кај децата.
Попопулација на коскената срцевина на примателот
По неколку недели раст во коскената срцевина, проширување на хематопоетски матични клетки доволно е да нормализирање на бројот на крвни клетки и рестартирање на имунолошкиот систем. Клетки добиени од донаторски хематопоетски матични клетки населува повеќе различни органи на примателот, вклучувајќи ги срцето, црниот дроб и мускулите, сугерирајќи дека овие клетки би имале способности за обновување на оштетените ткива на овие органи. Сепак, сегашните истражувања за овој феномен не се случуваат нормално.
Компликации при трансплантација на коскена срцевина
инфекција:
Вено-оклузивна болест:
мукозитис:
Болест на графт наспроти домаќин:
Ефект на графт наспроти тумор:
Орален карцином:
Пациентите по трансплантација на коскена срцевина се наоѓаат во ризик од карцином на усната шуплина. Овој карцином има поагресивно однесување со полоша прогноза во споредба со орален карцином кај пациент без трансплантација.
Прогноза на трансплантација на коскена срцевина
Прогнозата варира во голема мера во зависност од тип на болест, фаза, извор на матични клетки, статус на ХЛА и режим на предоперација. Трансплантација обезбедува шанса за долгорочно заздравување или ремисија ако можат да се надминат својствените компликации: третман на графт наспроти домаќин, имуносупресивни третмани и спектарот на опортунистички инфекции. Во последниве години, стапките на преживување се подобрија.
Ризици донатор на коскена срцевина
Ризиците од компликација зависат од карактеристики на пациентот, постапка на афереза и медицинска нега и користен фактор за стимулација на колонијата (Г-ЦСФ, ГМ-ЦСФ). G-CSF вклучува филграстим и еенограстим.
филграстим се дозира на 10 микрограми/кг за 4-5 дена за време на бербата на матични клетки. Документирани несакани ефекти на филграстим вклучуваат руптура на слезината (означено со болка во горниот дел на стомакот и рамото, ризик од 1: 40,000), синдром на респираторен дистрес кај возрасни (АРДС), алвеоларна хеморагија и алергиски реакции (се јавува во првите 30 минути, ризик 1: 300). Бројот на тромбоцити и нивото на хемоглобин нема да се нормализираат само еден месец по пункција.
Прашањето дали пациентите над 65 години реагираат на ист начин како и оние под 65 години не е доволно проучено. Проблеми со коагулација и воспаление на атеросклеротични плаки се знае дека се јавуваат како резултат на инјекција на Г-ЦСФ. Исто така, предизвикува генетски промени во нормалните донорни мононуклеарни клетки. Постојат и докази миелодисплазија или акутна миелоидна леукемија што може да биде предизвикано од Г-ЦСФ кај подложни лица.
Експериментален третман на ХИВ
Во 2007 година, тим доктори од Берлин извршија А. Трансплантација на матични клетки за пациент со леукемија и ХИВ инфекција. Тие избраа еден од донаторите индивидуа со две генетски копии на ретка варијанта на површински рецептор што дава отпорност на ХИВ инфекција со блокирање на приврзувањето на вирусот на клетките. Во голема мера, еден од 100 луѓе со европско потекло ја има оваа наследна мутација, ретка кај другите популации. Трансплантацијата се повтори една година по релапс. Три години по првичната трансплантација и покрај тоа континуирана антиретровирусна терапија, лекарите не беа во можност да го откријат ХИВ вирусот во крвта на пациентот, што доведе до шпекулации дека тој бил излекуван од ХИВ. Потенцијално фаталните компликации на берлинскиот пациент претрпеле после болест на графт наспроти домаќин и леукоенцефалопатија покажува дека постапката не може да се спроведе кај други пациенти со ХИВ, дури и ако се најдат доволно донатори.
Во 2012 година беа извршени уште две вакви трансплантации во Бостон, но без генот што дава имунитет на ХИВ. Овие пациенти веќе не покажувале траги од вирус или специфични антитела во крвта, што сугерира отсуство на репликација на ХИВ.
Чувствителност на забите (преосетливост на забите) е непријатност кај еден или повеќе заби.
Забоболката може да биде предизвикана од различни фактори (како што се изложеност на студ или топлина). Кои се причините и.
Стоматолошката чувствителност се јавува поради разредување на емајлот на забот и изложеност на заб, од различни причини. .