Третман и спречување на инфекции на уринарниот тракт кај жени - импликации врз медицинската пракса
Третман и превенција на инфекции на уринарниот тракт кај жени - практични импликации за општите лекари
Прво објавено: 6 јануари 2016 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Инфекцијата на уринарниот тракт е една од најчестите инфекции во клиничката пракса и претставува честа причина зошто пациентите се јавуваат кај општ лекар. Емпирискиот третман со антибиотици може да реши дел од некомплицираните инфекции, но потребно е да се земат предвид и неговите негативни ефекти, како што се зголемување на антимикробната резистенција и бројот на повторливи инфекции. Покрај тоа, различни профилактички техники се покажаа корисни и имаат добри резултати, што ја поддржува нивната употреба.
Резиме
Инфекцијата на уринарниот тракт е една од најчестите инфекции во клиничката пракса, што е честа причина за презентирање на пациенти кај матичниот лекар. Емпирискиот третман со антибиотици може да реши некои од некомплицираните инфекции, но потребно е да се земат предвид неговите негативни ефекти, како што се зголемена антимикробна резистенција и бројот на повторувања на инфекцијата. Покрај тоа, разни профилактички техники се покажаа корисни и имаат поволни резултати, што ја поттикнува нивната употреба.
Инфекциите на уринарниот тракт (УТИ) имаат зголемена глобална преваленца. Иако не е сериозна патологија во отсуство на компликации, правилното управување со третманот е од фундаментално значење за контрола на инфекцијата. УТИ главно ги погодуваат жените и најчесто се предизвикани од бактерии кои го колонизираат рино-уро-гениталниот систем. Ешерихија коли е вклучена во 75-95% од случаите, додека други бактерии (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) се поретко изолирани од IT) .
Во зависност од локацијата на инфекцијата, можеме да зборуваме за циститис (долен UTI) и пиелонефритис (горен UTI) (1). Циститисот клинички се манифестира со дизурија, во некои случаи поврзана со полакиурија, ургентна урина, супрапубична болка и хематурија. Покрај овие симптоми, пиелонефритисот се карактеризира и со треска (> 38 ° C), треска, болка во крилата, нежност во аголот на костеровертебралниот дел, гадење или повраќање (2). Овие симптоми не се секогаш специфични, понекогаш е потребна диференцијална дијагноза со вагинитис, уретритис, структурни промени во уретрата (дивертикули, стриктури), синдром на хиперактивен мочен меур, воспалително заболување на карлицата или нефролитијаза (1) .
Од клиничка гледна точка, ITU може да се класифицира како некомплициран и комплициран. Комплицирани, невообичаени ИУТ се јавуваат во присуство на структурни или функционални абнормалности на уринарниот тракт, кои ја зголемуваат чувствителноста на инфекции: невропатски мочен меур (дијабетес, мултиплекс склероза, повреда на 'рбетниот мозок), пречки, камења во бубрезите, манипулација на уринарниот тракт за различни постапки дијагностичка или терапевтска, неоплазија на бубрезите или на уринарниот тракт, везико-уретрален рефлукс, вродени малформации, имуносупресија, итн. (2) .
Идентификувани се различни фактори на ризик за развој на ИУТ, вклучувајќи: женски пол, сексуална активност, дијафрагмална или спермицидна контрацепција, бременост, промена на нормалната флора на бактериите (употреба во постменопауза или неодамнешна употреба на антибиотици), семејна историја на УТИ, присуство на анатомски компликации и задржување на урина (2) .
Дијагнозата на УТИ се заснова на знаците и симптомите на пациентот (детална историја и целосен физички преглед), што треба да се потврди со лабораториски тестови кои покажуваат пиурија (во резимето на урина, 10 леукоцити/μL) или бактериурија (уринокултура). Постојат брзи тестови (дистипици) кои откриваат присуство на леукоцитна естераза или нитрити, имајќи зголемена предвидливост за ИУТ кога тие се позитивни. Техниките за сликање обично не се користат освен ако се сомневате во комплицирани форми на ИУТ (1) .
Покрај класичните дијагностички техники, неодамна е опишана и техника која користи систем за течна хроматографија, заедно со масена спектрометрија (LC-MS/MS) за да се утврди нивото на нитрити и нитрати во урината, без резултат да зависи од квалитетот на патолошкиот производ земен од пациентот. Односот на нитрити и нитрати е зголемен кај пациенти со ИУТ, овој метод има и висока чувствителност и висока специфичност (95% и 91%, соодветно) (3) .
Постојано следење на стапката на отпорност на бактерии за ИУТ е неопходност за соодветни мерки што треба да се преземат во реално време од јавните здравствени организации и практиката на лекарите да биде прилагодена на овој фактор. На пример, триметоприм-сулфаметоксазол се препорачува само ако локалниот отпор не надминува 20% и флуорохинолоните не се препорачуваат на локален отпор поголем од 10%. Ако ова не е познато (од претходните студии во литературата) и не може да се процени, ќе бидат земени предвид и други фактори: употребата на овој антибиотик од страна на пациентот во последните 6 месеци или неодамнешното патување во некоја област. со позната висока отпорност (4,5) .
За третман на комплициран циститис кај жени, се препорачуваат орални флуорохинолони: ципрофлоксацин (500 mg двапати на ден или 1 g еднаш на ден) или левофлоксацин (750 mg еднаш на ден) за 5-10 дена. Фосфомицин, нитрофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол и бета-лактами не се индицирани за емпириски третман на комплициран циститис како резултат на зголемената преваленца на отпорност на овие антибиотици (7) .
Некомплициран акутен пиелонефритис кај жени може да се третира орално со флуорохинолони (исти дози како и при третман на комплициран циститис), триметоприм-сулфаметоксазол (160/800 mg, 2 пати на ден, 14 дена) или бета-лактамски антибиотици (10-14 дена) . Флуорохинолоните се единствените прифатени како емпириски третман во овој случај, но се препорачува да се идентификува патогениот микроорганизам, со цел да се овозможи насочен третман, во зависност од неговата чувствителност (5) .
Иако намалувањето на употребата на антибиотици е универзална цел, не постојат валидни докази за поддршка на плацебо третманот, како што е покажано во неколку студии (11). .
Имунолошкиот систем произведува разни антимикробни пептиди, но тие исто така се изразуваат на епителните клетки низ целото тело, интервенирајќи при модулирање на одговорот против различните патогени. Нивното присуство во уринарниот тракт се покажа како важно во одбраната од УТИ, а нивното отсуство беше поврзано со зголемена подложност на инфекции. Меѓу нив, најважни се човечките кателицидини (LL-37 и неговиот претходник hCAP18), рибонуклеаза 7, хуман b-дефенсин, а -дефенсин 5, хепцидин, липокалин 2, лактоферин, псоријазин (протеин S100A7) и уромодулин (Tamm протеин). Коњ). Со целосно разбирање на нивниот механизам на дејствување и нивната улога во заштитата од инфекции, овие антимикробни пептиди беа во можност да станат мета на третман (13) .
Молекуларните студии дозволија развој на супстанции кои ја спречуваат адхезијата на бактериите. Пример е пилициди, инхибиторни молекули на CUP (Chaperone-usher path pili) присутни во неколку грам-негативни бактерии. Оваа класа пили ги вклучува и оние од типот 1 и Р вклучени во ИУТ предизвикани од уропатогени E. coli. Пилулата ec240 го инхибира развојот на косата од типот 1 и формирањето на нејзин зависен биофилм. Така, изразот на овој фактор на вирулентност на E. coli е значително намален, што претставува можност за терапија во иднина (14) .
Вакцинацијата е сè уште истражувачка насока што може да помогне во подобрувањето на проблемот со ITU. Бидејќи сидерофорите и системите за примање железо се важни механизми за бактериска патогеност, докажано е дека вакцините против овие структури се ефикасни во спречувањето на ИУТ (15). .
Тековната предложена стратегија за спречување на антибиотици на рекурентен акутен цистит се состои од два дела: совет за живот (апстиненција или намалување на сексуалниот однос, откажување од спермициди како метод на контрацепција, одржување на соодветна хигиена) и препорака на разни комплементарни терапии (екстракт брусница, локален естропен, Д-маноза) (16) .
Д-манозата се користи за инхибиција на адхезијата на уропатогената E. coli на рецепторите за уротелиум во маноза со врзување за домените на FimH од клетките од типот 1 (16) .
Иако постојат полемики поврзани со повторување на профилаксата на ITU со употреба на брусница во форма на таблети, капсули, прав или концентриран сок, некои студии покажуваат дека редовната потрошувачка може да ја намали уропатогеноста на E. coli. Мета-анализа на рандомизирани клинички испитувања на оваа тема покажува дека производите од брусница не се поврзани со пониски фреквенции на симптоматски УТИ во споредба со плацебо, зголемен внес на вода или недостаток на профилактички третман. Сепак, ограничувањата на студиите, вклучително и недостатокот на усогласеност на учесниците и малата доза на активна супстанција во додатокот, не го негираат целосно потенцијалниот ефект на овој метод (19). Експеримент со глувци покажа дека, по инкубирање на бактеријата во урината што содржи метаболити од брусница (по дневна потрошувачка на доза сок од брусница), можностите на хемаглутинација на E. coli, адхезија на уротелија и развој на биофилм биле значително се намали (20) .
Другите методи на профилакса на рекурентна ИУТ се претставени со администрација на витамин Д, како и алтернативни терапии со екстракти од лековити билки. Последново, покрај антиинфламаторно, аналгетско и диуретично дејство, ја намалува и колонизацијата на уринарниот тракт со бактерии (13) .
ITU во практиката на семејна медицина
Во литературата се опишува постоењето на врска помеѓу нивото на потрошувачка на антибиотици и антимикробната резистенција. Емпириски, многу од антибиотиците ги препишуваат матичните лекари. Има малку податоци за можноста за реверзибилност (не само запирање) на феноменот на антибиотска резистенција, односно зголемена чувствителност како резултат на намалена потрошувачка. Студија на оваа тема ја анализира еволуцијата на антимикробната резистенција на колиформни бактерии изолирани од уринокултурата, во корелација со назначувањето на антибиотици од матичните лекари за период од 7 години во Велс. Ветувачки резултати укажуваат на статистички значително намалување на стапката на бактериска резистенција, директно пропорционално на намалувањето на потрошувачката на антибиотици за ИУТ (21) .
На Исланд, назначувањето на антибиотици од страна на матичните лекари значително се промени во последните две децении, во обид да се спречи развојот на бактериска резистенција. За некомплицирани ИУТ, емпириската употреба на антибиотици (триметоприм-сулфаметоксазол) се намали од 45% во 1995 година на 8% во 2014 година, според пресечна описна студија (22) .
Перспективата на матичните лекари за третман на ИУТ беше оценета во квалитативната студија спроведена во Велс. Учесниците на студијата покажаа дека имаат информации за антибиотска резистенција, менувајќи одредени стапки на нивниот рецепт (особено кај инфекции на респираторниот тракт), но повеќето веруваат дека антибиотиците се императив кај ИУТ. Матичните лекари признаа дека претпочитаат емпириски третман од првата посета на пациентот за да се откаже непријатноста предизвикана од симптомите и да се намали бројот на посети за консултации. Покрај тоа, тие споменаа дека изборот на антибиотик обично не е проблем, користејќи го истиот во повеќето случаи. Нивните преференции се засноваат на навика, искуство или лабораториски резултат, доколку е потребно. Многу малкумина беа свесни за стапката на локална антимикробна резистенција (во географската област во која дејствуваа). Исто така е важно да се разгледа што очекува пациентот од посета на лекар, особено во случај на приватниот здравствен сектор. Во таа студија, лекарите изјавија дека одлуката да не се препорачува антибиотик е потешка кога пациентот плаќа за консултација (23). .
Пристапот на пациентот со ИУТ, честа патологија во практиката на матичните лекари, бара разгледување на неколку фактори, и за краткорочен и за долгорочен третман. Намалувањето на бројот на повторувања, како и стапката на антимикробна резистенција се два од најважните аспекти поврзани со третманот и профилаксата на оваа инфекција со голема преваленца кај популацијата.
Иако не е најпосакуван избор, изолацијата на микробите и чувствителноста на антибиотици или хемотерапевтика се пожелни. Препорачуваме да се спроведат студии, во соработка, за да се утврди реалната состојба на вклучување на етиолошки агенси, како и нивната чувствителност/отпорност на ниво на регионите на нашата земја и на национално ниво.
Новото знаење во разбирањето на комплексноста на механизмите на дејство на уропатогените лежи во развојот на ефективни терапии во иднина, но улогата на матичните лекари во адекватното решавање на случаите на УТИ останува основна.