Третман на дијабетес Класи на лекови лекови

Дијабетес мелитус (ДМ) дефинира група на метаболички болести кои се карактеризираат со нарушување на метаболизмот на јаглени хидрати што предизвикува промени во метаболизмот на липидите, протеините и енергијата и што се манифестира во хронична хипергликемија.

Главниот стимул на лачење на инсулин е концентрацијата на гликоза во крвта. Други стимуланси на секреција на инсулин се: глукагон, хормон за раст, адреналин и плацентарен лактоген хормон. Алфа-адренергичната стимулација ја намалува секрецијата на инсулин, додека бета-адренергичната стимулација ја зголемува секрецијата на инсулин. Метаболните дејства на инсулинот се претставени со: стимулирање на пенетрација и употреба на гликоза во клетката, намалување на шеќерот во крвта со зголемување на периферното внесување, зголемување на синтезата на гликоген во црниот дроб и мускулите, инхибиција на гликогенолиза, стимулирање на липогенезата во црниот дроб и масното ткиво (инхибиција на липазата) синтеза на протеини во мускулите со зголемување на достапноста на аминокиселини.

Терапевтски средства кај пациент со дијабетес се: диета и вежбање (основна компонента за правилна контрола на болеста, честопати запоставена од пациентите), орални антидијабетици и инсулин.

Диета и вежбање

Отсуството на инсулин (кај дијабетес тип 1) или инсулинска резистенција (кај дијабетес тип 2) го оневозможува влегувањето на глукозата во клетките за да се користи како енергетски супстрат и останува во крвта во високи концентрации (хипергликемија). Бидејќи во периферијата нема гликоза што може да се искористи за производство на енергија, пациентите со дијабетес се секогаш астенични, немаат енергија и гладуваат. Така се појавува полифагија, која внесува калориски вишок во организмот, вишок што ќе се најде во масните наслаги. Последователно, како што се влошува отпорноста на инсулин, липидите за складирање почнуваат да се мобилизираат за снабдување со енергија, така што пациентот може да изгуби тежина. Диетата е важна компонента во управувањето со дијабетичар затоа што го едуцира пациентот да го ограничи вишокот јаглени хидрати, да избегнува конзумирање концентрирани слатки (кои даваат високи покачувања на шеќерот во крвта, принудувајќи на панкреасот) и да имаат балансирана исхрана. Физичкиот напор е неопходен бидејќи помага да се намали телесната тежина (дебелината е отежнувачки фактор за инсулинска резистенција) и ја зголемува чувствителноста на инсулинските рецептори на гликоза.

Пациентот мора да научи да прави диета со соодветна количина јаглехидрати, да ја знае содржината на јаглени хидрати во различна храна (на пример, 10g јаглени хидрати се содржани во следната храна: 200 ml млеко, 1 парче леб, 100g овошје, 2 компири, 50 гр ориз), избегнувајте концентрирани слатки и јадете многу зелен зеленчук.

Се препорачува диета со мали и чести оброци, за да не се преоптоварува панкреасот со високи гликемиски врвови после јадење. Дијабетичарот треба да избегнува шеќер (кој секогаш треба да го има при рака во случај на хипогликемија) и препарати за шеќер (вклучително и безалкохолни пијалоци), пиво, шира, слатки плодови во големи количини, концентрирани слатки. Компири, ориз, тестенини и леб треба да се јадат умерено. Внесувањето на посно месо и риба, ферментирано сирење, суров зеленчук е либерализирано.

Орални антидијабетици

Оралните антидијабетици се синтетички соединенија кои се администрираат орално и се ефикасни во лесни или умерени форми на дијабетес, кога диетата не е доволна за контрола на шеќерот во крвта, а инсулинот сè уште не е потребен.

Постојат 4 категории на орални антидијабетици:

з) лекови кои ја намалуваат инсулинската резистенција - бигуаниди, тиазолидиндиони

ii) стимуланси на секреција на инсулин - сулфонилуреа/сулфамиди, глиниди, инкретиномиметици.

iii) инхибитори на алфа-глукозидазата

Тиазолидиндиони (глитазони) тие исто така ја намалуваат инсулинската резистенција, а главните претставници на класата се пиоглитазон, росиглитазон. Ако лековите што ја намалуваат инсулинската резистенција не постигнуваат ефикасна контрола на гликозата во крвта, се истакнува придржувањето кон исхраната на пациентот и се презема следниот терапевтски чекор, претставен со стимуланси на лачење на инсулин. Во моментов сите тиазолидиониони имаат значителни безбедносни проблеми и се ограничени или повлечени.

сулфонилуреа дејствува со блокирање на калиумовите канали во бета-панкреатичната клетка, без оглед на гликозата во крвта, што доведува до зголемена секреција на инсулин (физиолошката секреција на инсулин се јавува со истиот механизам, но блокадата на К каналите се јавува како резултат на деградација на гликозата навлезена во клетката на панкреасот во рамнотежа со онаа во оптек). Бидејќи делува независно од шеќерот во крвта, главниот несакан ефект на сулфонилуреата е хипогликемија. Постојат сулфонилуреати од 1-та генерација (толбутамид, хлорпропамид) - највнимателно, кои асоцираат на најмал ризик од хипогликемија, втора генерација (глибенкламид, глипизид, гликлазид - Диапрел) и 3-та генерација (глимепирид - Амарил) - кои се помоќни, но имаат поголем ризик од хипогликемија до хипогликемична кома. Сулфонилуреата е ефикасна само кај пациенти кои одржуваат резерва на бета-панкреасни клетки. Несакани ефекти може да вклучуваат: хипогликемија, иритација на желудник (гадење, повраќање), дијареја, болки во стомакот, пруритус, осип.

Ризикот од хипогликемични реакции со сулфонилуреа се зголемува со истовремена администрација на лекови кои се натпреваруваат за врзување со плазма протеини или го инхибираат хепаталниот метаболизам на антидијабетиците од оваа класа: антимаглични лекови од кумарин, фенилбутазон, левомицетин, салицилати (аспирин), клофибрат, црн дроб/бубрег. Другите лекови ја намалуваат ефикасноста на сулфонилуреатите: барбитурати - фенобарбитал (со индукција на ензими), тиазидни диуретици (ја инхибира функцијата на изоларен панкреас), симпатомиметици и кортикостероиди (се хипергликемични), диазоксид. Консумацијата на етанол истовремено со администрација на сулфонилуреа може да доведе до реакции на дисулфирам (метеж на лицето, главоболка, тахикардија, гадење, повраќање, хипотензија), затоа треба да се избегнуваат алкохолни пијалоци.

Исто така, синтетизирани се комбинации на сулфонилуреа со бигуаниди - Глукованс (метформин + глибенкламид), кој обезбедува континуирано ослободување на глибенкламид со вградување во мерформин матрицата.

Инкретиномиметицел имаат предност што совршено го имитираат физиолошкиот механизам на лачење на инсулин од ендокриниот панкреас и ја зголемуваат секрецијата на инсулин само во услови на зголемен шеќер во крвта. Бидејќи нивното дејство зависи од нивото на гликоза во крвта, тие не можат да предизвикаат хипогликемија. Инкретините се хормони синтетизирани во невроендокрините клетки на дигестивниот тракт како одговор на стимулот на храната и го информираат панкреасот дека ќе има зголемување на шеќерот во крвта и дека е потребен инсулин за да се пуферира во него. Главните претставници на часот се: егзенатид (Byetta) и ситаглиптин (Januvia). Инкретиномиметиците го одложуваат приливот на Ca во бета-панкреатичната клетка, предизвикувајќи зголемување на секрецијата на инсулин; тие исто така го инхибираат апетитот централно (помагаат при слабеење) и го одложуваат празнењето на желудникот.

Инхибитори на алфа-глукозидаза делува со намалување на апсорпцијата на шеќерите од цревниот лумен, со што се намалува хипергликемичното оптоварување на храната. Глукобај се користи во оваа класа. Несакани реакции може да вклучуваат дигестивни нарушувања, абдоминална болка, дијареја и зголемени трансаминази.

Инсулин

Историја на третман со инсулин

Тековен третман со инсулин

Ако порано се користеше говеда (што се разликува од хуман инсулин со 3 Аа) или свински инсулин (кој се разликува од хуман инсулин со единечна Аа), во моментов се користи само генетски инжелински хуман инсулин (воведен е специфичен ген на инсулин непатогени соеви на E. coli).

Во зависност од брзината и времетраењето на дејството, постојат неколку видови на инсулин:

брз инсулин (дејството започнува брзо за 15-30 минути, максимално е за 2-3 часа и трае 6-8 часа, се администрира 3-4 пати на ден) - пр. Actrapid, Humulin R, Insuman R. Брзите инсулини се јасни решенија.
среден инсулин (дејството започнува за 1-2 часа, е максимално за 6-12 часа и трае 18-24 часа, се администрира 2 пати на ден). Средните инсулини се млечни раствори.
бавен инсулин (ефектот започнува по 4-6 часа, е максимален на 14-20 часа и трае до 36 часа, се администрира 1 пат на ден)
мешани препарати (комбинации на инсулин) - Mixtard 30/70 (30% брз инсулин, 70% бавен инсулин), Humulin M30, Insuman Comb 25

Исто така, постојат аналози на инсулин, кои имаат пократка стапка и времетраење на дејството од инсулините со брзо дејство (околу 2-3 часа). Средни и бавни инсулини се добиени со додавање на протеини или други соединенија кои го одложуваат дејството на инсулин (на пр. Инсулин-протамин, детерминанта на инсулин, инсулин-гларгин). Средните инсулини обезбедуваат базална инсулинемија што ја одржува базалната гликоза во крвта, но не ги опфаќа зголемувањето на гликемиите после јадење, за кои е потребна брза администрација на инсулин. Така, пациентот обично има 4 инјекции на инсулин: наутро, напладне и навечер, една брза инјекција на инсулин и навечер дополнителна инјекција на среден инсулин.

Главните несакани ефекти на инсулинската терапија се: зголемување на телесната тежина (инсулин е анаболен хормон), хипогликемија, липодистрофија на местото на инјектирање (хипертрофична или атрофична), алергиски реакции (крајно ретки сега бидејќи инсулин од свињи или говеда повеќе не се користи), минлив едем задржување на хидросалин), влошување на невропатската болка, нарушувања на видот. Се чини дека инсулин-гларгинот не предизвикува зголемување на телесната тежина. Истовремената администрација на алфа-блокатори, метилдопа, амфетамини, MAOI, анаболни стероиди, фенилбутазон, клофибрат или консумација на алкохол го зголемува ризикот од хипогликемична реакција. Бета-блокаторите ги маскираат знаците на хипогликемија со антагонизирање на симпатичката активација.

Целите на инсулинската терапија се: контрола на симптомите, добивање и одржување на метаболичка рамнотежа, капацитет за физички вежби и идеална телесна тежина, намалување на морбидитетот и спречување на компликации.

Индикации за инсулинска терапија:

пациенти со дијабетес тип 1 без оглед на возраста
пациенти со дијабетес тип 2 во однос на неадекватна метаболичка контрола преку диета, вежбање или орални лекови, оние со мозочен удар, АМИ, кетонурија, акутни инфекции, откажување на бубрезите или црниот дроб, како и во случај на операција.
во бременоста
во форми на дијабетес поврзани со панкреасни заболувања, ендокринопатии, генетски синдроми

Практични информации за инсулинска терапија

Инсулин е достапен во концентрација од 100 U/ml, во касети од 3 ml (300 U инсулин) или 10 ml шишенца (1000 U инсулин). За да се олесни администрацијата на инсулин, во моментов се користат уреди наречени пенкала со касети. Инјекцијата може да се направи со игли од 6, 8 или 12 мм.

Брзите инсулини можат да се даваат интравенски, интрамускулно (само од здравствени работници) или поткожно (вообичаен метод на администрација од страна на пациентите). Средни инсулини може да се даваат само субкутано, по тресење 15 секунди. Инјекцијата од страна на пациентот мора да се изврши строго поткожно, односно на максимална длабочина од 1-1,5 см (интрадермална инјекција ја одложува апсорпцијата - поради намалена васкуларизација, а интрамускулната забрзува апсорпција - поради богата васкуларизација).

Инсулинот се чува на 5 Целзиусови степени. Се дава пред јадење како што следува: 15-30 минути пред брзи инсулини, 45 минути пред средно и 60 минути пред бавно. Ултра-брзи аналози на инсулин се даваат непосредно пред оброкот.

Техника на администрација на инсулин

Други терапевтски средства

Надвор од соодветна контрола на гликозата во крвта, третманот на пациент со дијабетес вклучува и:

превенција и навремен третман на акутни и хронични компликации
третман на дијабетична нефропатија со бубрежна болест во завршна фаза (ренална замена: дијализа или трансплантација)
контрола на дислипидемија
третман на дијабетична ретинопатија: ласерска панфотокоагулација кај пролиферативна дијабетична ретинопатија - дефинирана со појава на садови за неоформација (кои немаат базална мембрана, се кревки и лесно се кршат, а крварењето на мрежницата доведува до слепило)
нега на стапалата и какви било рани на ова ниво