Третман на хепатална енцефалопатија Гастроентерологија Водич за болести
Хепатална енцефалопатија е термин што се користи за дефинирање на невропсихијатриски нарушувања поврзани со откажување на црниот дроб.
Патогената подлога е под влијание на функцијата на астроцитите, категорија на глијални клетки. Астроцитите се вклучени и во одржување на рамнотежата на електролитите и во детоксикација на неколку супстанции, вклучително и амонијак. Невротоксични супстанции (како амонијак и манган) предизвикуваат балон на астроцитите. Покрај овие две, има мноштво супстанции вклучени во појавата на хепатална енцефалопатија: масни киселини со краток ланец, меркаптани, лажни невротрансмитери (тирамин, октопамин, бета-фентаниоламин), зголемен ГАБА и ендогени бензодиазепини. На МРИ (магнетна резонанца) се забележува хиперсигнал на ниво на глобус палидиум во Т1, како резултат на акумулација на манган на ова ниво. Манганот се излачува преку жолчката, при откажување на црниот дроб, неговото отстранување се менува. Растот на манган има невротоксично дејство, со губење на неврони во базалните ганглии и реактивна глиоза. Селективната ранливост на базалните ганглии ја објаснува појавата на Паркинсонови манифестации (брадикинезија, ригидност) кај хепатална енцефалопатија, кои се хронични и со слаб интензитет.
Факторите кои често се вклучени во појавата на хепатална енцефалопатија се: инфекции, дигестивни крварења, агресивна диуретична терапија, лекови со дејство на ЦНС (опијати, бензодиазепини, антидепресиви, антипсихотици), диета со хиперпротеини, портосистемски шантови, ТИП-шантови. Поволната корекција на факторот е првиот чекор во третманот на хепатална енцефалопатија.
Според класификацијата на Вест Хевен, хепаталната енцефалопатија е класифицирана според нејзината тежина во 4 степени (од 0 - минимални клинички симптоми до 4 - кома).
Хепаталната енцефалопатија е поврзана со висок морбидитет и морталитет, затоа е неопходна итна терапевтска интервенција. Намалувањето на нивото на амонијак останува централно во управувањето со невропсихијатриските симптоми на заболување на црниот дроб.
Терапевтски принципи за хепатална енцефалопатија се групирани во:
- идентификување и корекција на преципитирачки фактори (гастроинтестинално крварење, инфекции, диселектролити, спонтан бактериски перитонитис, запек).
- мерки за дозвола на дебелото црево
- намалување на амонијак со антибиотска терапија
Пациентите со оштетување на црниот дроб често се неухранети, со слаб нутриционистички статус, хиперкатаболен и драстичното намалување на количината на протеини во исхраната само ја влошува состојбата на овие пациенти. Режимите за хипопротеин треба да бидат ограничени на минимална дневна исхрана со 60-80 g протеини.
Администрацијата на раствори на аминокиселини со разгранет ланец (Аминохепа, Хепатамин) се препорачува за оние со ограничување на протеините, бидејќи ја подобрува рамнотежата на азотот, без да го влоши падот на менталниот статус. Протеините од зеленчук се препорачуваат и поради нивната висока содржина на аминокиселини со разгранет ланец. Л-аргининот е полу-есенцијална аминокиселина, како важен супстрат за уреогенетскиот циклус, бидејќи овозможува трансформација на амонијак во уреа.
Натриум бензоат ја зголемува бубрежната екскреција на амонијак во форма на хипурат. Сепак, употребата на сдиу бензоат е ограничена од ризик од хипернатремија и непријатен вкус.
Натриум фенилбутират се претвора во фенилацетат, кој реагира со глутамин и формира фенилацетилглутамин, кој треба да се излачува во урината, со губење на јони на амонијак. Сепак, се покажа дека фенилбутират е неефикасен во третманот на хепатална енцефалопатија поврзана со оштетување на црниот дроб поради недостаток на глутамат, супстрат потребен за фенилацетат.
Производите на ЛОЛА (Хепа-Мерц) содржат Л-орнитин и Л-аспартат, супстрати неопходни за производство на глумат, со намалување на циркулирачкиот амонијак и намалување на церебралниот едем и напредната хепатална енцефалопатија. Сепак, постојат мерки на претпазливост во однос на ефектите од намалувањето на амонијакот, бидејќи се чини дека се минливи, со поврат (хипераммонемија) при прекинување на LOLA.
Л-орнитин фенилацетат е нова терапија што се тестира и е насочена кон метаболизмот на амонијак и аминокиселини, со намалени нивоа на амонијак користејќи орнитин како подлога за синтеза на глутамин од амонијак на ниво на мускул.
Кај пациенти со оштетување на црниот дроб, контролата на гликемискиот и липидниот метаболизам е важна, бидејќи метаболичката нерамнотежа може да ја влоши состојбата на пациентите.
Администрација на акарбоза кај пациенти со цироза на црниот дроб и дијабетес тип II ги намалува нивоата на амонијак во плазмата и ја подобрува интелектуалната функција, покрај ефектот на намалување на шеќерот во крвта.
Цироза на црниот дроб предизвикува недостаток на витамини, минерали и микроелементи. Цинкот е ко-фактор на уреогенетскиот циклус (ја зголемува активноста на орнитин транскарбамилаза), но неговото дополнување се препорачува само по демонстрација на неговиот недостаток.
Не апсорбирачки орални антибиотици, како што се неоумицин и рифаксимин, го инхибираат растот на бактериите што произведуваат амонијак. Рифаксимин (Нормакси), 400 mg на секои 8 часа, со наизменична или континуирана администрација го намалува ризикот од повторна појава на хепатална енцефалопатија.
Лактулозата, преку својот ефект на производство на млечна киселина, ја намалува цревната pH вредност и ја промовира трансформацијата на амониумот во амонијак, со неговиот премин од ткивата до луменот на цревата и ги инхибира бактериите на амониум колиформот. Дневната доза е 1-2 лажици, со цел да се зголеми цревниот транзит на 2-4 столици/ден. Во случај на предозирање, може да предизвика хиповолемија, што фаворизира влошување на симптомите на енцефалопатија. Покрај орална администрација, лактулозата може да се администрира и со клизми на задржување.
Како алтернатива на лактулозата, може да се даде PEG (полиетилен гликол), што се покажа дека ја подобрува енцефалопатијата уште побрзо (студија за ПОМОГ).
Евакуативните клизми се ефикасни во отстранување на цревната флора што произведува амонијак, како со чистење на дебелото црево, така и со закиселувачки ефект што го создаваат, но тие не се поефикасни од лактулозата. Затоа, ако пациентот има повеќе од 2 столици дневно, извршувањето на клизма не носи дополнителна корист.
Акутното оштетување на црниот дроб се карактеризира со брз почеток на хепатална енцефалопатија со церебрален едем и интракранијална хипертензија, со прогресија во фаза на кома и висока смртност. Хоспитализација во единица за интензивна нега, со воспоставување рана вентилација и разумна администрација на лекови, доведува до намалена смртност како резултат на подобрување на церебралниот едем. Менаџментот на овие пациенти се состои во отстранување на причината што предизвика активна хепатална инсуфициенција, лекување на преципитирачки фактори (дехидратација, хидро-електролитни нерамнотежи, инфекции) и подобрување на хиперамонемијата.
Апарати за екстракорпорална асистенција (МАРС хемодијализа - молекуларен адсорбент систем за кружење, СПАД - единечна албимин дијализа, систем Прометеус) отстрануваат токсини поврзани со протеините, но имаат променливи ефекти врз хемодинамиката и претставуваат ризик од влошување на постојната коагулопатија. Клиничката корист од овие помагала е нејасна, но тие се сметаат за чекор за трансплантација или закрепнување на функцијата на црниот дроб.
Трансплантацијата на црн дроб е последната интервенција во случај на откажување на црниот дроб, со враќање во нормален ментален статус, иако минимална форма на енцефалопатија на црниот дроб може да опстојува како резултат на неповратни мозочни промени.