Третман на инфекција со хеликобактер пилори - телеграма за лекови
Откривањето на патогенетската важност на Helicobacter pylori за пептичен улкус пред 15 години беше проследено со брзо проширување на истражувачки активности. Недржлив број студии за терапија, од кои повеќето се објавуваат само како апстракти и чии податоци се практично недостапни, создава поголема конфузија отколку систематско проширување на состојбата на знаење. Научниот „хаос“1 има последици за вежбање. Ирска студија открила дека биле користени 21 различен режим за 66 циклуси на третман.2
Хеликобактер пилори се наоѓа кај 30% до 80% од возрасните со регионални разлики.3.4 По веројатно фекално или орално-орално пренесување, бактеријата во форма на спирала се гнезди во мукозната мембрана главно во антрумот на желудникот. Акутната инфекција обично доведува до хроничен активен гастритис (гастритис од типот Б), кој често е без симптоми (a-t 5 [1993], 46).4-ти Едно до две од десет заразени лица ќе развијат чир во текот на нивниот живот.
Сега постојат индикации дека елиминацијата на микробот може да има и негативни ефекти (зголемување на дисталните хранопроводни и проксимални карциноми на желудник во области со намалување на инфекции со H.pylori).5 И на оваа позадина, индикацијата за третман мора да се направи строго.
УЛОГА НА Х. ПИЛОРИ И ИНДИКАЦИИ ЗА ТЕРАПИЈА: Инфекцијата со H. pylori сега се смета за најважен патогенетски фактор на болест на пептичен улкус и антибиотски третман („искоренување“) како стандардна терапија. Повеќе од 90% од пациентите со Дуоденален улкус и околу 75% со Чир на желудник се заразени со микроб. Со ефикасно санирање, преваленцата на пептични улкуси може да се намали во иднина.6.7 По успешното искоренување, стапката на повторување на улкусот паѓа од до 100% годишно на под 20%. Рекурентното крварење се намалува од 16% на 37% на скоро 0%.8-ми
Влијанието на искоренувањето врз пептични улкуси при земање нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) е контроверзен. Се чини дека H. pylori не ја зголемува инциденцата.9 Според студија од Хонг Конг, превентивното искоренување штити.10 Во една британска студија со скоро 300 учесници, сепак, немаше заштитен ефект. Заздравувањето на чир на желудник поврзано со НСАИЛ е дури одложено.11
Нискиот малиген БОЈА (мукоза асоцијализиран лјмфоид тпроблем)-Лимфом на желудникот е задолжителна индикација за искоренување во сите препораки за терапија. Anивотински, епидемиолошки и морфолошки студии укажуваат на патогенетската улога на H. pylori.12-ти Наб observудувањата за терапија опишуваат целосни ремисии поради искоренување кај околу 74% од пациентите во рана фаза (a-t 10 [1994], 99).13-ти Сепак, профилактичкото искоренување не е препорачливо заради реткоста на лимфомот.
Во 1994 година СЗО го класифицираше спиралниот микроб како канцероген.12-ти Според анализата на група и студии за контрола на случаи со вкупно 2.500 пациенти, инфекцијата со H.pylori го зголемува ризикот од Рак на желудник скоро двојно повеќе. Под 30-тите години имаат девет пати зголемен ризик.14-ти Околу еден од 10.000 позитивни луѓе со пилори ќе развијат рак на желудник. Сепак, индикација за општо профилактичко искоренување не може да се добие од ова. Ракот на желудник се развива на мултифакториелна основа. Студиите за потенцијална интервенција кои докажуваат заштитен ефект на искоренување, недостасуваат. Третманот треба да се дискутира индивидуално за оние заразени со H.pylori со позитивна семејна историја.15-ти По ресекција на ран рак на желудник, се препорачува искоренување.13-ти Во не-рандомизирана јапонска студија со 130 пациенти, рехабилитацијата штити од повторување.3
Регресијата хиперпластични полипи на желудникот по искоренување во мала јапонска студија (a-t 12 [1998], 115) треба да се провери во следните студии.
Непријатност во горниот дел на стомакот без патолошки наоди (функционална диспепсија) се јавува со и без инфекција со H.pylori. Со 30% до 60%, пациентите не се повеќе заразени од просечната популација. Улогата на семето на спиралата е контроверзна. Во три контролирани студии со околу 300 учесници, санитацијата на Х. пилори може да се користи само за да се постигне ослободување од симптомите кај 21% до 27% од пациентите, во две од студиите не почесто од симптоматска терапија или плацебо.16-18 Препораката за „тест и лекување“ на конференцијата за консензус во Мастрихт13-ти нема научна основа и со право наиде на критика.19-ти Со сегашното ниво на знаење, не гледаме оправдување за искоренување на Helicobacter pylori во функционална диспепсија.
Дури и со асимптоматски некомплицирано гастритис Искоренувањето не е означено со H. pylori. Во тешки ерозивни или хипертрофични форми, како и цревна метаплазија или атрофија, се препорачува терапија.13-ти
Симптоми на рефлукс не бараат реновирање на H. pylori. Инциденцата на рефлуксен езофагитис се вели дека се зголемува по искоренувањето на микробот (a-t 7 [1997], 79).20-ти Се дискутира за заштитен ефект преку инфекцијата. Останува да се види дали ова исто така го објаснува зголемениот број на карциноми на хранопроводот и желудникот во областите каде што се намалува инфекцијата со хеликобактер.21-ви Сомнежот дека инфекцијата го зголемува ризикот од хроничен атрофичен гастритис со долготрајна употреба на инхибитори на протонска пумпа (a-t 5 [1996], 44) сè уште не е потврдено.6-ти
ОБЕЗБЕДУВАЕ НА ДИЈАГНОСТИКА: Ненамерен скрининг не се препорачува. Препорачливо е да се бара H. pylori само доколку постои сомневање за секундарна болест која бара третман. Ако микробот треба да се открие за прв пат, постојат опции Брз тест на уреаза или хистологија како дел од гастроскопија со биопсии од антрумот и од телото. Брзиот тест за уреаза е доволен за некомплицирани дуоденални улкуси. Ефтиниот метод има просечна чувствителност од 88% до 95% со специфичност над 95%. Во случај на чир на желудник, покрај неопходните биопсии за исклучување на малигнитет, се препорачуваат и хистолошки докази.6.15 Предтретман со киселински инхибитори го намалува бројот на микробите и промовира лажни негативни резултати. А. откривање на културни микроби нуди можност за определување на отпор. Недостасува лаборатории за преглед, кој мора да започне во рок од 24 часа по собирањето. Одредувањето на отпор во моментов е премногу сложено за рутинска дијагностика. Неинвазивната постапка - Тест на здив со 13-ти Ц означена како уреа (Чувствителност од 90% до 96%) и серологија - обично немаат место во контекст на примарната дијагностика.
Контролата на успехот не е потребна по многу ефикасниот режим на искоренување. Се препорачува само за пациенти со комплицирани чиреви, рак на желудник или МАЛТ лимфом, како и за повторливи поплаки.6-ти За да избегнете лажни негативни резултати, треба да поминат најмалку четири недели пред прегледот. Серологијата не е соодветна за ова, бидејќи титарот на антителата може да се зголеми неколку месеци по успешното искоренување.
ПРЕПОРАЧАНИ ШЕМИ ЗА ТЕРАПИЈА: Секој неуспешен обид за искоренување претставува ризик од секундарен отпор. Пациентите мора да бидат добро информирани за потребата од усогласеност и покрај големиот број таблети. Монотерапии се застарени заради ниските стапки на успех и ризикот од развој на отпор. Исто така Двојна терапија Киселински инхибитори плус антибиотици ја поправаат инфекцијата несигурно само со максимум 60% до 75%, можат да промовираат резистенција и повеќе не се препорачуваат и покрај подобрата подносливост. Меѓународните упатства постојано бараат режим на лекување што е едноставен, добро толериран и со сигурност се постигнуваат стапки на искоренување над 80% врз основа на намера за лекување.
Преовладуваше модифицирана тројна терапија врз основа на инхибитор на протонска пумпа и два антибиотика: кларитромицин (KLACID и сор.) плус амоксицилин (AMOXYPEN и сор.) или нитроимидазол како метронидазол (CLONT и сор.). Според овие режими на третман, стапките на успех во клиничките испитувања се помеѓу 85% и 94%.22.23 Еднонеделниот третман не е поврзан со значително губење на ефикасноста во споредба со продолжената употреба,22-ри но промовира придржување кон терапијата.24
Во 1996 година, две од овие комбинации беа одобрени за искоренување од Федералниот институт за лекови и медицински помагала:
-
За седум дена т.н. Француска тројна терапија со 20 мг омепразол (ОМЕП и сл.), 500 мг кларитромицин и 1.000 мг амоксицилин секој два пати на ден или
Шемата "Италијански" е поевтина (150-230 ДМ; видете табела). Поради потенцијалната канцерогеност на метронидазолот, но особено поради зголемената отпорност на нитроимидазолите, се претпочита „францускиот“ режим (ДМ 205-255). Поголема стапка на неуспех во случај на нечувствителност на нитроимидазол, исто така, зборува против (неодобрената) комбинација на омепразол со амоксицилин и метронидазол.25-ти
Метронидазол-Отпори се даваат во Европа денес со околу 20% до 30%. Како што потврдува сега објавената студија MACH * -2, 76% од примарно отпорни на метронидазол микроби можат да се искоренат со комбинирање на метронидазол со инхибитори на протонска пумпа и кларитромицин.23 Сепак, неуспехот на третманот е поврзан со зголемен ризик од секундарна резистенција, бидејќи всушност се користи двојна шема. Нечувствителност на кларитромицин е од 2% до 3%, регионално до 7% од соевите. Во случај на отпорност на кларитромицин, искоренувањето ретко е успешно. Нечувствителноста на амоксицилин е опишана само во изолирани случаи.25.26 Обично се третира емпириски. Тестирањето на отпор е означено по неуспешните обиди за искоренување.
МАЧ = Метронидазол, Амоксицилин, Кларитромицин, Х. пилори
АЛТЕРНАТИВЕН РЕ REGИМ: Инхибитори на протонската пумпа, кои сега се исто така одобрени за искоренување Лансопразол (АГОПТОН, ЛАНЗОР) и Пантопразол (PANTOZOL, RIFUN) носат стапки на успех сличен на омепразол во комбинирани шеми. Не наоѓаме докази за клинички придобивки. Повисок степен на тестирање и заштеда на трошоци преку наследни производи ** зборуваат во прилог на омепразол.
Информациите за производот за генерички омепразол не укажуваат на искоренување на хеликобактер како индикација (десетгодишен период на заштита за новата ознака на оригиналната АНТРА; сп. На 5 [1999], 49), но податоците од студијата главно се базираат на конвенционалниот препарат на омепразол, а не на новиот Варијанта на МУПС.
Нитроимидазолот исто така е добро проучен во модифицирани тројни шеми Тинидазол (СИМПЛОТАН, СОРКУЕТАН). Препораката во упатствата на Германското друштво за дигестивни и метаболички болести: „Наместо 400 мг метронидазол двапати, 500 мг тинидазол може да се препишат двапати“, 15 треба да се прочита во оваа смисла. Тинидазол е достапен само во оваа земја како таблета од 1.000 мг и не е одобрен за оваа индикација. Не нуди никаква алтернатива во случај на нечувствителност на метронидазол. Барем ин витро има целосна вкрстена резистенција.28
Од замена на скапиот кларитромицин со Рокситромицин (РУЛИД) или Еритромицин (ЕРИТРОЦИН и сл.) Не се препорачува. Не наоѓаме никакви студии што докажуваат сигурна ефикасност на овие макролиди во краткорочни тројни шеми. Режимите на лекување со азитромицин (ZITHROMAX), дури и со поголема вкупна доза на азитромицин, се експериментални и необезбедени и затоа исто така не се препорачуваат во пракса.
Т.н. Стандардна тројна терапија со бизмут сол како што е комплексот на бизмут цитрат (ТЕЛЕН) и метронидазол плус тетрациклин (АХРОМИЦИН и сл.) или амоксицилин е помалку толериран од тројните шеми со киселински инхибитори и поверојатно е да пропадне во случај на отпорност на метронидазол.29,30 часот Комбинацијата затоа повеќе не се препорачува. Дополнителен инхибитор на киселина (Четирикратна терапија) ја зголемува ефикасноста дури и кај соеви отпорни на метронидазол. 30 Неисправните ефекти со дијареја, гадење, вртоглавица и главоболка влијаат до 80% од корисниците.
Постапката после Терапија неуспех не се истражува систематски. Европската конференција за консензус препорачува промена на друга шема доколку се направи друг обид за искоренување, емпириски или по тестирање на отпор. Четирикратната терапија исто така треба да биде ефективна ако не успее тројна шема и се препорачува како резервна шема.13.15
ЗАКЛУЧОК: Искоренувањето на Helicobacter pylori сега е стандардна терапија за пептични улкуси (чиреви на желудник и дуоденум) и низок степен на MALT лимфом во раните фази. Рехабилитација се препорачува и за гастритис со тешки патолошки промени и по ресекција на ран рак на желудник. Функционална диспепсија и рефлуксна болест не се индикации. Инциденцата на рефлуксен езофагитис се вели дека дури и се зголемува по третманот за искоренување. Со неколку исклучоци, искоренувањето за профилакса на рак на желудник не е оправдано според сегашните податоци. Исто така, недостасува убедлив доказ дека искоренувањето на Helicobacter pylori штити од чиреви предизвикани од нестероидни антиинфламаторни лекови.
Поради ниските стапки на успех и ризикот од секундарен отпор, моно и двојни шеми повеќе не треба да се користат. Изменетите тројни терапии носат стапки на успех помеѓу 85% и 94% во клиничките студии. Еднонеделен третман е доволен. Земајќи ја предвид ситуацијата на резистенција, сметаме дека француската тројна терапија со омепразол (ОМЕП и други), кларитромицин (БИАКСИН и други) и амоксицилин (АМОКСИПЕН и други) е режим на избор. Шемата што содржи „класичен“ бизмут (ТЕЛЕН, итн.) (Терапија со четири пати) може да се користи како резервна шема во случај на неуспех на терапијата.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.