Третман на пациенти со хроничен хепатитис Ц.

Тековен стандард на терапија со ХЦВ

Тековни стандарди во третманот на хроничен хепатитис Ц.

Хофман, Волкот Петар; Саразин, Кристоф; Зеузем, Стефан

хепатитис

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Во Германија, 400 000-500 000 луѓе се хронично заразени со вирусот на хепатит Ц. Инфекцијата со генотип 1 на ХЦВ е присутна кај 70-80%. Двојна комбинирана терапија со пегинтерферон-алфа и рибавирин доведува до трајно искоренување на вирусот кај 40-50% од пациентите со генотип 1 со ХЦВ и 70-80% од пациентите со генотип со ХЦВ 2/3. Инхибиторите на HCV протеаза, боцепревир и телеперавир во комбинација со пегинтерферон и рибавирин се одобрени за пациенти со генотип 1 со HCV од 2011 година.

Методи: Истражување на селективна литература

Резултати: За пегинтерферон и рибавирин, индивидуализирано времетраење на терапијата засновано на генотип HCV (24-72 недели за генотип 1, 16-48 недели за генотип 2/3), концентрација на HCV-RNA на почетокот на терапијата (>/Заклучок: Третманот на хроничен хепатитис Ц со пегинтерферон и рибавирин се заснова на алгоритми за индивидуализирана терапија. Тројната комбинирана терапија што содржи боцепревир или телапревир е поврзана со повисоки стапки на искоренување на вирусот кај нетретирани и предтретирани пациенти со генотип 1 HCV.

Повеќе од 170 милиони луѓе ширум светот се заразени со вирус на хепатит Ц (ХЦВ). Во Германија, преваленцата, мерена со позитивни HCV антитела, е 0,4-0,6%. Со стапка на хроничност од 70-80%, затоа може да се претпостави 400,000-500,000 пациенти со хроничен хепатитис Ц во оваа земја (1). Хроничниот тек се карактеризира со прогресивно оштетување на црниот дроб, што може да доведе до цироза на црниот дроб кај 2-35% од погодените по 20-25 години (2). Со постојната цироза на црниот дроб, кумулативниот 5-годишен ризик од развој на хепатоцелуларен карцином (HCC) е даден како 17% (3).

За овој преглед, авторите извршија селективно пребарување литература. Тековните национални и меѓународни упатства, строго избрани прегледи од последните неколку години и оригинални трудови од 2001 до јануари 2012 година служеа како основа на податоците.

Индивидуализирана терапија за хроничен хепатитис Ц.
со пегинтерферон и рибавирин

Голем број податоци за клиничка студија во текот на изминатите десет години овозможија да се воспостави широка индивидуализација на третманот, особено во однос на времетраењето на терапијата (1). Целта е, од една страна, да се скрати терапијата со потенцијално високи несакани ефекти без губење на ефикасноста и, од друга страна, да се зголемат стапките на СВР кај одредени групи пациенти преку дефинирано подолго траење на терапијата. Во суштина, времетраењето на терапијата зависи од

  • присутен генотип на ХЦВ и
  • концентрацијата на вирусот пред почетокот на терапијата и падот на HCV RNA во првите недели од третманот

Од генотипите HCV 1-6 кои се широко распространети ширум светот, инфекциите со HCV генотипови 1 (70-80%) и генотипите 2 и 3 претежно се наоѓаат во Германија (1). Генотипот 4 се јавува претежно во Северна Африка и Блискиот исток, генотипот 5 во Јужна Африка и генотипот 6 во Југоисточна Азија (8).

Од причини што сè уште не се разбрани целосно, пациентите со генотип 1 инфекција со ХЦВ потешко се лекуваат и обично добиваат терапија со пегинтеферон и рибавирин 48 недели, кај пациенти со генотип 2 и 3 инфекција со ХЦВ е една Времетраењето на терапијата од 24 недели е обично доволно. Според податоците од студиите за одобрување, стапките на долгорочен одговор се 42-52% (генотип 1) и 76-82% (генотип 2 и 3) (4, 6). Ако првичното оптоварување на вирусот е мало (слики 1 и 2). Пациенти кај кои HCV-RNA сè уште може да се забележи во крвта во недела 4 (генотип 2 и -3) или недела 12 (генотип 1), но кај кого Ако се појави негација на HCV-RNA во текот на 24-та недела, имате корист од продолжување на времетраењето на терапијата на 48 недели (генотип 2 и -3) или 72 недела (генотип 1) (слики 1 и 2) (слики 1 и 2) (1).

Ефективноста на третманот со пегинтерферон и рибавирин се определува не само од споменатите фактори специфични за вирусот, туку и од различните фактори специфични за домаќинот. Следниве фактори се идентификувани во клиничките студии како поволни предиктори за трајно отстранување на вирусот (9):

  • помлада возраст (2)
  • недостаток на напредна фиброза на црниот дроб, стеатоза и/или инсулинска резистенција и
  • кавкаска или азиска етничка припадност

Само неодамна, индивидуалните полиморфизми во близина на хуманиот ген IL28B се идентификувани како понатамошни предвидливи фактори домаќини преку студии за асоцијација ширум геноми. IL28B кодови за интерферон ламбда-3, кој игра улога во антивирусниот имунитет. Најважниот од овие полиморфизми на IL28B (rs12979860) е многу значајно поврзан со одговор на долготраен третман (најјасно со генотип 1) (10).

Развој на нови опции за третман со
директно антивирусни супстанции

Околу половина од пациентите со генотип 1 со ХЦВ не постигнуваат трајна елиминација на вирусот со конвенционална терапија која се состои од пегинтерферон и рибавирин, што пак е поврзано со прогресија на болеста (11). Повторната терапија со пегинтерферон и рибавирин е успешна само кај 20-33% од претходните релапси и само кај 6-10% од претходните кои не реагираат, дури и под оптимални услови со вклучување на сите предвидливи фактори (12, 13). Точното познавање на циклусот на репликација на HCV и развојот на HCV клетките на културните модели овозможија развој на нови анти-HCV-ефективни класи на супстанции, кои колективно се нарекуваат директни антивирусни агенси (DAA) (14). Овие вклучуваат инхибитори на HCV протеаза, нуклеозидни и ненуклеозидни инхибитори на HCV полимераза и инхибитори на HCV неструктурен (NS) 5А протеин кој моментално е во клинички развој.

Во 2011 година, двајца инхибитори на ХЦВ-протеаза, боцепревир и телапревир, добија одобрение од Управата за храна и лекови на САД (ФДА) и Европската агенција за лекови (ЕМА) за третман на претходно нелекувани и претходно третирани пациенти со генотип на ХЦВ 1 инфекција. Бидејќи двете активни состојки во тројната терапија со пегинтерферон и рибавирин немаат докажана ефикасност против другите генотипови на HCV (можен исклучок: HCV генотип 2 за телепревир), определувањето на HCV генотипот пред започнување на антивирусна терапија останува незаменливо ( 15).

Боцепревир и телапревир се дадени во комбинација со пегинтеферон и рибавирин. Суштински повисоки стапки на СВР може да се постигнат за претходно нетретирани пациенти со генотип 1 на ХЦВ. За многу пациенти со генотип 1 со ХЦВ, кои претходно не реагирале, постои можност за поуспешна ре-терапија (16).

Нови опции за третман за претходно нетретирани
Пациенти со инфекција со генотип 1 на ХЦВ

Боцепревир - Главната студија во фаза 3 СПРИНТ 2 ја процени ефикасноста и безбедноста на боцепревирот во комбинација со пегинтеферон алфа-2б и рибавирин кај 1.097 нетретирани пациенти со инфекција со генотип 1 на ХЦВ, кои беа рандомизирани во три групи. Боцепревир беше администриран во доза од 800 mg на секои осум часа (17).

Пациентите во сите три групи добија четиринеделен период на олово со пегинтерферон и рибавирин. Последователно, пациентите во групата 1 примаа боцепревир и пегинтерферон/рибавирин 24 недели; оние пациенти кои не постигнале негација на ХЦВ-РНК дури по 8-та недела, примиле пегинтерферон/рибавирин уште 20 недели (терапија контролирана од одговор [RGT]). Пациентите во групата 2 примаа боцепревир и пегинтерферон/рибавирин 44 недели. Пациентите во групата 3 (контролна рака) добија плацебо и пегинтерферон/рибавирин 44 недели.

Стапките на одржлив одговор беа повисоки во двете групи на боцепревир во споредба со контролната рака (eFigure 1). Според протоколот, вкупно 44% од пациентите во групата 1 (РГТ) имаа право на третман кој се скрати на вкупно 28 недели (пациенти кои немаа докази за ХЦВ-РНК помеѓу тераписките недели 8-24).