Третман на тиреотоксикоза; Списание Галенус
Грејвсовата болест (БГ) и токсичната нодуларна гушавост (ГН) се повеќето случаи на тиреотоксикоза поврзана со хипертироидизам. Хипертироидизам се потврдува со мерење на ниска концентрација на серумски хормон на тироидната жлезда (TSH) поврзан со зголемени вредности на слободни тироидни хормони. Трите опции за третман се антитироидни лекови, радиоактивен јод и хирургија. Тионамидите постигнуваат долготрајна ремисија во 35% од случаите. Многу центри администрираат фиксни дози на јод-131; повисоки дози резултираат во подобрена стапка на лекување со цената на хипотироидизам. Операцијата обично се смета за пациенти кои имаат голема гушавост, симптоми на компресија или значителна офталмопатија.
Вовед
Тиреотоксикозата опишува нарушувања на вишокот на тироидни хормони со или без зголемена синтеза на тироидните хормони (хипертироидизам). Преваленцата на претходно дијагностицирана и недијагностицирана дисфункција на тироидната жлезда е оценета во 9 студии, со просечен резултат од 0,75% (0,73% - 0,77%) за хипертироидизам [1]. Стапката на инциденца на дисфункција на тироидната жлезда беше оценета во 7 студии со просечен резултат од 51 (49,23-52,88) на 100,000 годишно за хипертироидизам [1]. Инциденцата е највисока кај кавкаски и во области со недостаток на јод и се зголемува со возраста [2].
етиологии
Грејвсовата болест (БГ) и токсичната нодуларна гушавост (ГН) се повеќето случаи на тиреотоксикоза поврзана со хипертироидизам. БГ сочинува околу 80% од случаите во области со недостаток на јод, додека ГН 50% од случаите во области со недостаток на јод [3]. (Табела 1).
Табела 1. Причини за тиреотоксикоза
Тиреотоксикоза поврзана со хипертироидизам
Заеднички етиологии
Невообичаени (ретки) етиологии
Тиреотоксикоза која не е поврзана со хипертироидизам
Заеднички етиологии
Невообичаени (ретки) етиологии
Презентација
Тежината на симптомите демонстрира умерена корелација со сериозноста на биохемиските вредности [4] и кардиоваскуларните карактеристики често преовладуваат (Табела 2) Староста, машкиот пол и придружните кардиоваскуларни заболувања се фактори на ризик за атријална фибрилација (FiA) [5], независен предиктор за смртност. Постарите пациенти имаат поголема веројатност да имаат губење на тежината и кардиоваскуларна декомпензација [6].
Табела 2. Симптоми и знаци на тиреотоксикоза
Тахикардија, хипертензија, атријални аритмии, срцева слабост
Емоционална лабилност, вознемиреност, тешкотии во концентрацијата
Очното јаболко (обично во БГ)
Еридем на предниот дел, повлекување на очните капаци и асинергизам на очите, конјунктивално воспаление, офталмоплегија
Потење, топла нетолеранција
Олигоменореја, намалена плодност (жени)
Биохемиско и слично тестирање
Фрустрираниот хипертироидизам се потврдува со мерење на серумската концентрација на тироидниот хормон (TSH), што обично не може да се открие (3) е најлош несакан ефект, кој се јавува кај околу 1-3/1.000. Идиосинкратично е, но најчесто се забележува на почетокот на третманот и со повисоки дози (> 40 мг Карбимазол). ПТУ во која било доза се чини дека е поголема веројатност да предизвика агранулоцитоза во споредба со ниските дози на Карбимазол [10]. На сите пациенти на кои им е препишан тионамид, треба да им се даде совет и да им се дадат писмени информации за да престанат со терапијата со тионамид и да направат итна крвна слика, доколку имаат треска или воспалено грло. Рутинско следење на бројот на леукоцити не се препорачува.
хепатотоксичност
Хепатотоксичноста на карбимазол може да биде холестатска или хепатоцелуларна. PTU може да предизвика фулминантна некроза на црниот дроб што може да биде фатална, што бара трансплантација на црн дроб во некои случаи [11].
Терапија со радиоактивен јод
Јод-131 може да се користи како терапија од прва линија за тиреотоксикоза предизвикана од БГ. Тоа е третман по избор за ГН болест и во многу случаи за релапс БГ. Контраиндицирана е во бременост (затоа што може да ја наруши тироидната жлезда на фетусот) и при доење (поради концентрацијата во мајчиното млеко). Кај оние со стабилна офталмопатија на кои им е препишана терапија со радиојод, често се дава терапија со глукокортикоиди за да се намали веројатноста за клиничко влошување.
Администрација на радиоактивен јод
Не е можно прецизно да се титрираат дозите на радиојод (со проценка на големината на тироидната жлезда или мерење на навлегувањето на изотопот) за да се обезбеди заздравување со избегнување на хипотироидизам. Многу центри администрираат фиксни дози на јод-131 (370-740 MBq). Другите се одлучуваат за поголеми дози, што доведува до поголема контрола на тиреотоксикозата по цена на хипотироидизам. Долгорочно зголемување на кардиоваскуларната и цереброваскуларната смрт е забележано по терапија со нехипотироидизам со радиојод [12].
Тионамидите треба да се прекинат најмалку 4 дена пред и по администрација на радиојод [13]. Пациентите со лесна тиротоксикоза можеби немаат потреба од претходен третман со Карбимазол; додека кај други еутироидизмот може да биде обновен за да се намали нискиот ризик од тиреотоксична криза поврзана со тироидитис предизвикан од зрачење. Невообичаени несакани ефекти вклучуваат зголемен волумен на тироидната жлезда и болка во грлото. Функцијата на тироидната жлезда треба повторно да се процени 4-6 недели по терапијата со јод-131, а потоа во слични интервали за 6 месеци или додека пациентот не стане хипотироиден и не е стабилен на замена на тироидната жлезда. Студиите не покажаа зголемен ризик од карцином по терапија со радиојод за тиреотоксикоза [14]. Евентуалното, но незначително зголемување на ризикот од карцином на тироидната жлезда веројатно ќе се одрази на основната болест на тироидната жлезда, наместо на влијанието на јод-131. Се чини дека пациентите со ГН имаат поголема инциденца на малигни заболувања на тироидната жлезда и екстратироидната жлезда по терапијата со јод-131 во споредба со пациентите со БГ, но ова може да се должи на збунувачкото влијание на пушењето и возраста.
Радиоиодот може да се администрира само од одобрените и во некои оддели за нуклеарна медицина. Пациентите се предупредуваат на ограничувања на близок физички контакт со други лица до четири недели, особено ако се користат поголеми дози. Потребата за нега со физичка нега или коморбидитети, како што се когнитивно оштетување или инконтиненција, ги прави долгогодишните тионамиди (5-10 мг на ден) посоодветни за некои постари, кревки пациенти.
Хирургија
Операцијата обично се смета за пациенти кои имаат голема гушавост, симптоми на компресија или значителна офталмопатија или кои бараат брзо заздравување пред бременоста. Пациентите треба да бидат еутироидни предоперативно за да го намалат ризикот од тиреотоксична криза. Растворот на Лугол може да се даде 10 дена пред операцијата за БГ, каде постапката по избор е тотална тироидектомија.
Компликации како што се повторливо оштетување на ларингеалниот нерв, хипопаратироидизам и крварење што бара повторна операција се невообичаени ( За претплата и специјални заеми кликнете ОВДЕ!