Третман со лекови на активно воспалително заболување на цревата

автор

Резиме

Повеќе од 150 000 луѓе во Германија страдаат од Кронова болест или улцеративен колитис. Тековната работа дава преглед на опциите за третман на лекови за активна болест за не-гастроентерологот. Основниот принцип на третман на минлива или хронично активна болест е сузбивање на имунолошкиот систем. Глукокортикоидите постигнаа одлучувачки напредок кон нормализирање на животниот век. Додадени се и други супстанции со имуномодулаторно дејство, особено во последните две децении терапија со антитела. Покрај контролата на фреквенцијата и сериозноста на одблесокот, заздравувањето на мукозата и намалувањето на хируршките индикации и стапката на колектомија денес се цели на третманот. Терапијата на хронично активни курсеви, сепак, останува тежок проблем за лекарот и пациентот со повторени промени на производот. Поради широк спектар на несакани ефекти (и високите трошоци), хроничната имуносупресија бара нега од страна на искусен лекар со подготвителни прегледи, профилактички мерки и континуирано следење.

Апстракт

Повеќе од 150 000 луѓе во Германија страдаат од Кронова болест или улцеративен колитис. Преглед на опциите за третман на лекови во случај на активна болест е даден за не-гастроентерологот. Основен принцип на третман на минливи или хронично активни болести е сузбивање на имунолошкиот систем.Во педесеттите години на минатиот век, глукокортикоидите донесоа фундаментално подобрување на нормализацијата на очекуваното траење на животот. Оттогаш се развиени други модулатори на имунолошкиот систем, особено во последните две децении со имплементација на антитела. Освен контролата на епизодите на болест, заздравувањето на мукозата е нова цел на третманот што може да ја намали потребата за ресекции кај Кронова болест и колектомија кај улцеративен колитис. Сепак, третманот на хронично активна болест останува нагорна работа за лекарите и пациентите со потреба од повторени промени во лековите. Поради широк спектар на сериозни несакани ефекти (и високи трошоци), лекувањето со имунодемодулатори треба да го спроведе искусен доктор со подготвителни испитувања, профилактички мерки и постојан надзор.

Епидемиологија

Повеќе од 150 000 луѓе во Германија имаат улцеративен колитис (CU) или Кронова болест (MC), кои се сумирани под терминот хронично воспалително заболување на цревата (IBD). Болеста обично се манифестира на возраст од 15 до 40 години; првата манифестација е можна на која било возраст. Мажите и жените се погодени приближно подеднакво. Постои семејна акумулација. Идентификувани се поголем број генетски детерминанти (но досега немаат никаква важност за секојдневната клиничка пракса). Болестите се во корелација со нивото на образование и животниот стандард и се поврзани со други автоимунолошки заболувања, на пр. (Автоимун) панкреатит или примарен склерозирачки холангитис (ПСЦ). Манифестации надвор од цревниот тракт вклучуваат, меѓу другите. Зглобови, кожа и очи. Пушењето е фактор на ризик за MC, кој не пушил или престанал да пуши носи поголем ризик за UC или за зголемување на активноста на болестите.

Клиника и дијагноза

UC е болест на дебелото црево што обично започнува директно на аналниот канал и може да се прошири орално во илеумот на терминалот. За разлика од континуираната воспалителна манифестација во УЗ, сегменталното зафаќање е карактеристично за МЦ, што може да влијае на целиот гастроинтестинален тракт, а кај некои пациенти е поврзано со фистули и апсцеси, често перианални. Двете болести напредуваат во фази со големи разлики и во активноста на болеста и во интра-индивидуалниот долгорочен тек. Покрај активноста на болеста, моделот на манифестација може да се промени и во текот на болеста. Иако може да се опишат типични манифестации на двата ентитета, сигурна диференцијација преку ендоскопија, хистологија и пресечна слика не е можна за секое десетто заболено.

курс

Околу половина од болестите се активни со постојана активност или периодични напади. Пред воведувањето на терапија со кортизон во 50-тите години на минатиот век, УЦ имаше смртност од над 50% во првите неколку години од болеста. Со денешната терапија, целокупното преживување не се разликува од општата популација, иако пациентите со УЦ со долгогодишно активно заболување и екстензивен карцином на дебелото црево имаат значително зголемен ризик од карцином на дебело црево и имуносупресивната терапија може да го зголеми ризикот од малигни заболувања. Тежината на болеста до токсичен мегаколон како акутна индикација за итни случаи и развој на повисоки степен на неопластика, бара колектомија кај некои од пациентите со УЦ (идеално комбинирана со илеоанална торбичка). Голем број на пациенти со МЦ мора да бидат подложени на операција (обично повеќе од еднаш) поради стенози, фистули или апсцеси во текот на болеста. Додека пациентите со УЦ по колектомија се сметаат за излекувани (тука има исклучоци), МЦ не може да се рехабилитира хируршки.

терапија

Во случај на ограничени манифестации на болеста со мала до умерена активност, локалните супстанции може да се користат за успешна терапија (види подолу). Пообемни манифестации и/или тешка активност на болеста бараат системска терапија и, доколку е потребно, стационарен третман.

Трајниот имуносупресивен третман бара длабински третман просветлување на пациентот за широк спектар на несакани ефекти, подготвителна Дијагностика, профилактички мерки и А. редовно медицинско набудување на пациенти во врска со негативни ефекти:

Препорачана дијагностика пред/за време на имуномодулативна терапија:

Туберкулоза (ТБ) (при првична дијагностика и повторно пред анти-ТНФ терапија: медицинска историја, рендгенски преглед на градите, анализа на интерферон-γ-ослободување, на пр. QuantiFERON®-TB Gold IT тест)
Дијагностика на вируси: ХИВ, ХАВ, ХБВ, ХЦВ, ЕБВ
Совети за начин на живот (избегнување на сурово месо и производи од сурово млеко)

Препорачана профилакса пред/за време на имуномодулативна терапија:

Вакцинација против ХБВ, вакцинација против ХАВ
Носители на HBs-Ag и HBV-DNA позитивни пациенти треба да добијат профилактички третман со аналог на нуклеозид/нуклеотид
Однесувајте се кон ХИВ позитивни пациенти според применливите упатства
годишна вакцинација против грип со тетравалентна, инактивирана вакцина
Вакцинација против пневмококи, со засилувач на секои пет години ако опстојува имуносупресија
VZV вакцинација (во случај на негативна анамнеза и серологија, но не подоцна од три недели пред имуномодулацијата, не порано од шест месеци потоа)
ХПВ вакцинација кај млади жени (и мажи?)
Во случај на латентна ТБ, имуносупресивната терапија треба да се започне не порано од три недели по почетокот на антитуберкуларна хемопрофилакса; антителата на TNF-α се контраиндицирани
Пневмоцистис џировеци профилакса за тројна имуносупресија (триметоприм 160 мг и сулфаметоксазол (= котримоксазол) 800 мг три пати неделно)

Горенаведените Препораките за дијагностицирање и профилакса на вакцинација помалку се фокусираат на компликациите на основната болест отколку на инфекцијата или егзацербацијата под имуномодулација.

По започнувањето на имуномодулаторната терапија, следните проверки треба да се вршат по една, две, четири, осум и дванаесет недели, а потоа на секои дванаесет недели:

анамнези
физички преглед, однос. Пребарај за инфекција или фокус
Крвна слика
GPT
С-креатинин/eGFR
за епигастрична болка, липазата (особено со азатиоприн/6-меркаптопурин)

Конзистентна заштита од сонце и редовни дерматолошки прегледи поради зголемен ризик од карцином на кожа се препорачуваат за пациенти под имуномодулација, особено ако се користат повеќе од една супстанца. Имуномодулираните жени треба редовно да прават скрининг за карцином на грлото на матката. Должината на едногодишниот интервал на контрола се добива од медицината за трансплантација; Нема специфични податоци за имуносупресија кај IBD.

Контраиндикации за долгорочна имуномодулација мора да се почитуваат (видете ги информациите за производителот за индивидуалните препарати); овие вклучуваат особено активна туберкулоза и тешки инфекции.

5-аминосалицилна киселина (5-АСА/мезалазин)

Месалазин локално ја инхибира синтезата на цитокин, ја инхибира синтезата на хемотакса и леукотриен и делува како радикален чистач.

Супстанцата дејствува локално; ефективноста е докажана за CU, податоците за MC се контрадикторни. Месалазин има ефект на одржување на ремисија во UC и може да донесе заздравување на мукозата. Се администрира орално, како клизма или пена (левостран колитис) и супозитории (проктитис). Оралните препарати имаат различна галеника:

Обложување со Eudragit (на пр. Claversal®, Salofalk®): Ослободете се кога рН ќе се зголеми> 6 и со тоа повеќе од 75% во дебелото црево
Микрогранули обложени со метил целулоза (Пентаса®): ослободување зависно од времето и претежно во долниот гастроинтестинален тракт
Двојни молекули на 5-АСА (олсалазин, Дипентум®): ослободен само преку расцепување на бактерии и затоа само во дебелото црево
Мулти-матричен систем (MMX-Mesalazine, Mezavant®), што доведува до ослободување на месалазин во целиот дебелото црево преку слатка гел-облога

Изборот на подготовка зависи од тоа каде болеста се манифестира во цревата. Дневно единечно дозирање ја подобрува усогласеноста.

Во 15% се јавува Несакани ефекти: Дијареја (3%), главоболка (2%), гадење (2%), црвенило на кожата (осип, 1%) и тромбоцитопенија (1%). Во мета-анализите нема разлика во фреквенцијата на овие несакани ефекти во споредба со плацебо. Интерстицијален нефритис и нефротски синдром се многу ретки идиосинкратични реакции. Статистички, тие се поврзани со основната болест отколку со лековите. Бубрежната функција треба редовно да се следи кај пациенти со претходно оштетување на бубрезите или дополнителни нефротоксични лекови.

Глукокортикоиди

Системски глукокортикоиди (на пример, преднизон po или IV)

Системските глукокортикоиди се индицирани кај акутни пожари на болести во UC и MC, но не одржуваат ремисија; потенцијал за заздравување на мукозата е даден само во UC.

На Несакани ефекти долготрајна терапија со кортизон (> три месеци) е бројна: дисфорија, несоница, акни, артериска хипертензија, опаѓање на косата, хирзутизам, нетолеранција на глукоза/стероиден дијабетес, зголемување на телесната тежина со едем, катаракта, миопатија/атрофија на автохтоните мускули, психози, надбубрежни жлезди како резултат Нарушувања на апсорпцијата фаворизирани за витамин Д), асептична некроза на феморалната глава. Поради овие несакани ефекти, треба да се избегнува долгорочна или повторена терапија со кортикостероиди. Кортизонска терапија бара профилакса на остеопороза со калциум, витамин Д и евентуално бисфосфонати.

Тематски глукокортикоиди

Будесонид во моментов е единствениот тематски стероид од клиничко значење. Се апсорбира само во мала мера и 90% се метаболизира при првиот премин низ црниот дроб. Може да се администрира ректално или орално. Оралните препарати со Eudragit облога (на пр. Budenofalk®, Entocort®) делуваат во илеумот и проксималното дебело црево и се одобрени за MC на оваа локација со мала активност на болеста. Подготовките Multimatrix/MMX (на пр. Cortiment®) делуваат низ дебелото црево и се одобрени за активен UC.

Несакани ефекти се значително пониски со краткотрајна употреба во споредба со системските глукокортикоиди, но можат да се манифестираат на ист начин по неколкумесечна употреба.

Азатиоприн (на пр. Imurek®, Azafalk®) и неговиот метаболит 6-меркаптопурин (на пример, Puri-Nethol®) ја инхибираат синтезата на пурин, а со тоа и клеточната делба. Тие се индицирани во зависен од кортизон/огноотпорен IBD и можат да доведат до заздравување на мукозата. Апликацијата е per os, максималниот ефект се јавува по неколку недели, често само по три до шест месеци. Затоа, имуномодулацијата со друга супстанција (обично кортизон) е обично неопходна пред да стапи на сила. Ако одблесокот на болеста е успешно потиснат, терапијата обично се спроведува најмалку четири години.

Важни и чести Несакани ефекти се гастроинтестинална нетолеранција и/или симптоми слични на грип (промената од азатиоприн во 6-меркаптопурин има смисла тука). Ако има зголемување на трансаминазите (> двапати повеќе од нормата) или леукопенија (