Трикуспидална регургитација - Енциклопедија Алтмајерс - Одделение за интерна медицина

Автор: Д-р медицински С. Леа Шредер-Бергман

алтмајерс

Последно ажурирање на: 31.07.2019

дефиниција

Инсуфициенција на трикуспидалната валвула (ТИ) е неможноста на трикуспидалната валвула лоцирана помеѓу десниот атриум и десната комора да се затвори. Нецелосно затворачкиот вентил доведува до систолен рефлукс од комората во атриумот (Боб 2001). Волуменот на регургитација што тече од десната комора во десниот атриум поради неможноста на трикуспидалната валвула да се затвори зависи од систолниот притисок на десната комора и големината на истекувањето на вентилот. Тежината и симптомите на ТИ зависат од:

  • - систолен пулмонален притисок (под услов да нема стеноза на излезниот тракт на десната комора)
  • дијаметарот на прстенот на трикуспидалната валвула
  • на промените зависни од здивот во претовар на десната комора
  • за усогласеност на десниот атриум

Во однос на инспирацијата, полнењето на десната комора се зголемува, додека ефективниот срцев излез е намален и не се зголемува под стрес (Каспер 2015).

Во отсуство на пулмонална хипертензија, дури и тешката ТИ добро се поднесува подолг временски период. Со почетокот на пулмоналната хипертензија, сепак, постои масовно влошување на хемодинамиката. Значителни промени во преоптоварувањето или потоварувањето може да доведат до сериозен ТИ и обратно ако ТИ претходно беше благ (Пинџер 2019).

Класификација

Во трикуспидална регургитација се прави разлика помеѓу:

  • примарна ТИ (исто така познат како валвуларен ТИ)
    • ова може да биде вродено
    • или стекнати
    • Во примарна форма, има внатрешни промени во самиот вентил (во областа на летоците, хордите тендинеи и папиларните мускули)
  • секундарна ТИ (исто така познат како функционален или релативен ТИ)
  • Оваа форма на ТИ се создава преку „ремоделирање“, т.е. г. Р. се развива - поради проширување на десната комора - последователна промена на анулусот и апаратот за задржување на вентилот (Пингер 2019).

Интересно исто така

Хронична, меурчиња на кожата и/или мукозните мембрани, што може да биде фатално без терапија.

Појава/епидемиологија

ТИ често се наоѓа во комбинација со стеноза на митралната валвула. Сепак, тоа не е толку честа појава во Западна Европа, како стенозата на митралната валвула.

Womenените се разболуваат почесто од мажите (Каспер 2015).

Примарен ТИ (исто така валвуларен ТИ): Ретко се јавува, а кога се случува, обично се јавува како комбиниран витиум [Krakau 2005]). Изолираните хемодинамички ефикасни дефекти на трикуспидалната валвула учествуваат со приближно 4% - 5% од стекнатите дефекти на срцевиот залисток и затоа се исклучително ретки (Ердман 2006).

Средното (функционално или релативно): Овој ТИ е далеку почест. Точните бројки не можат да се утврдат (Боб 2001).

Етиопатогенеза

Примарниот или валвуларниот ТИ) може да биде предизвикан од:

  • ревматска треска (најчеста причина)
  • бактериски ендокардитис кај пр. Б. зависници од дрога, по инфекција на кабел за пејсмејкер, по инсталирање на катетри во дом, итн. (Во 2006 година, Ердман го именуваше бактерискиот ендокардитис во Западна Европа како најчеста причина) (Каспер 2015)
  • вродена (на пр. кај М. Ебштајн, дефект на АВ канал)
  • Руптура на тетивите на хорда
  • јатрогена (на пример, по зрачење, преку повеќе биопсии на десната комора, итн.)
  • медицински индициран со земање на апетит (Пингер 2019)
  • миксоматозен
  • Карциноиден срцев синдром (Каспер 2015)

Може да се појави секундарна ТИ (позната и како функционална или релативна ТИ):

  • како резултат на срцева слабост од различно потекло (Боб 2001)
  • кај витрација на митралната валвула со проширување на десната комора и/или проширување на анулусот
  • по миокарден инфаркт во областа на десната комора
  • Лево срцево заболување како на пр Б. дилатациона кардиомиопатија (ДЦМ), исхемична кардиомиопатија (ССМ) (Пинџер 2019)
  • хроничен ритам во областа на врвот на десната комора (Каспер 2015)

Клиничка слика

Блага до умерена ТИ обично се поднесува добро. Меѓутоа, во повеќето случаи на ТИ, постојат и лево-странични дефекти на вентилот, така што тука доминираат симптомите на дисфункција на левата комора и/или пулмонална хипертензија.

Првите знаци на неуспех напред се:

  • брза физичка исцрпеност
  • Диспнеа, првично особено за време на напор

Како што напредува болеста, пациентите пријавуваат:

  • цервикални пулсации
  • намален апетит со истовремено зголемување на телесната тежина
  • болен едем на долните екстремитети
  • абдоминална надуеност
  • Осиромашување на мускулите (Каспер 2015)

Слики

ЕКГ: ЕКГ често дава информации за можната причина за ТИ:

  • z Б. Q бран во долните води како индикација за инфаркт на задниот wallид)
  • Индекс Соколов-Лион (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Боб 2001)
  • висок, тенок R во V1, десно отстапување на срцевата оска
  • Пред-возбудувања (може да се најдат кај пациенти со аномалија на Ебштајн)
  • Ако има синусен ритам, може да има индикации за зголемен десен атриум (на пр. P-декстроатријален, P во II и III посочен позитивен со> 0,2 mV и во V1, V2 е посочен позитивниот дел од P-бран позитивно и повисоко од 0,15 mV)
  • Атријална фибрилација (Каспер 2015)
  • (не) комплетен блок на гранки на десниот пакет (Пинџер 2019)

Ехокардиографија: Ехокардиографија е т.е. г. R. дијагностички.

Систолен притисок во десната комора:

  • 55 mmHg означува секундарен ТИ (Pinger 2019)

Инаку, ехокардиографијата може да се користи за прикажување:

За едн и дводимензионални одгласи:

Дилатација на десната комора

Дилатација на десниот атриум

горната и долната шуплива вена се зголемени (> 1 см/м 2)

За време на инспирацијата, се елиминира систолниот колапс на долната шуплива вена (Герок 2007)

Систолниот ПАП може да се процени во CW Доплер (Каспер 2015)

Кога трикуспидалниот вентил е водовод, може да се открие повратен проток на контрастен медиум од десната комора во десниот атриум

Кога се инјектира во кубиталната вена, постои систолен повратен проток во долната шуплива вена и во вените на црниот дроб (Герок 2007)

За ехокардиографија на Доплер:

дијастолниот рефлуксен сигнал може да се прикаже во десниот атриум; степенот зависи од сериозноста на ТИ (Герок 2007)

Во боја Доплер ехокардиографија:

постои систолен рефлукс во хепаталните вени

исто така рефлукс во десниот атриум (Герок 2007)

Волуменот на регургитација откриен во боја Доплер често се зголемува за време на рутински прегледи. Постојат докази за мало ТИ кај околу 70% од нормалните лица (Пингер 2019). (Каспер 2015). Тежината на ТИ може да се утврди и со користење на доплер во боја (Каспер 2015).

Квантификација на ТИ според ЕАЕ 2010/2013:

  • I. мало ТИ:
    • Морфологија на вентилот нормална или абнормална
    • V. договорна (мм) не е дефинирана
    • PISA радиус (mm) x1 ≤ 5
    • EROA (mm 2) не е дефинирана
    • R Vol (ml) не е дефинирано
    • PW сигнал за прилив е нормален
    • CW сигнал од TI слаб/параболен
    • Протокот на хепатална вена доминира во систолниот
  • II. Умерен ТИ
    • Морфологија на вентилот нормална или абнормална
    • V. договор (mm) 7
    • PISA радиус (mm) x1> 9
    • EROA (mm 2) 40 ≥
    • R Vol (ml) 45 ≥
    • Доминира PW сигналот на приливот Е бранови> 1 m/s
    • CW сигнал на густ ТИ, триаголен со ран врв (врв 6,5 мм означува сериозен ТИ со специфичност од 93% (Пингер 2019).

      Употребата на авионска област - како што понекогаш е опишано во литературата - не се препорачува за квантификација според ЕАЕ (Пингер 2019).

      Друга класификација е класификација според Карпентиер и Бризард (2006), која се базира на подвижноста и морфологијата на летоците на вентилите.

      • Тип I: Тука има дилатација на анулус или перфорација на вентил со нормална подвижност на грчевите
      • Тип II: Постои прекумерна подвижност на грчевите предизвикани од пролапс
      • Тип III: Со тип III постои ограничувачка подвижност на грчевите, што е предизвикано од валвулопатија или функционален ТИ (Пинџер 2019)

      Градите на Х-зраци: Зголемената десна комора и зголемениот десен атриум може да се видат на Х-зраци. Задната и предната патека на зракот покажува триаголна конфигурација на срцето со испакнатост на засилениот десен раб на срцето. Во патеката на страничниот зрак, патеката на одлив на десната комора се сводува во ретростерналниот простор.

      Примарната ТИ исто така вклучува:

      • релативен намален проток на крв во белите дробови

      Средно ТИ може да вклучува:

      • Знаци на пулмонална хиперемија
      • Знаци на хипертензија

      Медијастинумот е јас. г. Р. проширен (преку горната вазна и азигос вена, можеби кранијално поместување на дијафрагмата (предизвикано од асцит) (Ердман 2006)

      Срцева магнетна резонанца: Во ехокардиографијата, следново не може точно да се утврди:

      • Тежина на ТИ
      • пулмонален артериски притисок
      • Големина и систолна функција на десната комора

      Ако тука има проблеми и 3-Д ехокардиограм не е достапен, се препорачува срцева магнетна резонанца (Каспер 2015).

      Десен катетер на срцето: Следниве промени може да се појават во десниот катетер на срцето:

      • зголемен е просечниот притисок во десниот атриум (RAP)
      • има акцент на v-бранот

      Овие хемодинамички промени се интензивираат за време на инспирацијата (т.н. позитивен знак Кусмаул (Ердман (2006))

      • долината Y е засилена
      • со тешка ТИ контурата на кривата на притисок на десната преткомора е многу слична на кривата на притисок на десната комора, но покажува помала амплитуда (т.н. вентрикулирана РА крива)
      • зголемен е крајниот дијастолен притисок во десната комора (RVEDP) (Pinger 2019)

      Декстрокардиографија: Ангиографска квантификација на ТИ со употреба на декстрокардиографија:

      Со декстрокардиографија е можно ангиографски да се прикаже ТИ како рефлукс на систолен контрастен медиум во десниот атриум. Сепак, бидејќи регургитацијата исто така може да се активира од положбата на катетерот или со активирање на екстрасистоли за време на администрацијата на контрастно средство, дијагностичката вредност на декстрокардиографијата често се доведува во прашање поради оваа причина. Идеално, вратилото на катетерот за ангиографија треба да лежи точно во средината на остиумот на трикуспидалната валвула, бидејќи тоа спречува вентилот вештачки да се чува отворен (Lapp 2014).

      Според ACC/AHA 2014, постои индикација за IIa за евалуација поддржана од катетер, доколку само несоодветна проценка беше можна преку неинвазивна дијагностика (Пингер 2019).

      • Степен I: Може да се забележи само минимална регургитација на контрастниот агенс во десниот атриум
      • II степен: Постои само делумно контрастирање на десниот атриум; сепак, ова опстојува дури и за време на дијастолата
      • III одделение: Тука постои целосен и густ контраст на целиот десен атриум
      • IV степен: Во оваа фаза има рефлукс на контрастен медиум во хепаталните вени и целосно и непосредно спротивставување на десниот атриум, што се зголемува со секое срцево дејство (Пингер 2019)

      дијагноза

      Инспекција и палпација:

      • Пулсирања на левата градната коска (предизвикани од пулсирања во десната комора)
      • Пулсирања на вените на вратот (типичен знак на ТИ; дозволува да се извлечат заклучоци за сериозноста на стенозата) (Боб 2001)
      • пренатрупани вени на вратот (се типичен знак за ПИ)
      • Хепатомегалија
      • Плеврални изливи
      • позитивен хепато-југуларен рефлукс (Каспер 2015)

      Аускултација. Следниве феномени на бучава може да се појават со ТИ:

      • Дува холосистолен звук на левиот дистален раб на градната коска, кој се интензивира за време на инспирацијата и ослабува за време на истекот или за време на обидот со Валсалва: т.н. знак Карвало [Пингер 2019]
      • парадоксално раздвојување на 2. срцев звук (се јавува поради ненормално скратено време на исфрлање на десната комора; може да се чуе само повремено)
      • може да биде присутен десен вентрикуларен звук на 3-то срце
      • ако постои и релативна трикуспидална стеноза, може да се аускулира тивок мезодијастолен нискофреквентен шум (Боб 2001)
      • може да се нагласи тонот на затворање на пулмоналната валвула (Пинџер 2019)

      Забелешка: Звукот на ТИ лесно може да се меша со звукот на аускултација на митрална регургитација. Промените зависни од здивот што се случуваат само со ТИ можат да помогнат тука (Каспер 2015)

      ЕКГ: ЕКГ често дава информации за можната причина за ТИ:

      • z Б. Q бран во долните води како индикација за инфаркт на задниот wallид)
      • Индекс Соколов-Лион (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Боб 2001)
      • висок, тенок R во V1, десно отстапување на срцевата оска
      • Пред-возбудувања (може да се најдат кај пациенти со аномалија на Ебштајн)
      • Ако има синусен ритам, може да има индикации за зголемен десен атриум (на пр. P-декстроатријален, P во II и III посочен позитивен со> 0,2 mV и во V1, V2 е посочен позитивниот дел од P-бран позитивно и повисоко од 0,15 mV)
      • Атријална фибрилација (Каспер 2015)
      • (не) комплетен блок на гранки на десниот пакет (Пинџер 2019)

      Диференцијална дијагноза

      • Регургитација на митралната валвула
      • Дефект на вентрикуларниот септал

      Кај двете болести, волуменот на систолниот не се зголемува за време на инспирацијата; покрај тоа, максималниот пунктум е различен (Боб 2001).

      • Констриктивен перикардитис
      • дисплазија на десната комора
      • инфаркт на десната комора
      • рестриктивна кардиомиопатија (Герок 2007)