Троен тест (скрининг за пренатална трим)

Општи информации и препораки

трим

Скринингот на серумските маркери на мајките стана важна алатка кај акушерите со цел да се идентификуваат високо ризични бремености за одредени фетални аномалии. Иако сегашните податоци сметаат дека првиот триместар од бременоста е поефикасна опција за скрининг отколку пренаталниот скрининг во вториот триместар, последниот е неопходен за:

Скринингот се состои во утврдување на серум на некои анализи произведени од фетусот и плацентата; вредностите добиени за овие маркери заедно со некои мајчини клинички податоци (возраста на мајката, гестациската старост, тежината, расата, дијабетичниот статус, пушењето, бројот на фетуси, асистирана репродукција) се користат во комплексен математички модел (направен со помош на специјални компјутерски програми ) да обезбеди пресметан ризик 2. Лабораторијата воспоставува пресек (граница) за секоја аномалија; добивање на зголемен ризик укажува на тоа дека добиената вредност го надминува утврдениот отсек, но нема дијагностичка вредност, туку укажува на можност за спроведување на дополнителни истраги 1; 4; 5 .

Скринингот извршен во вториот триместар од бременоста се разликува во зависност од истражуваниот број на маркери: троен тест (AFP, естриол, HCG) или четирикратно тестирање (AFP, естриол, HCG, инхибин А).

Во нашата лабораторија, истрагата позната како троен тест вклучува:

АФП е протеин синтетизиран главно од феталниот црн дроб. Концентрацијата на AFP за време на бременоста се зголемува постепено, од ниво од 0,2 ng/mL на околу 250 ng/mL во 32-та недела од бременоста. Нивото на AFP (MoM) е повисоко кај бремености поврзани со дефекти на невралната туба (аненцефалија, отворена спина бифида, енцефалоцела) и просечно пониско во присуство на Даунов синдром, трисомија 18 и трисомија 13.

Неконјугиран естриол се произведува од единицата на фето-плацентата; Неговото ниво во серумот на мајката се зголемува прогресивно за време на бременоста и е типично ниско во бремености поврзани со Даунов синдром и трисомија 18. Естриол е исто така низок кај бремености поврзани со синдром Смит-Лемли-Опиц (синдром карактеризиран со ментална ретардација и повеќекратни дефекти при раѓање) се базира на голем дефект во синтезата на холестерол), фетална аненцефалија, синдром на Тарнер, фетални хидропси.

Бесплатен бета-HCG - бесплатната бета-единица на HCG - се смета за порелевантен маркер од непроменетата молекула на HCG во вториот триместар од бременоста. Во бремености поврзани со Даунов синдром, слободните нивоа на бета-HCG се> 2 ММ. Вредностите се исто така многу повисоки во триплоидот од татковско потекло. Кај Тарнеровиот синдром, нивото на бета-HCG бесплатен е нормално. Во присуство на трисомија 18 или 13, како и триплоидија на мајката, концентрациите на слободен бета-HCG се значително пониски.

Со цел да се добие стандардизација и за гестациската возраст и за систематските разлики помеѓу популациите, лабораториите и методите на работа, добиените вредности од серумските маркери ќе бидат изразени како ММ (средни мултипли). MoM за маркер се добива со делење на измерената вредност со просекот што одговара на гестациската возраст на која е утврдено, средната вредност што е специфична за популацијата на лицето за тестирање и методот на работа што се користи во лабораторијата 4; 5 .

Проценка на гестациската возраст

Се изведува преку програмата LifeCycle заснована на параметрите на ултразвукот (бипариетален дијаметар БПД, должина на феморалниот FL, кранијален обем HC, обем на абдомен, просечна гестациска возраст утврдена со ултразвук) и се изразува во недели + денови; датумот на последната менструација исто така е внесен во програмата, но во случај на несогласување помеѓу гестациската возраст пресметан ултразвук и онаа утврдена врз основа на последната менструација (како резултат на неправилен менструален циклус) се зема предвид онаа утврдена врз основа на ултразвучни мерења. .

Податоци за мајки

Мајчинска возраст

Ризикот за трисомија на фетусот (13, 18, 21) се зголемува со мајчинска возраст. Почетниот ризик („претходен ризик“) за фетална абнормалност се однесува на распространетоста при раѓање на тој дефект, специфична за одредена мајчинска возраст; ризикот се пресметува врз основа на формулата што ја зема предвид преваленцата специфична за возраста кај различни популации. За дефекти на невралната туба, почетниот ризик поврзан со возраста на мајката не е пријавен.

Претходна бременост погодена од фетална анеуплоидија или дефекти на невралната туба

Ризикот за трисомија кај жена која имала историја на фетус или дете со трисомија е поголема од ризикот од старост.

Ако откриената абнормалност во претходната бременост се случи де ново (поради мејотичка недисфункција), возрасниот ризик се прилагодува со подесувачки фактор на додаток. За Дауновиот синдром, факторот е претходно конфигуриран во програмата LifeCycle и е изведен од мета-анализата на комбинирани податоци од 3983 бремености, од кои 28 беа поврзани со Даунов синдром (Cuckle, Arbuzova 2001).

Ризикот е многу поголем ако феталната абнормалност е наследена; бидејќи ризикот е тесно поврзан со начинот на пренесување, програмата LifeCycle не може да обезбеди проценка на ризик во овој случај 4; 5 .

Кај луѓе кои имаат историја на бременост погодени од дефекти на невралната туба, има повторување од 2-3%. Оваа информација е земена во предвид при пресметување на ризикот од дефекти на невралната туба.

Коваријати на мајката

Секој МО ќе се коригира за секој од коваријатите наведени подолу, кога ќе се обезбедат информации за нив. Вредноста на ММ ќе биде поделена со фактор еднаков на просечната МО за непроменети задачи поврзани со соодветната коваријација. Овие прилагодувања претпоставуваат дека ефектот на коваријатот врз нивото на маркерот не е различен во засегнатите задачи во споредба со оние што не се погодени.

На концентрацијата на серумските маркери влијае мајчината тежина. Womenените кои се потешки имаат зголемен волумен на крв, што ја разредува концентрацијата на аналитите. Мајчината тежина се користи за математичко прилагодување на концентрацијата на обележувачи на разликите во волуменот на крвта.

Претпоставката дека варијацијата на телесната тежина во ММ е пропорционално слична и кај погодената и кај неа непогодената бременост е поддржана од студија на Волд и Какл (1987) која вклучува 51 бременост со Даунов синдром и 3.000 нормални бремености. Вредноста на ММ за дадена тежина е изведена од регресивна анализа на жени кои се презентираат на рутински истражувања. Факторот на корекција е специфичен за одредена популација бидејќи зависи од распределбата на тежината кај популацијата.

Мајчината тежина се користи и за прилагодување на AFP MoM при скрининг за дефекти на невралната туба.

Инсулин-зависен дијабетес мелитус

Во просек, концентрациите на 3 серумски маркери се пониски кај жени со дијабетес. Присуството на инсулин-зависен дијабетес мелитус е поврзано со 10 пати зголемен ризик од дефекти на невралната туба. Поради оваа комбинација на зголемен ризик од дефекти на невралната туба и пониски нивоа на AFP во серумот, за да се обезбеди иста стапка на откривање, програмата го прилагодува MoM според статусот на дијабетичар.

Пушењето влијае на концентрацијата на серумски маркери и може да влијае на перформансите на скринингот. Така, кај жени пушачи, концентрацијата на AFP е 5% поголема, нивото на естриол е 4% пониско, а концентрацијата на HCG е 20% пониска. Поради оваа причина, програмата го прилагодува МВ во согласност со статусот пушење/непушачи 1; .

Постојат варијации во просекот за еден или повеќе серумски маркери во зависност од етничката група на која припаѓа мајката, така што програмата ќе ги земе предвид овие информации.

Асистирана репродукција

Студиите покажаа дека нивото на серумски маркери се менува во задачите добиени со асистирана репродукција. Од оваа причина, потребно е лекарот што испраќа да обезбеди податоци за применетата постапка: ин витро оплодување (ИВФ), интрафалописки трансфер на зигот (ZIFT), интрафалопијан трансфер на гамета (ПОДАРОК), интрацитоплазматска инјекција на сперма (ICSI) итн. Датумот на екстракција и датумот на пренесување на јајцето исто така ќе бидат наведени 5. Типично, бременоста добиена со ин витро оплодување се карактеризира со поголеми нивоа на HCG и пониски концентрации на естриол.

Конечниот ризик се проценува со програмата LifeCycle од почетниот ризик и серумските вредности на маркерот заснован на стандарден Гаусов модел или Гаусов модел на најавување. Така, за секој обележувач (изразен како MoM) ќе се утврди дали распределбата во погодените и не погодените задачи е од гаусов или лог-гаусов тип. За еден маркер, методот е еквивалентен на множење на почетниот ризик со односот на веројатност за тој маркер (пресметано со делење на процентот на фетуси со хромозомски абнормалности со процентот на нормални фетуси, со таа вредност на маркерот: „сооднос на веројатност“). За повеќе од еден маркер, дистрибуциите се повеќедимензионални и вклучуваат корелации помеѓу секој пар обележувачи. Методот е еквивалентен на множење на почетниот ризик со глобалниот сооднос на веројатност добиен од повеќедимензионални дистрибуции 4; 5 .

Повеќекратна бременост

Може да произлезе од два механизма:

Во сите полигоготни бремености, секој ембрион развива своја амниоза, хорион и плацента; во монозиготна бременост, поделбата на ембрионот во првите 3 дена по оплодувањето доведува до дикорионска дијамнионска бременост, на 3-9 дена ќе се појави монохорионска дијамнионска бременост, на 9-12 дена ќе се формира монохорионска моноамнионска бременост и по 12 дена поделба на ембрион ќе генерира сијамски.

Скринингот на феталните анеуплоиди кај повеќекратна бременост продолжува да биде предизвик поради ограничените податоци и употребата на главно математички модели. Скринингот заснован на серумски параметри може да биде тешко да се толкува во бременост близнак бидејќи нивото на биомаркери кај нормалниот фетус може да ги прикрие абнормалните резултати кај погодениот фетус; поради оваа причина, скринингот не може да се примени на бремености со повеќе од две лица.

Во дизиготна бременост почетниот мајки (поврзан со возраста) ризикот од фетални аномалии за секој близнак е ист како и за единечна бременост; поради оваа причина, ризикот барем еден од фетусите да претстави анеуплоидија е двојен во споредба со единечната фетална бременост. Со оглед на тоа дека стапката на дизиготи се зголемува со возраста на мајката, процентот на близнаци со бремени аномалии е поголем отколку кај единечни бремености.

Во монозиготна бременост ризикот од хромозомски абнормалности е ист како кај монофетална бременост; Во огромното мнозинство на случаи, двете страни се погодени.

Бидејќи релативната пропорција на дизиготни близнаци во споредба со монозиготните близнаци кај кавкаската популација е околу 2: 1, преваленцата на хромозомски абнормалности кај најмалку еден фетус е 1,6 пати поголема од онаа на единечна бременост.

Во случај на двојна бременост, важно е да се направи разлика помеѓу ултразвукот помеѓу монохорионска (моноамнотична или дијамниотска) и дикорионска бременост. Врз основа на хорионоста, може да се направат попрецизни проценки за можната штета на едното или на двете лица. Така, во случај на монохорионска бременост и двете страни ќе бидат засегнати, а ризикот е сличен на оној на единечна бременост. Ако бременоста е дихорионска, ризикот од неусогласеност за хромозомска абнормалност е скоро двојно спореден со единечната бременост, додека ризикот од засегнување на двете страни може да произлезе од квадрирање на ризикот за единечна бременост. На пример, 40-годишна жена има почетен ризик од 1: 100 за бременост со Даунов синдром; во случај на дизиготна близначка бременост, ризикот од едната страна да биде засегната е 1:50 (1: 100 + 1: 100), додека ризикот од засегнување на обете страни е 1: 10000 (1: 100 x 1).: 100). Во реалноста, ова е поедноставување, бидејќи, за разлика од монохориозната бременост која е секогаш монозиготна, дикорионската бременост е дизиготска само во 90% од случаите.

Кај близначки бремености, просечната вредност на серумските маркери на мајката е скоро двојна во споредба со бременоста на еден фетус. Кога ова откритие ќе се земе предвид во математичкиот модел за пресметување на ризиците, се проценува дека скринингот во вториот триместар од бременоста близнаци може да открие 45% од погодените фетуси, со лажно-позитивна стапка на резултат од 5% 1; .

Програмата LifeCycle не ја смета двојната задача како коваријат за која е неопходна корекција на ММ. Бидејќи сите објавени студии индицираат дека стандардните отстапувања и коефициентите на корелација кај двојните бремености, поврзани или не со аномалии на фетусот, се исти како и кај бременоста на еден фетус, програмата ги користи овие параметри за единечна бременост при пресметувањето на ризикот за бременост близнак. .

При двојно оптоварување, вредноста на пресекот за скрининг на дефект на невралната цевка е 4,5-5 MoM 4 .

Тројниот тест може да се изврши во интервалот 15 - 20 недели + 6 дена на бременост (оптимален период: 16-18 недели). На 14-та недела ризикот за дефекти на невралната туба не е обезбеден 3; 5 .

Обука на пациентот - пост (на празен стомак) или после јадење; испраќањето на пациенти/лекари ќе треба да ја пополнат образецот за пресметка на пренаталниот ризик (кој вклучува клинички податоци за мајки, ултразвучни мерења и просечна гестациска возраст утврдени со ултразвук). Пред да го извршите тестот, пациентите мора да бидат информирани за истрагата за троен тест, како и за ризикот од лажно позитивни и лажно негативни резултати 3 .

Примерок собрани - венска крв 3 .

Контејнер за берба Vacutainer без антикоагуланс, со/без одвојувачки гел 3 .

Волумен на примерок - минимум 2 ml сер 3 .

Причини за одбивање на доказите - интензивно хемолизиран примерок 3 .

Стабилност на примерокот - одделениот серум е стабилен:

Референтни вредности

Следниве прекини се користат за дефинирање на нормален скрининг:

Абнормалност на фетусот

Пресек (ограничување на ризик)

За другите аномалии на фетусот се користи пресек од 1/100 3 .

Интерпретација на резултатите

Даунов синдром и трисомија 18

Низок ризик: вредноста на пресметаниот ризик е под утврдените намалувања. Добивањето низок ризик не гарантира отсуство на Даунов синдром или трисомија 18. Стапката на откривање на Даунов синдром е 63% за случаи кога гестациската возраст е пресметана врз основа на датумот на последната менструација и 70% за ситуации во кои податоци за ултразвук при пресметка. За трисомија 18, пријавена е стапка на откривање од 60-80% 4; .

Зголемен ризик: вредноста на пресметаниот ризик ги надминува утврдените намалувања. Добивање на зголемен ризик не воспоставува дијагноза на трисомија 21 или 18, но наметнува потреба за дополнителни испитувања (амниоцентеза и хромозомска анализа). Инциденца од 5% лажно позитивни резултати е пријавена за Даунов синдром и 0,2% за трисомија 18. Други објаснувања за зголемен ризик: погрешна пресметка на гестациската старост, нормални варијации или присуство на други хромозомски абнормалности 3; 5 .

Низок ризик: Вредноста на MoM пресметана за AFP е под прекинот на AFM 2,5 MoM. Постигнување на низок ризик не гарантира отсуство на дефекти на невралната туба. На пресекот на AFP од 2,5 MoM, стапката на откривање на дефекти на отворена нервна цевка е приближно 75-80% 4; 5 .

Зголемен ризик: Вредноста на MoM пресметана за AFP го надминува прекинот на AFP 2,5 MoM.

Добивање на зголемен ризик не воспоставува дијагноза на отворен дефект на нервната цевка, но наметнува потреба за дополнителни испитувања. Пријавена е инциденца од 3% лажно позитивни резултати. Други објаснувања за зголемен ризик: погрешна пресметка на гестациската возраст, нормални варијации, повеќекратна бременост, хромозомски абнормалности, структурни абнормалности на плацентата, дефекти на абдоминалниот wallид, неодамнешно крварење од мајката и плацентата. Се препорачува да се повтори АФП во ситуации кога гестациската возраст е 2,5 години

  • интраутерино ограничување на растот (IUGR);
  • антепартална хеморагија;
  • предвремено породување;
  • abruptio placentae;
  • фетална смрт> 24 недели;
  • прееклампсија;
  • олигохидрамнион;
  • перинатален морбидитет.

Треба да се земат предвид и условите на мајката: хориокарцином, тумори на јајници 5; 6. Постојат ситуации во кои пресметката укажува на низок ризик од фетални аномалии при раѓање, но вредностите на серумските маркери се значително променети во споредба со просеците што соодветствуваат на гестациската возраст. Оваа информација ќе биде наведена на последниот билтен бидејќи екстремните вредности на MoM на серумските параметри можат да помогнат да се идентификуваат други акушерски компликации:

Изолираните промени бесплатни бета-HCG

Ниски бес-бета вредности на HCG (

Во вториот триместар, покачените вредности на слободно-бета HCG може да укажуваат на зголемен ризик од:

  • интраутерино ограничување на растот (IUGR);
  • предвремено породување;
  • губење на бременоста;
  • фетална смрт> 24 недели;
  • прееклампсија.

Необјаснето зголемување на бета-бета HCG (> 2MoM -> 4MoM) во отсуство на абнормалности во плацентата и анеуплоидија може да се должи на хипоксија на матката.

Неконјугирани промени изолирани со естриол

  • интраутерино ограничување на растот (IUGR);
  • губење на бременоста;
  • олигохидрамнион;
  • фетална смрт> 24 недели.

Зголемените нивоа на естриол не беа поврзани со зголемен ризик од акушерски компликации.

  • спонтан абортус;
  • предвремено породување;
  • смртта на фетусот во матката;
  • новороденче смртност;
  • макрозомија 6 .

Граници и мешање

Тројниот тест не е дијагностички метод. Во случај на зголемен ризик од фетална абнормалност при раѓање, акушерот ќе донесе одлука дали ќе изврши дополнителни испитувања, вклучително и дијагностички тестови како што се амниоцентеза и цитогенетска анализа на амнионската течност.

Пресметаните ризици зависат од точноста на информациите дадени од пациентот/лекарот што испраќа 1; 3 .