Тромбоцитопенија предизвикана од хепарин
Страницата Образование за исхемична срцева болест вклучува неделен мини-преглед на специфични практични проблеми или помалку позната патологија и краток уреднички коментар. Авторите на статиите најчесто се членови на ГЛ на исхемична срцева болест, но, кога е соодветно, се обративме до други експерти, кардиолози или други специјалитети. Овие кратки статии можат трајно да се консултираат по најавувањето, на страницата GL, исхемично срцево заболување од делот Библиотека.
За неколку недели, написот има тема на која се дебатира во денешната кардиологија, во која сè уште нема единствен став. Во овие случаи, мини-прегледот се заснова на важен напис во литературата, а коментарот го дава експерт од ГЛ за исхемична срцева болест. Бидејќи и написот и уредничкиот коментар изразуваат лични мислења, тие се исто така отворени за вашите коментари (можете да испраќате коментари на [email protected] со предмет на minireview). Овие статии се објавени одделно под насловот Библиотека, под наслов Тековни проблеми во исхемично срцево заболување, достапни по најавувањето.
Тромбоцитопенија предизвикана од хепарин
автори:
Д-р Кристијан Милитару - IUBCV „CC Илиеску“ Букурешт
Д-р Адријан Мереуш - IUBCV „CC Илиеску“ Букурешт
Датум на објавување: 23 март 2017 година
Нефракциониран хепарин (HNF) и хепарини со мала молекуларна тежина (HGMM) се основни антикоагуланси кои се користат во терапевтски или профилактички дози во широк спектар на патологии. Најчестите несакани ефекти се крварење, но, парадоксно, постои можност за тромботични несакани ефекти кај пациенти кои развиваат тромбоцитопенија предизвикана од хепарин (ХИТ). 1.2
Инциденцата на ХИТ е пријавена помеѓу 0,1 и 5% кај пациенти кои примаат антикоагулантен третман со хепарин 3, нивната смртност може да биде висока (до 20-30% кај тромботски компликации). 4 Инциденцата варира во зависност од видот на употребениот хепарин, времетраењето на терапијата, администрираната доза, полот и основната патологија на пациентот. Така, ризикот од ХИТ се зголемува со администрација на ХНФ во споредба со ХГММ 5, за време на администрација> 5 дена, кај жени 6 и кај хируршки пациенти во споредба со нехируршки пациенти. 7
Дефинирачки елемент на ХИТ е тромбоцитопенија, дефиниран како намалување на бројот на тромбоцити под 150,000/mm 3 или намалување за> 50% во релативната вредност. Компликациите со крварење се релативно ретки, бидејќи бројот на тромбоцити ретко паѓа под 20.000/mm 3, сепак може да постојат. Гастроинтестиналното крварење било најчесто кај 2,7% од пациентите со ХИТ, додека крварењето во централниот нервен систем се случило кај 1%. 8 Иако ХИТ се карактеризира со тромбоцитопенија, клинички дефинирачки елемент е парадоксално тромбоза. Тромботичните компликации можат да имаат различни клинички манифестации како што се: белодробен тромбоемболизам, мезентерична исхемија, акутен миокарден инфаркт, бубрежен инфаркт, периферна исхемија, мозочен удар или некроза на кожата. 1,4 Венска тромбоза е многу почеста од артериската тромбоза, освен кај пациенти со васкуларна или кардиохирургија, каде што инциденцата е слична. 9
Симптомите обично започнуваат помеѓу 5 и 10 дена од третманот, ретко се јавуваат во текот на првите 24 часа, а потоа само кај пациенти кои биле изложени на хепарин во последните 3 месеци и сè уште имаат специфични циркулирачки антитела. 10 Резолуција на симптомите и тромбоцитопенија обично се јавува во првата недела по престанокот на администрацијата на хепарин, но се забележани ретки случаи кога ХИТ започнал по прекинувањето на третманот со хепарин. Дијагнозата се базира на различни резултати на клиничка веројатност, но исто така и на специфични лабораториски тестови. 11,12
Од патофизиолошка гледна точка, болеста е предизвикана од имунолошка реакција на комплексот хепарин-тромбоцитен фактор 4. Хепаринот предизвикува конформациона промена во тромбоцитниот фактор 4, што се смета како неоантиген и предизвикува дејство на специфични антитела 4) кои за возврат предизвикуваат активирање на други тромбоцити. Овој процес на активирање на тромбоцитите доведува до формирање на тромбин, фибрин, па дури и зголемување на плазматската концентрација на тромбоцитен фактор 4. Активирањето на патофизиолошката каскада на ХИТ трае неколку дена поради потребата од созревање на плазма клетките кои произведуваат моноклонален IgG вклучен во процесот. Лабораториските тестови за специфична дијагноза на ХИТ можат да бидат имунолошки (да детектираат присуство на антитела) или функционални (да се открие способноста на антителата во плазмата на пациентот да активираат тромбоцити). Имунолошките тестови се брзи и имаат висока чувствителност, но специфичноста е мала. 13 Функционалните тестови не се достапни во сите центри, одземаат многу време и ресурси, но можат да дијагностицираат со сигурност.
Управувањето со ХИТ се заснова на непосредно прекинување на третманот со ХНФ или ХГММ во каква било форма. Ако пациентот прима истовремено орален третман со антивитамин К (варфарин, аценокумарол), засега треба да се прекине затоа што го зголемува ризикот од некроза на кожата со намалување на концентрацијата на протеин Ц. тромбоцитен фактор 4. Алтернативни агенси кои можат да се користат се инхибитори на фактор X (фондапаринукс и данапароид) или, почесто, директни инхибитори на тромбин (бивалирудин, лепирудин, аргатробан). 14 Во специфичниот избор, треба да се земат предвид бубрежната, хепаталната и, се разбира, локалната достапност на супстанцијата. Плазмаферезата може да биде корисна во тешки случаи. Конверзија во орален антикоагулант ќе се изврши по третман со алтернативни агенси за 4 недели кај пациенти со некомплициран ХИТ и 3 месеци кај оние со тромботични компликации и само откако бројот на тромбоцити е> 150,000/mm 3. 3
Постојат случаи кога пациентите со историја на ХИТ повторно бараат третман со хепарин, како што се екстракорпорална кардиохирургија или интервентни кардиолошки процедури. Во случај на екстракорпорална циркулација, ако се појави ХИТ пред> 100 дена, серолошките тестови се негативни и пациентот повеќе нема тромбоцитопенија, ХНФ може да се администрира за време на постапката. Доколку овие критериуми не се исполнети, бивалирудин се препорачува како алтернатива. Во однос на интервентните кардиолошки процедури, се препорачува HNF да се замени со бивалирудин или аргатробан кај сите пациенти со историја на ХИТ. 3
Како заклучок, предизвикана од хепарин тромбоцитопенија (ХИТ) е релативно ретка компликација на третманот со хепарин, но со тешки компликации и висока смртност. Поради оваа причина, ХИТ треба да се препознае и третира брзо и ефикасно со непосредно прекинување на хепаринот и администрација на алтернативни антикоагуланси.
Библиографија
1. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, et al. Тромбоцитопенија предизвикана од хепарин. Ј Ам Кол Кардиол. 2016 година; 67 (21): 2519-32.
2. Sakr Y. Хепарин-индуцирана тромбоцитопенија во ICU: преглед. Нега на критики. BioMed Central; 2011; 15 (2): 211.
3. Linkins L-A, In AL, Moores LK, et al. Третман и превенција на тромбоцитопенија предизвикана од хепарин. Градите. 2012 година; 141 (2): e495S-e530S.
4. Ахмед I, Маџид А, Пауел Р. Хепарин предизвикана тромбоцитопенија: ажурирање на дијагнозата и управувањето. Postgrad Med J. 2007; 83 (983): 575–82.
5. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Тромбоцитопенија индуцирана од хепарин кај пациенти третирани со хепарин со мала молекуларна тежина или нефракциониран хепарин. N Engl J Med. 1995 година; 332 (20): 1330-6.
6. Чукер А, Синес ДБ. Како лекувам тромбоцитопенија предизвикана од хепарин. Крв 2012 година; 119 (10): 2209-18.
7. Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Тромбоцитопенија предизвикана од хепарин кај пациенти со интензивна нега. Crit Care Мед. 2007; 35 (4): 1165-1176.
8. Goel R, Ness PM, Takemoto CM, et al. Трансфузиите на тромбоцити кај тромбоцитни потрошувачки нарушувања се поврзани со артериска тромбоза и болничка смртност. Крв 2015 година; 125 (9): 1470-6.
9. Arepally GM, Ortel TL. Тромбоцитопенија предизвикана од хепарин. N Engl J Med. 2006; 355 (8): 809-17.
10. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Третман и превенција на тромбоцитопенија предизвикана од хепарин: Упатства за клиничка пракса засновани врз докази на Американскиот колеџ за лекари во градите (8-то издание). Градите. 2008; 133 (6 додаток): 340S - 380S.
11. Cuker A, Arepally G, Crowther MA, et al. Резултат за експертска веројатност ХИТ (ХЕП): нов модел на веројатност пред-тест за тромбоцитопенија предизвикана од хепарин заснован на широко стручно мислење. Ј Тромб Хаемост. 2010; 8 (12): 2642-50.
12. LO GK, Juhl D, Warkentin TE, et al. Евалуација на клиничкиот резултат пред тестот (4 Т) за дијагноза на тромбоцитопенија предизвикана од хепарин во две клинички поставувања. Ј Тромб Хаемост. 2006; 4 (4): 759-65.
13. Greinacher A, Juhl D, Strobel U, et al. Тромбоцитопенија индуцирана од хепарин: проспективна студија за инциденцата, капацитетот за активирање на тромбоцитите и клиничкото значење на антителата на антитромбоцитниот фактор 4/хепарин од класите IgG, IgM и IgA. Ј Тромб Хаемост. 2007; 5 (8): 1666-1673.
14. Mereuta A, Stavaru R. Antithrombotic Agents, 69-84, во Ginghina C (уредник). Зборник на терапија со кардиоваскуларни болести, Ед. Медикал, Букурешт, 2016. ISBN 978-973-39-0816-6.
Овој мини-преглед на оваа недела дискутира за ретка патологија, исклучително важна поради нејзините еволутивни импликации во контекстот во кој над 60% од хоспитализираните пациенти имаат барем една изложеност на третман со антикоагулант од типот на хепарин.
Хром-индуцирана тромбоцитопенија (ХИТ) е тежок, протромботичен имунолошки посредуван синдром кој се јавува, парадоксно, за време на антикоагулантна терапија. Оваа патологија е често недоволно дијагностицирана, првиот чекор е проценка во клиничкиот контекст и примена на резултатите од веројатноста.
Дијагнозата на ХИТ треба да се посомнева ако пациентите развијат тромбоза за време на третманот со хепарин, особено нефракциониран хепарин (ХНФ). 30% намалување на бројот на тромбоцити во однос на почетната линија, поврзано со тромбоза, кај пациент кој прима хепарин сугерира дијагноза. Исто така, треба да се сомневате дека тромбоцитите не се ниски, но се појавува нова тромбоза под третман. Во случај на сомневање или потврда на ХИТ, треба да се бара и следи присуството на тромбоза со чувствителни и специфични методи, како што е ултрасонографијата, бидејќи тие се често субклинички. Со оглед на сериозноста на ХИТ, со цел да се открие почетокот на тромбоцитопенија и да се спречат нејзините компликации, се препорачува рутински мониторинг на бројот на тромбоцити кај сите пациенти кои примаат форма на хепарин, без разлика дали станува збор за прво изложување или повторно изложување и не ХИТ во позадина.
Третманот со ХИТ треба да започне пред потврда со специфични лабораториски методи. Целта на третманот во ХИТ има три компоненти: нарушување на патолошкиот имунолошки механизам, инхибиција на геотирање на хаотичен тромбин и намалување на компликациите. Запирање на хепарин не е доволно за да се намали ризикот од тромбоза, но исто така е неопходно да се контролира генерирањето на тромбин со употреба на директни инхибитори на тромбин.
Времето фактор е клучно во управувањето со ХИТ. Антителата произведени во ХИТ, обично од типот IgG, се појавуваат неколку дена (приближно 5 дена) по изложувањето на хепарин и остануваат во циркулацијата за променливо време помеѓу 50 дена и 3 месеци. Постоењето на овој имунолошки прозорец, сè до појавата на антитела, нуди можност за употреба на хепарин за кратки периоперативни периоди, во случаи на ХИТ во историјата во која антителата повеќе не се присутни. Ова е многу важно во кардиохирургијата кај пациенти со историја на ХИТ и на кои им е потребна срцева реинтервенција. Исто така, се покажа дека е можна администрација на хепарин ако активирањето на тромбоцитите е блокирано со третман со простагландини или инхибитори на рецептори на GP IIb/IIIa.
Ортопедската и кардиохирургијата најчесто се поврзуваат со ХИТ. Највисок ризик (5%) е опишана пост-ортопедска хирургија кај пациенти кои примаат третман со HNF подолго од 2 недели. Кај пациенти по операцијата со подолг престој на интензивна нега, ХИТ треба да се разликува од тромбоцитопенија што се јавува преку други механизми, како што се сепса или механичка помош.
Д-р Лучијан Михаил, лекар за примарна здравствена заштита АТИ, IUBCV «CC Илиеску»