Туберкулозен менингитис

Туберкулозен менингитис е заразен синдром кој влијае на менингите и е предизвикан од присуство на Mycobacterium tuberculosis, па бактериска причина.

Што е менингитис?

Менингитисот е заразен плуриетиолошки синдром кој се карактеризира со воспаление на лептомените. Определувачки причини може да бидат инфекции со бактерии (Streptococus Penumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, итн.), Со вируси (аденовирус, вирус на грип, ентеровируси, итн.) Или габи (почеста инфекција со Албиканс) . Откривањето на етиологијата е исклучително важно затоа што третманот и третманот се различни во случај на бактериски менингитис во споредба со вирусен и габичен менингитис. (1)

Етиологија на туберкулозен менингитис

M. tuberculosis се аеробни, грам-позитивни бацили, со клеточен wallид богат со липиди, не формираат спори. На микроскопски преглед, овие бацили имаат променливи димензии (помеѓу 0,5-10 μm), понекогаш се разгранети или криви. Тие можат да бидат нагласени со боење на Зил-Нелсен каде црвената боја на бацилите се појавува на сина позадина. Имајте на ум дека е слабо обоен со Хематоксилин-Еозин. (2)

Патогенеза

Во литературата се опишани две фази преку кои се јавува инфективниот процес. М. туберкулоза бацили влегуваат во организмот домаќин преку респираторниот систем, а првото на тоа влијае на белите дробови: алвеоларните макрофаги се заразени, а потоа се уништуваат со размножување на бацилите. Последователно, во втората фаза, се одвива хематогената дисеминација, што резултира во бактериемија која ќе биде насочена кон други органи, во овој случај централниот нервен систем. Исто така, на ова ниво може да се формираат грануломи, со појава на казеозни лезии. (2. 3)

знаци и симптоми

Туберкулозен менингитис е сè уште тешко дијагностицирање на болеста, најчесто манифестирајќи се како субакутен менингитис. Оштетувањето на централниот нервен систем може да биде единствената манифестација на туберкулоза или понекогаш, во исто време, може да се истакнат лезии на белите дробови специфични за ТБ. (3)

Еволуцијата на симптомите поминува низ неколку фази. Во продромалната фаза, неспецифични симптоми се присутни како влошување на општата состојба, главоболка, повраќање, треска или слаба треска и замор. Како што напредува болеста, во следните фази се појавуваат специфични знаци за акутен менингитис, имено фотофобија, повраќање, изменет ментален статус, но исто така и парализа на кранијалните нерви (особено погодените окуломоторни нерви и нервите VII, фацијалните нерви).

Во многу напредните фази на еволуцијата, опишани се хемиплегија, моноплегија, па дури и тетрапареза, тремор, конфузен синдром. (4)

Дијагностички

Важно е да се разликува туберкулозен менингитис од друг бактериски менингитис, бидејќи тие имаат различен третман, понекогаш различна прогноза. Дијагнозата мора да биде што е можно побрза за да се утврди соодветниот третман. Колку подолго е одложувањето на започнувањето на терапијата, толку е поголем ризикот од неповратни невролошки последици и смртност.

а) Податоци кои предизвикуваат сомневање за менингитис:

историја ни помага да откриеме важни податоци за пациентот, историјата на пациентот, појавата на симптомите и присутните ризик фактори. Понекогаш, сè додека резултатите не дојдат од лабораторијата, анамнезата е единствената што може да нè води до дијагностицирање на туберкулозен менингитис, ако откриеме дека пациентот стапил во контакт со пациент заразен со М.уберкулоза или имал историја на ТБ.

Факторите на ризик вклучуваат:

Неодамнешен контакт со пациент заразен со Mycobacterium tuberculosis
Претходна инфекција на пациентот (на пр., Имала историја на белодробна ТБ)
Имуносупресија (постоење на хронични патологии како што се дијабетес, хепатитис, автоимуни заболувања, ХИВ инфекција или имуносупресивна терапија со кортикостероиди, итн.)
Низок социо-економски статус и лоши услови за живот, луѓе кои живеат на улица (5)

Клинички преглед
Ни помага да го зајакнеме сомневањето за менингитис. Меѓу најважните елементи на клиничкиот преглед се присуството на знаци на иритација на менингите. Овие се претставени со:

знакот на Керниг I (Подигањето на торзото од седење на седење ќе предизвика свиткување на колената)
Керниг II (со пациентот легнат на грб, ќе ги подигнеме долните екстремитети во исправена положба; ако има иритација на менингите, пациентот ќе ги свитка колената)
Знак на Бруџински што е исто така од два вида: Контралатерал на Бруџински се прави со пациентот легнат на грб, свиткувајќи ја ногата на бутот и бутот на стомакот, а доколку пациентот го свитка коленото од спротивната страна се смета за позитивен знак за иритација на менингите. Знакот на вратот Бруџински вклучува испитувач кој извршува флексија на вратот на пациентот (со брадата на градите), што доколку покаже тврд врат ќе ги свитка двете колена. Забележете дека специфичните знаци за иритација на менингите, Керниг или Бруџински може да бидат позитивни или отсутни.

Важно е да се изврши клинички преглед на уреди и системи, особено на преглед на нервниот систем каде што, во услови на напреден туберкулозен менингитис, можеме да откриеме парализа на кранијалните нерви (нерви II, III, V, VI и VII). Овие невролошки дефицити најчесто се предизвикани од присуство на интракранијална хипертензија, но не ретко може да бидат причина за туберкулома или васкуларна исхемија предизвикана од воспаление. (5, 6)

б) Податоци кои ја потврдуваат дијагнозата на туберкулозен менингитис:

Параклинички методи се оние кои ни помагаат да поставиме дефинитивна дијагноза и да откриеме што е етиологија. Важно е да се нагласи дека дијагнозата на туберкулозен менингитис е предизвик токму затоа што симптомите и клиничкиот преглед се слични на другиот бактериски менингитис. Сепак, брзата дијагноза често е од витално значење.

Во моментов, најдобрата лабораториска анализа е испитување на цереброспиналната течност. Посовремени методи, како што е откривање на бактериска ДНК со методи на PCR (полимеразна верижна реакција) се корисни, но многу скапи и трајни додека не се појави резултат. Сепак, нивната корисност е исклучително важна доколку се работи за обезглавен менингитис (пациентот веќе добил третман со антибиотици) и анализата на ЦСФ веќе не може да дава убедливи податоци. Реакцијата на туберкулин (тест за ППД) денес е од ограничено значење.

Цереброспиналната течност (CSF) се бере со лумбална пункција и ни дава вредни податоци за етиологијата, ни помага да разликуваме туберкулозен менингитис од други бактериски причини. Разликите помеѓу цереброспиналната течност заразена со Mycobacterium tuberculosis и оние заразени со други бактерии се прикажани подолу (4):

Туберкулозен менингитис	Бактериски менингитис со други причини (Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Streptococcus Penumoniae)
Аспект на ЦСФ	Јасно	Заматен (изглед на "сок од зелка"), опалесцентен на почетокот
ќелија	Неколку полиморфонуклеарни (PMN), многу мономорфни и мали лимфоцити, стотици илјади клетки/mm3	Претежно полиморфонуклеарно (скоро 100%), десетици илјади клетки/mm3
Гликорахи	ниско	ниско
Протеинорахија	пораснал	зголемен
хлорид	ниско	ПОНИСКО
Реакција на Панди	++++	++++

Друг важен аспект при поставувањето на дијагнозата на сигурност и откривањето на вклучениот микроб се културите изведени од примерокот собран од цереброспиналната течност. Бацилите на микобактериум туберкулоза растат на медиумот Ловенштајн-Јенсен, но имаат недостаток дека времето на раст трае помеѓу 30 и 60 дена. За да се намали ова време на чекање, некои лаборатории користат автоматизирани методи: BACTEC 460.

Комплементарни испитувања на важна алатка се студии за слики. Х-зраци на белите дробови е корисно за какви било можни лезии или последици на белодробна туберкулоза. КТ преглед (компјутеризирана томографија) или МНР (магнетна резонанца) може да открие присуство на церебрални туберкуломи, хидроцефалус, присуство на церебрален едем. Треба да се напомене дека овие промени не се видливи во раните фази на туберкулозен менингитис. Тие исто така даваат информации за еволуцијата на инфекцијата.

Постојат и други лабораториски анализи, но кои не се специфични како оние презентирани погоре и се индикативни. Овие вклучуваат ESR (стапка на седиментација на еритроцити), CRP (Ц-реактивен протеин), фибриноген, крвни култури итн. Тие можат да се модифицираат како во случај на бактериски менингитис со друга етиологија освен М. туберкулоза, но има случаи во кои не се присутни значителни промени. (3, 4)

Третман на туберкулозен менингитис

Бидејќи етиолошката дијагноза често трае подолго за да се достигнат културите и анализата на CSF, третманот треба да се воведе што е можно поскоро за да се намали појавата на смрт, а не пред да се соберат биолошки примероци. Туберкулозен менингитис е неповолен во овој поглед, бидејќи неговата дијагноза е сè уште предизвик предизвикан од неспецифични симптоми и фактот дека е неопходна диференцијална дијагноза со друг бактериски менингитис.

Во споредба со бактерискиот менингитис, инфекцијата со Mycobacterium tuberculosis бара третман за подолг временски период, периодот е варијабилен во зависност од одговорот на пациентот (времетраењето варира помеѓу 3 месеци и 24 месеци). Пријавени се случаи на отпорност на третман од прва линија. Друга карактеристика на терапијата за туберкулозен менингитис е тоа што тие ќе примаат туберкулостатика исто како и пациентите со белодробна ТБ. Овие пациенти бараат долгорочно следење на други случаи на вирусен или бактериски менингитис. (8)

Препораката дадена од упатствата на Американското здружение на заразни болести препорачува употреба на почетна терапија, која се состои од четири антитуберкулостатици: рифампицин, етамбутол, пиразинамид, изонијазид. Тие имаат способност да навлезат во воспалените менинги и да стигнат до цереброспиналната течност.
Целите на третманот се насочени кон заздравување на пациентот, но исто така и минимизирање на ризикот од пренесување на инфекцијата на луѓето со кои доаѓа во контакт (роднини, медицински персонал, итн.).

Дозите на администрација и целосниот распоред на лекување ќе ги пресметува лекарот што посетува во зависност од возраста на пациентот (дете, возрасен), други болести кои тој ги претставува (на пр. ХИВ), отпорност на антитуберкулоза од прва линија. (9)

Изонијазид: 5 mg/kg/ден се препорачува за возрасни и 10-15 mg/kg на ден за деца
Рифампицин: во доза од 10 mg/kg телесна тежина на ден за возрасни, а за деца препорачаната дневна доза е 10-20 mg/kg телесна тежина
Етамбутол: возрасните ќе ја примаат дозата во зависност од телесната тежина, дози помеѓу 800-1600 мг/кг телесна тежина/ден. Доза од 20 mg/kg телесна тежина/ден се препорачува кај деца.
Пиразинамид: Кај возрасни дози помеѓу 1000-2000 мг/кг телесна тежина/ден во зависност од телесната тежина, а децата добиваат доза од 35 мг/кг телесна тежина дневно.

Терапијата од втора линија е избрана во зависност од отпорноста, коморбидитетите на пациентите: помеѓу стрептомицин, амикацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, етионамид. (3, 9)

Особеноста на туберкулозниот менингитис е појавата на цереброспиналната течност, тешкотијата во изготвувањето на првичната дијагноза, бара диференцијална дијагноза со други бактериски причини, но исто така и потребна антитуберкулозна терапија.