Улогата на диетите за исклучување кај еозинофилниот езофагитис
Улогата на диетите за исклучување кај еозинофилниот езофагитис
Прво објавено: 24 декември 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Aler.2.4.2018.2132
Апстракт
Еозинофилниот езофагитис е хронична, имуно-посредувана, предизвикана од антигени заболувања, карактеризирана клинички со варијабилни дигестивни симптоми индикативни за дисфункција на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт и хистолошки со еозинофилно доминантно воспаление. Докажано е дека диетите за елиминација се ефикасни, обезбедувајќи терапевтско решение без неповолни реакции на лекот. Досега се користеа низа различни диети за ограничување на антигенот, со клиничка и хистолошка ремисија. Без оглед на избраната диета за елиминација, пациентите бараат внимателно управување со исхраната бидејќи овие диети не се без ризици и можат да влијаат на растот и развојот на децата и воопшто на квалитетот на животот.
Резиме
Еозинофилниот езофагитис е хронична, имунолошки посредувана, предизвикана од алергени, клинички карактеризирана со разни дигестивни манифестации кои се припишуваат на дисфункција на хранопроводот и, хистолошки, со претежно еозинофилно воспаление. Антигените диети со ограничување се покажаа ефикасни во третманот на оваа состојба, обезбедувајќи терапевтски раствор без несакани ефекти од алопатичните лекови. До денес, разгледани се неколку терапевтски алтернативи на антигени ограничувачки диети, предизвикувајќи клиничка и хистолошка ремисија. Надвор од типот на пристапена диета, пациентите бараат внимателно управување со исхраната, бидејќи диетите за елиминација не се без ризици и можат да имаат влијание врз растот и развојот на детето и воопшто врз квалитетот на животот.
Еозинофилниот езофагитис, познат и како „езофагеална астма“, е воспалително нарушување предизвикано од алерген, зависен од интерлеукин (IL) 13, имунолошки посредуван од Th2. Хистопатолошки, еозинофилниот езофагитис се дефинира како претежно еозинофилен тип на воспаление (> 15 еозинофили/поле), но исто така и со регрутирање на други воспалителни клетки, како што се мастоцити, лимфоцити, базофили и вродени лимфоидни клетки (1,2) .
Кај децата, еозинофилниот езофагитис се манифестира клинички со абдоминална болка, гадење, повраќање, честа регургитација, тешка диета и застој во растот. Возрасните често пријавуваат дисфагија и влијание на садот со храна.
Еозинофилниот езофагитис скоро секогаш преминува во фибростеноза на хранопроводот, во отсуство на третман, што доведува до вкочанетост, намалена осетливост и дисмотилитет (1). Супптимално контролирано, постојано воспаление доведува до формирање на стриктури, придонесувајќи за дисфагија и влијание на садот со храна.
Управувањето со оваа состојба вклучува мултимодален, мултидисциплинарен терапевтски пристап и вклучува хроничен локален третман со кортикостероиди (будесонид, флутиказон), инхибитори на протонска пумпа (ППИ), диетално антигенско ограничување, модификација на начинот на живот, придружено со повторена ендоскопска терапевтска дијагноза со повторно дијагностицирање. Во овие методи кои веќе ги совладале клиничарите, обемни студии се обидоа да решат други терапевтски алтернативи, како што се азатиоприн и 6-меркаптопурин, натриум хромогликат, монтелукаст - но со незадоволителни резултати, а најветувачки е со биолошки агенси - антиинфламаторни антитела. IL-5 (меполизумаб, реслизумаб) и анти-IL-13 моноклонални антитела QAX576, но бара дополнително истражување (2) .
Во итни случаи, како што се фибростеноза на хранопроводот, операцијата за ендоскопска езофагеална дилатација е спасоносна терапија.
Целта на третманот кај еозинофилен езофагитис е и ремисија на клинички манифестации и еозинофилно езофагеално воспаление, запирање на ремоделирањето на ткивата и одржување на ремисијата, со што се спречува прогресијата на фибростеноза и, следствено, елиминирање на потребата за спасувачки терапии.
Во последниве години, напорите на истражувачите сè повеќе се фокусираат на употреба на диети ограничени на антигени, со цел да се постигне оваа цел. Во врска со ова, овој напис главно ќе се фокусира на резултатите добиени и објавени во 2016 година во извештајот на Работната група на Американската академија за алергологија, астма и имунологија за управување со еозинофилен езофагитис со употреба на елиминациони диети, но и потенцијални предизвици за спроведување на такви диети (3) .
Како прво, треба да се спомене дека тие не се без ризици и можат да имаат големо влијание врз нутритивниот статус, врз задоволството од јадење и, воопшто, врз квалитетот на животот. Сепак, под соодветно водство, овие терапии можат да бидат ефективни, но и нутриционистички избалансирани, истовремено минимизирајќи го влијанието врз животниот стил. Диетите може да се користат или како терапија од прва линија или во случај на неуспех на други терапии и може да обезбедат клиничка и хистолошка ремисија, најчесто долгорочна, без негативни ефекти на лековите.
Спроведувањето на диета може да биде навистина предизвикувачко, бидејќи во моментов нема тестови за прецизно идентификување на предизвикувачи на храна кај еозинофилен езофагитис.
Изборот на специфична терапевтска диета е индивидуализиран и воден од преференциите на пациентот и неговата терапевтска и нутриционистичка изводливост (4) .
Постојат три вида на диети за ограничување на антигенот:
Можеби ќе биде потребна помош од диететичар во оваа фаза, покажувајќи им на родителите како ограничен број на храна може да се понуди на различни начини на подготовка. Подобрувачи на вкус, како што се ванила или засилувачи на вештачки ароми кои се сметаат за безбедни, засновани на сирупи од шеќер/пченка, оцет, сол, јаворов сируп, растителни масла, може да се користат за да се даде разновидност на вкусот. Црн или зелен чај е дозволен кај возрасни.
2. Емпириска елиминациска диета е најмногу прифатена од истражувачите; ги исклучува вообичаените алергени на храна без потреба од претходни испитувања, како што се тестови за боцкање или крпеница на храна или ин витро тестови за специфична храна за IgE.
Постојат неколку пристапи кон оваа диета: некои студии исклучија шест храни од исхраната, други четири. Во студиите што исклучија шест намирници кои се сметаат за најголеми потенцијални предизвикувачи на еозинофилен езофагитис, тие беа: млеко, јајце, брашно, соја, кикирики/лешници и риба/морска храна. По елиминацијата на овие алергени од исхраната, беа забележани клинички значително подобрување и хистолошки одговор во 74% од случаите, а во друга слична студија во 70% од случаите (11). По периодот на исклучување, истражувачите последователно ја воведоа исклучената храна, повторувајќи ја ендоскопијата на хранопроводот со биопсија, за да проверат присуство на хистолошки промени, еозинофили. Така, беше откриено дека храната најмногу вклучена во релапси е: кравјо млеко (74% од децата и 50% од возрасните), пченично брашно (26% и 60%, соодветно), јајце (17% и 10%, соодветно). ), соја (10% и 10%, соодветно) и кикирики (6% и 5%, соодветно) (12,13) .
Студиите што ја ограничиле употребата на помала група храна на возрасни - четири за шест недели - исклучија млеко, јајца, брашно и мешунки, со ремисија во 54% од случаите. Идна студија од 2017 година кај деца, која исто така исклучи четири храни (млеко, брашно, јајце и соја) за осум недели, покажа хистолошка ремисија кај 64% од пациентите. По последователното повторно воведување на можни предизвикувачи на храна, индукција на хистолошко воспаление се случи по консумирање кравјо млеко (85%), јајце (35%), брашно (33%) и соја (19%) (14) .
3. Насочена диета за антигенско ограничување (водени од тестови) се заснова на идентификација на алергени во храната со специфично тестирање на серумско боцкање/лепенка/IgE кожа. Овие тестови не само што одземаат многу време, туку можат да дадат лажни позитивни или лажно негативни резултати. Преглед на 14 студии со овој вид диета откри вкупна хистолошка ремисија во 45,5% од случаите, со висока варијабилност на стапката на одговор помеѓу студиите (35,4-55,7%) (15) .
Единствениот сигурен начин да откриете дали храната е предизвикувач на еозинофилен езофагитис е да се исклучи храната, проследена со клиничка и хистолошка ремисија, потоа повторно да се воведе храната, со повторливи симптоми и хистолошки промени.
Предизвиците на овие рестриктивни диети лежат во фактот дека тие бараат длабоко управување со исхраната, имајќи предвид дека пациентите со дијагностициран еозинофилен езофагитис веќе можат да бидат изложени на ризик од исхраната, како пред да започнат рестриктивна терапија, така и по исклучувањето на повеќекратна храна од вредност. нутриционистички богати. Мукада и соработниците процениле 200 деца со еозинофилен езофагитис, со просечна возраст од 34 месеци и откриле дека 16,9% имале големи нарушувања во исхраната и 93,9% научиле родителско хранење, примале со тешкотии, во незадоволителни променливи количини или ја одбиле понудената храна, не презентирале распоред за оброци или не сакале да пробаат нова храна (10) .
За подобра проценка на сериозноста на симптомите и адаптивното однесување, индексот на активност на еозинофилен езофагитис е дизајниран за возрасни, кој ја следи активноста на пациентот во рок од седум дена. Најчесто адаптивно однесување за возрасни пациенти со еозинофилен езофагитис беше продолженото време потребно за администрација на храна со висока конзистенција (месо, леб, непреработена храна). Кај возрасните, дисфагија при јадење цврста храна со удар на садот со храна е најчестиот симптом (50%), за кој е потребна ендоскопска интервенција за дезинфекција. Други симптоми: болка во градите, ретростернални изгореници и болки во стомакот.
Спроведувањето на ваква диета вклучува темелна проценка на нутриционистичкиот статус на дете/возрасен со пресметување на антропометриските индекси, следејќи ги кривите на раст.
Лошата, несоодветна администрација на калории или протеини може да доведе до губење на тежината, топење на поткожното клеточно ткиво или мускул, што резултира во намален функционален статус. Сепак, слабеењето или застојот во растот не е контраиндикација за започнување диетална терапија, но бара дополнителен план за исхрана за да се обезбедат калории, протеини, витамини и минерали потребни за да се опорават од недостатоци кај децата и да се спречи присилна загуба кај возрасните.
И кај децата и кај возрасните, потребно е да се испитаат вештините и однесувањето во исхраната (на пр., Сечење на мали парчиња, администрација на цврсти материи истовремено со течности за олеснување на голтањето, избегнување на одредена храна како месо, продолжено џвакање итн.). Со цел да се подготви нутриционистички избалансирана исхрана, од пациентот се бара да води тридневен дневник на храна, од кој може да се утврди дневниот внес, видот на диетата и дали пациентот е во состојба да ги обезбеди потребните макро mac и микроелементи. Постојат ситуации кога бариерите (нутриционистички, финансиски, когнитивни, недостаток на социјална поддршка или недостаток на мотивација) се толку значајни што диеталниот третман не е изводлив или може да се покаже штетен.
Затоа, во некои ситуации, терапијата базирана на елиминациони диети не е во корист на пациентот и треба да се земат предвид алтернативни опции, како што е локален третман со кортикостероиди.
Како што споменавме порано, изборот на третман бара индивидуализиран пристап насочен кон пациентот.
Откако ќе се започне со диета, дневната рутина на пациентот мора да вклучува читање на состојките на пакувањето на производите, истакнувајќи дека дериватите на некои намирници кои се сметаат за главни алергени понекогаш не се наведени на пакувањето, со што елиминацијата на алергените е предизвик.
Надвор за едукација за иселување, семејството на пациентот мора да се прилагоди на потребната диета на пациентот и, откако ќе ја отстрани забранетата храна од домот, да направи список на алтернативни не-алергиски препарати што ги претпочита пациентот. Важно е избраните замени да ги покриваат нутритивните потреби изгубени преку заменетата храна (Табела 1). Секој заменет прехранбен производ обезбедува уникатен сет на микроелементи и неговата замена мора да се изврши со подеднакво хранливи производи. Доколку толерираат пациентите, може да се додадат храна како месо, житарици (вклучително и оние збогатени со витамини за појадок), зелен или портокалов зеленчук и семиња за да се даде хранлива вредност на оброците. Понудата на шаблони за мени може да биде корисна (3) .
Преминувањето кон новата диета може да се изврши постепено, за 1-2 недели, за полесно да се асимилира и помалку застрашувачки за пациентите.
Практични совети во процесот на замена на храната
Елиминација на производи од пченица. Во споредба со производите на база на пченично брашно, кои се збогатени со витамини, повеќето производи што не содржат житни житни култури немаат додатоци на витамин, од кои многу се добиваат од рафинирани житни култури, толку малку растителни влакна, витамини од Б-класа и минерали. Се препорачува употреба на замени како леќата, амарант, киноа, египетски просо, производи од овес без глутен, кафеав ориз и просо.
Отстранување на кравјо млеко и млечни производи. Кравјото млеко може да се замени со производи збогатени со калциум, витамин Д и други микроелементи. Алтернативите вклучуваат пијалоци засновани на ориз, овес (ако нема глутен), лен, компири. Сојата, бадемите и индиските ореви обично се исклучени од диетата за елиминација на еозинофилен езофагитис. Кокосово млеко, сепак, најчесто се толерира. Овие пијалоци може да се користат за печење и готвење, но се помалку хранливи (помалку протеини и калории од кравјо млеко), па затоа не можат да се користат кај доенчиња како еквивалент на кравјо млеко. Регистрирани се случаи на квашиоркор и нутриционистички рахитис кај доенчиња кои имаат несоодветни замени за млеко. Доенчиња под две години кои не се доени треба да препишат аминокиселинска формула до возраст од 2 години (16) .
Отстранување на јајца. Иако хранливите материи во јајцето се лесни за замена (Табела 2), јајцата сепак дејствуваат како врзивно средство, давајќи им конзистентност на зрелите производи и текстурата на важните препарати за мали деца.
Кикирики, лешници, риба и морски плодови. Семето и семето путер се добри замени, обезбедувајќи слични хранливи материи. Недостатоци на витамин А, Д и Омега-3 предизвикани од елиминација на риба или кикирики/лешници може да бидат предизвикани од масло од репка или ленено семе.
Антигените рестриктивни диети се многу полесни за спроведување доколку на пациентот му се даде список на алтернативни прехранбени производи и потребните количини по порција, со цел да има нутриционистички избалансирана исхрана (Табела 2).
Делови и единици на мерење се за храна во САД. Европски еквиваленти за една чаша = 237 ml; една унца течност = 29,5 ml; една лажичка = 15 ml; лажица = 15 ml; една цврста унца = 28,31 g; чаша овошје = голема банана, 8 јагоди, две големи сливи; чаша зеленчук = 10 глави од брокула, 12 бебе моркови, голем сладок компир.
Редовните консултации треба да вклучуваат следење на растот на детето, зголемување на телесната тежина кај возрасните и проценка на исхраната, што може да вклучува тридневен дневник за храна или прашалници за храна.
Повторно воведување на храна . Доколку диетата е успешна (ремисија на клинички и хистолошки манифестации), се препорачува последователно повторно воведување на храната, внимателно следејќи која од елиминираната храна е всушност предизвикувачи на еозинофилен езофагитис.
Сепак, постојат голем број предизвици со кои се соочуваат и пациентите и клиничарите во процесот на повторно проширување на нивната исхрана. Улогата на алергологот е од суштинско значење во оваа фаза, со цел да се избегне IgE hy-хиперсензитивната реакција со посредство на храна по нејзиното долго исклучување од диетата, со оглед на тоа што е докажана сензибилизација на таа храна (тест на бодликава кожа или специфичен IgE во серумот ) Де-ново со посредство на IgE - реакциите на храната може да се појават многу ретко.
Бидејќи најчестите релапси се јавуваат по млеко, јајце, пченица и соја, со поголема веројатност да бидат предизвикувачи на еозинофилен езофагитис, нивното повторно воведување во исхраната треба да се направи во подоцнежна фаза. Ова е причината зошто повторното воведување обично се прави со јаткасти плодови и риба/морска храна, постепено се приближува кон храна со поголем ризик.
Во случај на релапс, храната идентификувана како еден од предизвикувачите на еозинофилен езофагитис ќе се избегне долгорочно.
Друг предизвик се слабите способности за јадење на пациентот (аверзија кон храна, прилагодливо хранење или изменети диетални текстури).
Диетата со антигенско ограничување може да предизвика ремисија кај повеќето пациенти со еозинофилен езофагитис, обезбедувајќи алтернатива за долготраен третман. Сепак, диетите не се без ризици и можат да имаат влијание врз нутритивниот статус, уживањето во јадењето и квалитетот на животот воопшто.
Под соодветно водство и внимателно следење, овие ризици можат да се минимизираат, а се повеќе и повеќе пациенти можат да имаат корист од оваа опција за третман без лекови.