Ултрасонографија во справување со дигестивни итни случаи (I) - EMCB

Напис за делот за гастроентерологија ЕМС, април 2007 година

Мирела Сиоцирлан1, Михаи Сиоцирлан1, Александру Лупу2, Мирчеа Дикулеску1

Фудени Центар за гастроентерологија и хепатологија, Букурешт
УМФ Керол Давила Букурешт

Акутната болка во стомакот е честа причина да се оди во собата за итни случаи, а снимањето го револуционизира дијагностичкиот пристап. Абдоминалниот ултразвук игра централна улога во проценката на медицински и хируршки итни случаи.

Во дијагностичкиот пристап мора да се специфицира: историја на пациентот, интензитет на болка, вид на почеток: брутална или прогресивна, локализирана или дифузна болка, асоцијација на треска, постоење на транзит, хемодинамичка проценка, биохемиски абнормалности.

Практиката на ултразвук за итни случаи вклучува минимум неопходен материјал: секторска сонда од 3,5 MHz за стандардна проценка на интраабдоминални органи, 5/7,5 MHz линеарна сонда за проценка на дигестивниот тракт, евентуално ендовагинална сонда, доплер-модул за проценка на париеталната и спланхничката васкуларизација, можеби хармоници. Не е потребна посебна подготовка, и честопати, како контекст за итни случаи, истражувањето не е нужно постење. Ултразвучниот преглед наидува на повеќе тешкотии во овие услови, честопати не соработувајќи пациенти, чија мобилизација е тешка, асоцирајќи илеус.

Се проценува дека поврзаноста на ултрасонографијата со клиничкиот преглед додава приближно 20% на дијагностичката точност во споредба со само клиничкиот преглед (88% наспроти 69%) [1, 2], но, во зависност од конечната дијагноза, се проценува дека оваа придобивка може да се зголеми до 50% [3, 4] .

Меѓу повеќекратните предности на ултрасонографијата при дијагностицирање на абдоминални итни случаи го споменуваме краткото време, неговиот не-зрачен карактер и неговата повторливост, но исто така и многу добра чувствителност и специфичност [5, 6] .

Ние ќе продолжиме да ги претставуваме најчестите абдоминални итни случаи и нивните ултразвучни карактеристики, групирани во медицински и хируршки

Итно дигестивно „хируршко“

Сугестивниот клинички контекст најчесто се поврзува: болка во десниот хипохондриум/епигастриум и треска кај пациент (почесто)/пациент со позната или непозната билијарна историја.

Постојат 4 класични ултразвучни знаци на холециститис [7, 8]

- дистензија на жолчното кесе (попречен дијаметар> 40мм)

- париетално задебелување (wallид на мочниот меур> 4мм

- постоењето на камења во жолчката

Хиперемија на везикуларниот кревет и постоење на перивикуларни збирки се вообичаени ултразвучни знаци [7, 9]. Се проценува дека позитивната предиктивна вредност на ултразвукот е 100%, што е референтно испитување на слики, а негативната предвидлива вредност е околу 55% [9] .

Постојат посебни случаи: алитиазичен холециститис, гангрена/емфизематозна форма, комплицирани форми, во кои со извршување на компјутерски томографски преглед може да се заврши дијагнозата [9, 10] .

Диференцијалната дијагноза (фебрилна колика) се поставува со ангиоколитис (ултразвук го воспоставува местото на билијарна опструкција), со апсцес на црниот дроб, субфреничен апсцес (ултразвук нагласува квази специфични слики), со акутен хепатитис (биологија со зголемени серумски трансаминази> 10x нормална вредност), со субхепатичен апендицитис, акутен пиелонефритис.

Слика 1 . Единечни или повеќекратни апсцеси на црниот дроб

Таканаречените класични знаци и симптоми на акутен апендицитис имаат променлива чувствителност и специфичност: болка во десната илијачна јама (81% и 53%, соодветно), гадење и повраќање (51-68%, 40-69%), псоас (16 %, 95%), треска (67%, 69%) [11, 12, 13] .

Абдоминалниот ултразвук е преглед на слика од прва линија кај сомнителен акутен апендицитис.

За ултразвучна дијагноза на воспаление на слепото црево, се користат сонди со висока фреквенција (5-7,5 Mhz) и строга техника, и во овие услови чувствителноста и специфичноста на методот се одлични.

Технички, се изведува по прелиминарен преглед со редовна абдоминална сонда (3,5MHz), по што, со сонда за висока фреквенција, се врши попречно скенирање на десната илијачна јама и десно крило, се наоѓаат илео-цекалниот вентил и проверката, потоа додаток кој нормално се наоѓа помеѓу последната илеална јамка и илијачниот псоас.

Дијагностичките критериуми кај акутен апендицитис се [14, 15, 16, 17] .

некомпримиран додаток
попречен дијаметар> 6мм
париетална хиперемија
хиперехоична (воспалителна) појава на периапендикуларна маст, која се смета за индиректен знак на апендицитис
присуство на стерколит во луменот на слепото црево (опционално)
присуство на излив на периапендикуларна течност, сметан за индиректен знак на акутен апендицитис

Слика 2 . Акутен апендицитис со присуство на стерколит во луменот на слепото црево

Слика 3 . Акутен апендицитис со воспалителна аденопатија

Слика 4 . Акутен апендицитис со париетална хиперемија

Слика 5 . Акутен апендицитис (попречен дијаметар> 6мм)

Во услови на систематска употреба на абдоминален ултразвук, процентот на непотребни апендисектомии се намали од 20-30% на околу 3-7% [18, 19, 20, 21, 22] .

Кај пациенти кои не биле во можност да го визуелизираат слепото црево, се проценува дека околу 4% од нив сè уште имаат воспаление на слепото црево [22, 23], и затоа, во овие услови се препорачува да се изврши абдоминално-карличен преглед на томографија што ги елиминира условите што спречуваат ултразвучна визуелизација на слепото црево (дебелина, вишок дигестивен гас, неможност на операторот, итн.).

За дијагноза на акутен апендицитис, абдоминалниот ултразвук има чувствителност која варира помеѓу 77-95%, специфичност помеѓу 94-100%, позитивна предвидувачка вредност помеѓу 90-93% [24, 25, 26, 27] .

Кај жените, најчестите дијагностички грешки вклучуваат карлично воспалително заболување, гастроентеритис со различна етиологија, инфекции на уринарниот тракт, прекин на јајниците фоликул, циста на јајниците или ектопична бременост.

Кај постарите лица, симптомите се атипични, клиничките знаци се слаби и воспалителниот синдром може да биде отсутен. Во отсуство на дијагноза, се јавуваат компликации (перфорација, формирање на апсцеси на слепото црево, перитонитис, интестинална оклузија) со висока стапка на смртност, особено на оваа возраст [28] .

Диференцијалната дијагноза со акутен дивертикулитис или инфективен илео-колитис е исто така релативно лесна да се постави со употреба на абдоминален ултразвук, со што правилно се води управувањето и терапијата на овие пациенти .

Во какво било сомневање за оклузија, првичната проценка претпоставува одговор на следниве прашања: дали е тоа навистина оклузија? механички или функционален? локација на пречка? стангулата? потребна операција или не ?

Ултразвукот е добар преглед за првична проценка, но честопати недоволен поради интерпозицијата на дигестивниот гас, обично за да се утврди локацијата и етиологијата, потребно е да се изврши абдомино-карлична томографија.

Ултразвукот ги нагласува проширените јамки на тенкото црево (попречен дијаметар> 30мм), со докази за перисталтика. Локацијата на пречката може да се одреди со следење на местото каде проширените сегменти го исполнуваат сегментот на дигестивниот тракт што се распаѓа (т.н. џонктален синдром).

Во дијагнозата на интестинална оклузија, абдоминалниот ултразвук има чувствителност од 70-94% и специфичност од 85-100%, наспроти клинички преглед плус едноставна абдоминална радиографија за која чувствителноста е помеѓу 50-70% [31, 32, 33] .

Точноста на ултразвучната дијагностика при идентификување на џонктален синдром е околу 85% [31, 32] .

Ултразвучниот преглед е исклучително ограничен кај ниски оклузии.

Знаци на сериозност на ултразвук се: париетално задебелување (> 3мм во случај на тенкото црево,> 4мм во дебелото црево), присуство на течен излив во големата перитонеална празнина

Слика 6 . Цревна оклузија - волвулус. Слика на „јамка во У“

| продолжи написот | (посебен прашалник за евалуација)