Универзитет за цистиноза и ретки болести
Михаи Гафенку
Клиничка дефиниција
Цистинозата е метаболна болест дефинирана со акумулација на цистин во различни органи и ткива, што ќе доведе до сериозна органска дисфункција.
Цистинозата е опишана во три форми: инфантилна форма (нефропатична), средна форма, манифестирана во адолесценција и возрасна форма, бенигна.
Фреквенција на болеста
Најчеста е инфантилната форма, со околу 100,000 до 200,000 погодени деца, со максимална инциденца до 6 случаи на 100,000 деца во fуфаундленд, Канада.
Генетски аспекти
Цистинот е производ на деградација на протеините на ниво на лизозома, од каде што тој нормално се транспортира до цитозолот каде што се користи повторно откако прво е претворен во цистеин. Во цистиноза, цистинот се акумулира во лизозомите поради дефект во транспортниот систем (имено недостаток на цистинозин, ензимот кој го обезбедува овој транспорт) и бидејќи е многу нерастворлив, формира кристали со зголемувањето на неговата концентрација. Сепак, не е утврдено со сигурност како акумулациите на цистин доведуваат до дисфункција на бубрежните клетки.
Генетски, цистинозата е автосомно рецесивно заболување и повеќе студии покажаа дека истиот ген е вклучен во сите три форми на болеста. И кај новороденчињата и кај адолесцентите може да има семејно оштетување, а генот CTNS, одговорен за нефропатичната форма, се наоѓа на 17p13 хромозомот.
Клинички знаци
Цистинозата е поделена на два фенотипа: нефропатична и ненефропатична цистиноза, бенигна и нефропатична цистиноза, пак, е поделена на инфантилна и средна форма, кај адолесцентот, во зависност од возраста на презентација.
Првите симптоми кај инфантилна нефропатична форма се појавуваат помеѓу третиот и шестиот месец од животот, оваа форма е најтешка и најчеста.
Бубрежни симптоми
Пациентите често се манифестираат со полиурија (2-3 л/ден), полидипсија, повраќање, дехидратација, необјаснети напади на треска, застој во растот и хиперхлоремична метаболна ацидоза и параклинички прегледи укажуваат на синдромот Тони-Дебре-Фанкони. Други вообичаени аномалии се глукозурија, протеинурија (вклучително генерализирана амино ацидурија), хипокалемија и хипурикемија. Загубите на цевките постепено стануваат помалку очигледни по 6-та година од животот, како резултат на прогресивниот пад на стапката на гломеруларна филтрација. Бубрежна болест во завршна фаза се јавува пред возраст од 10 години.
Екстраренални симптоми
Пациентот со цистиноза обично има светла руса коса и сини очи, иако болеста може да се појави и кај бринетите.
Застојот во растот е најчеста карактеристика, со возрасни пациенти кои достигнуваат висина од 124 до 136 см. Пубертетот е одложен.
Очите се погодени рано од таложење на цистин во рожницата и конјуктивата, што доведува до фотофобија, прекумерно кинење и понекогаш блефароспазам. Може да се појави неправилна и периферна депигментација на мрежницата и корекција на видот може да биде неопходна кај деца над 10-годишна возраст.
Други екстраренални компликации се: хепатомегалија, спленомегалија, хипотироидизам, миопатија, инсулин-зависен дијабетес мелитус (понекогаш секундарна на перитонеална дијализа со употреба на раствори на гликоза или трансплантација на бубрег, по терапија со кортикостероиди, а во некои случаи и привремена), ниски нивоа на тестостерон во плазма кај момчиња и пубертет, нарушувања на централниот нервен систем (по 20-та година од животот), вклучувајќи калцификации или церебрална атрофија, тешкотии при одење, голтање, прогресивно губење на говорот и нарушена интелектуална функција, дури и слепило.
Особено, децата можат да имаат чуден апетит, со претпочитања за солена, зачинета и топла храна и за одредена храна од возраст од 2 години.
Во средна форма, од адолесценција, клиничката еволуција е поблага, првите симптоми се појавуваат на возраст од 8 години, манифестациите на синдромот Фанкони се помалку сериозни, а крајната бубрежна инсуфициенција се појавува по 15-годишна возраст.
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Во инфантилна, нефропатична форма, бубрегот е под влијание рано на таложење на цистински кристали во клетките на проксималната цевка, што доведува до синдром на Фанкони (Дебре - Фанкони), кој се карактеризира со исцрпување на супстанциите кои се нормално повторно апсорбирани на ова ниво, како што е натриумот., калиум, фосфати, калциум, магнезиум, бикарбонат, така што метаболната ацидоза и нерамнотежата на електролитите придонесуваат за раст на децата со цистиноза. Многу матични лекари, па дури и во болниците не се запознаени со оваа болест и многу случаи остануваат недијагностицирани.
Цистинозата може да се потврди со лабораториски тестови на крв, леукоцити и фибробласти. Пренаталната дијагноза може да се утврди од првиот триместар од бременоста, со мерење на нивото на цистин во фибробластните култури од амнионска течност и хорионски ресички.
Генетската дијагноза сè уште не е можна.
Цистинозата може да се потврди со лабораториска анализа на крв, леукоцити и фибробласти.
Генетски совет
Цистинозата се пренесува автосомно рецесивно, така што родителите на засегнатото дете се обајцата носители на патолошки ген (хетерозиготна), но клинички здрави. Веројатноста овие родители да имаат друго засегнато дете е ¼ . Освен за брачните бракови, ризикот за роднини на пациентите кај заболеното дете е многу мал, со оглед на ниската фреквенција на хетерозиготи кај општата популација.
Пренатална дијагноза
Пренаталната дијагноза може да се утврди од првиот триместар од бременоста, со мерење на нивото на цистин во фибробластните култури од амнионска течност и хорионски ресички (биохемиска дијагноза со проучување на вградување на обележан цистин).
Молекуларната дијагноза може да се постави со директен метод, ако двете мутации се карактеризираат кај пациентот или со индиректен метод, ако претходно е извршена ДНК студија во семејството.
Еволуција и прогноза
Сепак, долгорочниот морбидитет е зголемен за екстраренални манифестации дури и по трансплантација на бубрег, со внимателно следење и интердисциплинарни консултации кои се неопходни неколку години.
Лабораториски прегледи на крв и урина, хистолошки прегледи, ултрасонографија, компјутерска томографија, офталмолошки прегледи се користат за проценка и следење на еволуцијата на пациентите.
Можности за третман, нега и следење
Во минатото, третманот на цистиноза беше ограничен на замена на супстанциите изгубени во урината и третман на бубрежна инсуфициенција, но со доаѓањето на цистеамин како лек и терапија за ренална ренакција, прогнозата под третман на пациенти е целосно променета.
Загубите на урина треба да се заменат со оптимална хидратација и администрација на додатоци на калиум, бикарбонат, фосфати, виамин Д, карнитин, глукоза, во зависност од резултатите од лабораториските тестови.
Индометацин ја намалува загубата на вода, натриум и калиум, но неговиот улцероген потенцијал и егзацербацијата на бубрежната дисфункција ја ограничуваат неговата администрација.
Хормоните за раст се корисни во корекција на нарушувањата во растот, но овој третман не е корисен за пубертетските пациенти кои подлежат на бубрежна терапија за замена; тироидни хормони корегираат хипотироидизам.
Цистеамин, заедно со трансплантација на бубрег, е основниот третман за болеста. Исто така, потребно е да се третираат сите компликации: офталмолошки, невролошки, ендокринолошки, гастроентеролошки.
Секојдневниот живот
Раната дијагноза и третман доведоа до значително зголемување на квалитетот на животот. Постојат бенигни форми на возрасно лице кои се откриваат случајно.