Универзитетска болница Улм, Центар за интерна медицина, Клиника за интерна медицина I
Универзитетска болница Улм, Центар за интерна медицина, Клиника за интерна медицина I вршител на должноста медицински директор: проф. медицински фон Вичерт Раководител на оддел за нефрологија: проф. медицински Келер Проспективна, рандомизирана контролирана споредба на тотална паратиреоидектомија без автотрансплантација со субтотална паратироидектомија за бубрежна хиперпаратироидизам Дисертација за добивање на докторат по медицина на Медицинскиот факултет на Универзитетот во Улм Мајкл Сонтагбауер Франкфурт на Мајна 2011
Вршител на должноста декан: проф. Т. Вирт 1-ви известувач: ПД Др. С.Страке 2. Известувач: проф. Д-р. Ден на промоција на Хене-Брунс: 28 октомври 2011 година
Ова дело им го посветувам на моите родители Гертруд и Херфрид Сонтагбауер. Ви благодарам за поддршката во изминатите години. Отсекогаш ме охрабрував да го откриам светот за себе, а сепак никогаш не ме оставивте сама на мојот пат. Без тебе немаше да се занимавам со лекар и нема да ги пишувам овие редови. Исто така, би сакал да го посветам ова дело на мојот брат Мартин. Вие бевте и сте секогаш пример и лојален пријател за мене.
Содржина Содржина. I Список на кратенки. III 1 Вовед. 1 1.1 Вовед во проблемот. 1 1.2 Паратироидните жлезди. 3 1.3 Дефиниција за хиперпаратироидизам. 4 1.4 Патофизиологија на бубрежен хиперпаратиреоидизам. 5 1.5 Симптоми на бубрежен хиперпаратироидизам. 9 1.6 Терапија на бубрежен хиперпаратироидизам. 12 1.6.1 Конзервативна терапија. 12 1.6.2 Паратироидектомија. 16 1.7 Цел на студијата. 18 2 Пациенти и методи. 19 2.1 Пациенти. 19 2.2 Дизајн на студијата. 22 2.3 Собраните податоци. 22 2.3.1 Демографски податоци. 22 2.3.2 Клинички податоци. 23 2.3.3 Податоци за хируршката процедура. 23 2.3.4 Податоци за постоперативните побарувања на лекови. 24 2.3.5 Клиничка хемија. 24 2.3.6 Радиолошки прегледи. 26 2.4 Периоперативно управување. 29 2.5 Време на управување. 30 2.6 Оперативен пристап. 32 2.7 Статистички процедури. 34 3 резултати. 35 3.1 Време на управување. 35 3.2 Број и локација на паратироидните жлезди. 35 3.3 Маса на паратироидните жлезди. 37 3.4 Компликации/посебни карактеристики за време на операцијата. 38 јас
3.5 Тек на паратироидниот хормон. 40 3.6 Тек на серумски калциум. 47 3.7 Тек на фосфатот. 50 3.8 Тек на алкална фосфатаза. 52 3.9 Тек на густината на коските. 54 3.10 Тек на коронарната калцификација. 58 3.11 Барања за постоперативна лекови. 61 3.11.1 Побарувачка за активен витамин Д. 61 3.11.2 Побарувачка за холекалциферол. 62 3.12 Внатрешни компликации. 64 3.13 Смрт. 67 4 Дискусија. 70 4.1 Број и локализација на отстранетите паратироидни жлезди. 70 4.2 Маса на паратироидните жлезди. 71 4.3 Појава на хируршки компликации. 72 4.4 Тек на паратироидниот хормон. 73 4.5 Тек на серумски калциум. 77 4.6 Тек на серумски фосфат. 78 4.7 Тек на алкална фосфатаза. 80 4.8 Тек на густината на коските. 81 4.9 Тек на коронарната калцификација. 84 4.10 Барања за постоперативни лекови. 85 4.11 Смрт. 87 4.12 Заклучок. 88 5 Резиме. 90 6 Библиографија. 92 7 Признанија. 102 8 CV. 103 II
Список на кратенки 1,25 (OH) 2D3 1,25-дихидроксихолекалциферол А. Артерија AWMF Работна група на научни медицински друштва BMI Индекс на телесна маса КТ Компјутер томограф d дена DEXA Двојна енергија Апсорптометрија на Х-зраци ДНК Деоксирибонуклеинска киселина и други, и други, и електроекардиограм aliae EKG FGF 23 фактор на раст на фибробласт 23 g грама GFR стапка на гломеруларна филтрација h часа ХПТ хиперпаратиреоидизам IE меѓународна единица интра OP интраоперативна KDOQI заболувања на бубрезите Иницијатива за квалитет иницијатива за кг/м 2 килограми на метар квадратен лево лево последните достапни вредности М машки m месеци MEN1 ген повеќекратна ендокрина неоплазија гени 1 mg милиграм мин минути мм милиметар mmol/l милимол на литар mrna гласник рибонуклеинска киселина N. нерв n број на пациенти III
NHANES III 3-ти национален преглед на здравјето и исхраната на САД NHERF1 регулаторниот фактор на размена на натриум/водород-1 NS паратироидни жлезди Трансплантација на бубрег NTX NU следен преглед OP операција PRAD1 ген ген паратироидна аденоматоза 1 пре OP оперативен pg/ml пикограми на милилитар по операцијата QuaSi Обезбедување на квалитет на бубрезите во терапија со бубрежна замена PTH Паратироидектомија PTX Паратироидектомија RANKL рецептор Активатор на нуклеарен фактор Kappa B десно SD ресекција ресекција на тироидната жлезда Подземје Поттатална паратироидектомија totptx Вкупно паратироидектомија U/lDR единици на рецептори (единици) w-повеќе набversудувачи единици VW повеќе набversудувачи единици VW повеќе набversудувачи единици V W-повеќе набversудувачи единици VW-повеќе набversудувачи единици VW-повеќе набversудувачи единици VW-повеќе набversудувачи единици V/повеќе V понатамошно набудување СЗО Светска здравствена организација (Светска здравствена организација) μg микрограми IV
Развој на бубрежен хиперпаратироидизам. Бубрежниот ХПТ е соодветно чест кај пациенти со бубрежна инсуфициенција. Зголемување на паратироидниот хормон се наоѓа кај приближно 12% од пациентите со GFR> 80 ml/min/1,73m 2, кај 17% од пациентите со GFR од 70-79 ml/min/1,73m 2, кај 21% од пациентите со ГФР од 60-69 мл/мин/1,73 м 2, а кај 56% од пациентите со ГФР 6 недели) Документирани се проблеми со прилагодување на рамнотежата на калциумот, како и хоспитализирани приеми за третман на хипокалцемија. Конечно, беа забележани сите смртни случаи во студиската група со цел да се идентификуваат можните предности за преживување помеѓу групите. 2.3.3 Податоци за хируршката постапка Деталите за хируршката процедура се земени од извештаите за операцијата. Ова вклучуваше: хируршка процедура, број и локација, како и маса на отстранетите паратироидни жлезди, хистолошки изглед на отстранетото ткиво, пери и постоперативни компликации, како и интраоперативно определување на паратироиден хормон за контрола на хируршката процедура. Интраоперативното утврдување на PTH е добар предиктор за комплетноста на отстранувањето на паратироидните жлезди [51,79]. 23
оттогаш како сигурен и неинвазивен метод за квантифицирање на коронарниот калциум [4,52]. Понатамошна класификација на резултатот во Агатстон е извршена од Рамбергер и сор. [85] и е прикажана во Табела 5: Табела 5: Класификација на резултатот во Агатстон [85]. Тежина на резултатот на Агатстон 0 Нема калцификација> 0-10 Минимална коронарна калцификација> 10-100 Лесна коронарна калцификација> 100-400 Умерена коронарна калцификација> 400 Тешка коронарна калцификација Испитувањата беа извршени од одделот за радиологија на Универзитетската болница Улм. Користен е повеќекратниот компјутерски томограф Philips Brilliance i-ct 256. Евалуацијата беше извршена според упатствата утврдени од Агатстон и сор. Првенствено испитавме дали има значителни разлики помеѓу групите. Исто така, проверивме дали операцијата предизвика значителни промени во резултатот на Агатстон во рамките на одделните групи или во целиот колектив за студии. Второ, сакавме да откриеме колку пациенти имале резултат Агатстон што сугерира тешка коронарна калцификација и дали операцијата резултирала со значителни промени во овие фреквенции. 28
повтори. Следното испитување на пациентите од студијата треба да се изврши најмалку 12 месеци по операцијата. Ако е можно, пациентите биле следени над времето на последователниот преглед. Така, периодот на набудување може да се продолжи. Лабораториските параметри, лекови и можни компликации или смртни случаи беа евидентирани како дел од понатамошно набудување. Ова беше направено или од нас или преку телефонска консултација со лекарите кои ќе продолжат со лекувањето. Слика 3 ја покажува временската низа на протоколот на студијата на поедноставен начин: Слика 3: Временска секвенца на контролите за студијата: Проспективна, рандомизирана контролирана споредба на вкупната паратироидектомија без автотрансплантација со субтотална паратироидектомија кај бубрежна хиперпаратиреоидизам. предоперативна (pra OP), часови (h), денови (d), недели (w), месеци (m), последователен преглед (NU), понатамошно набудување (понатамошни набationsудувања), операција (OP). 31
Слика 23 ги покажува резултатите графички: Слика 23: Неделна доза на активен витамин Д кај пациенти со бубрежен хиперпаратиреоидизам по паратироидектомија. тотална паратироидектомија (totptx), субтотална паратироидектомија (subptx). Во секој случај, дадени се средните вредности на неделната доза за активен витамин Д. Лентите за грешки покажуваат стандардна девијација, заради јасност само во една насока. P-вредноста е пресметана со помош на двостраниот Т-тест и потврдена со тестот Вилкоксон. Постоеше значителна разлика на моменти означени со *. Податоци собрани во Универзитетската болница во Улм 2004-2010 година. 3.11.2 Побарувачка за холекалциферол Времено ограничената употреба на холекалциферол за студискиот колектив исто така беше регулирана во протоколот за студијата. Во некои случаи, оваа терапија мораше да се продолжи над временскиот рок од 4 недели. Резултатите се собрани во Табела 8: 62
Табела 8: Месечна доза на холекалциферол во IU месечно кај пациенти со бубрежен хиперпаратиреоидизам по паратироидектомија. тотална паратироидектомија (totptx), субтотална паратироидектомија (subptx), меѓународна единица (IE). P-вредноста е пресметана со помош на двостепен т-тест. Податоци собрани во Универзитетската болница во Улм 2004-2010 година. Крај на испитување за следење на пациентите Последни достапни податоци Останете totptx subptx totptx subptx totptx subptx Број на пациенти 22 21 17 13 18 16 Просечна вредност 8182 IU 20,000 IU 7647 IU 5385 IU 7222 IU 12500 IU стандардна девијација 16514 IU 41713 IU 16405 IU 13301 IU вредност I 1717 1717 18 18 16U кога се споредуваат меѓу групите 0,22 0,69 0,36 Како што покажува табелата 8, немало значителна разлика помеѓу групите во кое било време. Бидејќи немаше разлика помеѓу употребените дози, нè интересираше колку пациенти всушност бил користен холекалциферол. Слика 24 покажува колку често се користел холекалциферол: Слика 24 Барање за холекалциферол кај пациенти со бубрежен хиперпаратиреоидизам по паратироидектомија. тотална паратироидектомија (totptx), субтотална паратироидектомија (subptx). Податоци собрани во Универзитетската болница во Улм 2004-2010 година. 63
дека во обете групи веројатноста за 5-годишно преживување е над 60%. Слика 28 го покажува преживувањето на двете групи како анализа на Каплан-Мејер: Слика 28: Опстанок на пациенти со бубрежен хиперпаратиреоидизам по паратироидектомија. тотална паратироидектомија (totptx), субтотална паратироидектомија (subptx), паратироидектомија (PTX). Податоци собрани во Универзитетската болница во Улм 2004-2010 година. 69