Упатство за употреба на Нормотимики Компетентно за здравјето на iLive

Специјалист на статијата

Секундарна превентивна терапија со лекови значи способност на голем број лекови со долгорочно изложување да спречат напад или значително да ја ублажат сериозноста на друга афективна фаза или шизоафективно нарушување. Концептот на секундарна превенција од зависност започна во 60-тите години на минатиот век. XX век. За да се означи ваквиот превентивен ефект на лековите, М. Шооу го предложи изразот „нормотимичен“, т.е. Израмнувачко расположение. Овој термин подразбира бимодален ефект на лекот во форма на способност да се потисне развојот на симптомите на двата пола без да се предизвика пресврт на влијанието и да се поправи состојбата на пациентот на штанд

[1], [2], [3], [4]

Индикации за назначување на нормотимика

Превентивната терапија со лекови треба да се започне за време или веднаш по завршувањето на шизоафективната или афективната фаза на напад во однос на третманот за одржување со невролептици, антидепресиви или лекови за смирување, кои постепено се менуваат како формирање на ремисија. Индикација за назначување на нормотимски лекови - присуство во последните две години на најмалку две егзацербации на афективна или афективно-делирична структура во следните дијагностички категории на МКБ-10:

шизоафективно нарушување (F25);
биполарно афективно нарушување (FZO);
рекурентно депресивно нарушување (FZZ);
o Хронични нарушувања на расположението;
Циклотимија (F4.0);
Дистимија (F34.1).

Алгоритмите за избор на нормотична терапија земајќи ги предвид клиничките и анамнестичките фактори на прогнозата на ефективноста се како што следува.

Карбамазепин е индициран:

ран почеток на болест;
чести егзацербации (повеќе од 4 пати годишно);
присуство на "органски инфериорна почва": дистимија, дисфорија;
превртен деноноќен ритам;
Отпорност на литиум соли;
шизоафективно нарушување;
Преваленца на депресија во која било форма;
униполарна депресија;
лута манија;
Недостаток на витално искуство.

Прикажана е целта на литиумските соли:

наследно влошување на нарушувањата на афективниот спектар;
мала сериозност на негативни симптоми;
синтонична личност во преморбидна;
Отсуство на "органски инфериорна почва";
класично биполарно нарушување;
хармонична слика за нападот;
Преваленца на манични епизоди;
Отсуство на фазни инверзии;
дневен ритам;
Присуство на добри ремисии.

Назначување на валпроат:

биполарно нарушување;
Преваленца на манични епизоди;
хронични афективни нарушувања на расположението;
Присуство на "органски инфериорна почва";
дисфорични манифестации во епизоди;
превртен деноноќен ритам;
Отпорност на литиум соли;
Отпорност на карбамазепини.

Според стандардите развиени со консензус меѓу експертите (Серија насоки за експертски консензус: Третман со лекови на биполарно нарушување, 2000), третманот на биполарно нарушување вклучува:

потребата да се користи нормомиметика во сите фази на третманот;
како лекови од прва линија, употреба на монотерапија со литиум или валпроат, неефикасна со монотерапија - употреба на комбинации на овие лекови;
како подготовка на втората линија, карбамазепин;
ако нормалните вредности на 1-ви и 2-ри линии се неефикасни - употреба на други антиконвулзиви;
ако во клиничката слика има слаби депресивни состојби како лекови од 1-ви ред - дефиниција на монотерапија со ламотригин или валпроат;
со поизразени депресивни состојби - употреба на комбинација на „стандарден“ антидепресив со литиум или валпроат.

Антидепресивите се користат 2-6 месеци по почетокот на ремисијата.

Класификација на нормотимиката

Во моментов, нормотиматските лекови вклучуваат:

Соли на литиум (литиум карбонат, долгорочни литиумски препарати);
Анти-епилептични лекови;
Деривати на карбамазепин;
Деривати на валпроична киселина;
Антиепилептични лекови од трета генерација (ламотригин);
Блокатори на калциумови канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

[5], [6], [7]

Соли на литиум

Како превентивна терапија, литиумските соли се користат од 1963 година и доцните 1960-ти. Се покажа дека неговата долготрајна употреба има изразен превентивен ефект кај пациенти со релапсивни нарушувања на расположението. Се покажа дека литиумот спречува нарушувања на патолошката фаза на расположението и менталната активност, односно ги стабилизира позадинските емоционални состојби на една личност. Затоа, распределбата на литиумската сол се нарекува независна класа на психотропни лекови промовирани стабилизатори на расположението и стабилизатори на расположението (timoizoleptiki - во согласност со одложувањето на номенклатурата Ј., Деникер П., 1961).

И покрај фактот дека докажаниот превентивен ефект на литиум соли и воведувањето на овие лекови во клиничката пракса е едно од најзначајните достигнувања во клиничката психофармакологија, следниве фактори во моментов ја ограничуваат употребата на литиум.

Висока фреквенција на несакани ефекти:

Тремор на литиум;
диспептични нарушувања (гадење, повраќање, дијареја);
Зголемување на телесната тежина (главно поради обилно пиење);
нарушена бубрежна функција (полиурија со секундарна полидипсија, гломерулопатија, интерстицијален нефритис, откажување на бубрезите);
кардиотоксични ефекти (хипокалемија);
Повреда на метаболизмот на вода-сол;
Напади (што го прави невозможно да се користи кај пациенти со епилепсија);
поретко - ефект врз функцијата на тироидната жлезда (гушавост, егзофталмус, хипертироидизам).

Комплексноста на контролата: содржината на литиум во крвта на пациентот треба да се утврдува неделно за 1 месец, а потоа 1 пат за 2 недели за 2 месеци. По 6 месеци - на секои 2 месеци, и само ако состојбата на пациентот на литиум е стабилна една година, можете да го проверите нивото 3-4 пати годишно.

Потребата да се усогласат со пациенти со диета со вода сол. Промената на количината на вода во телото и содржината на разни соли влијаат на количината на литиум што се отстранува од телото, како резултат на што неговата концентрација во крвта или се намалува или се зголемува. Прекумерната потрошувачка на натриумови соли предизвикува намалување на нивото на литиум, и обратно, нивниот недостаток може да доведе до токсично ниво на литиум. Намалувањето на количината на течност во телото (на пример, преку прекумерно потење) доведува до дехидратација и интоксикација со литиум. Литиум треба да се користи со претпазливост во случај на нарушувања на метаболизмот на вода-електролит (дехидратација, комбинирана употреба со диуретици, диета без сол, повраќање, дијареја).

Тешко е за литиумот да го користи својот мал терапевтски интервал.Најчесто, клиничкиот ефект се јавува во дози на литиум кои создаваат значителни несакани ефекти, што доведува до интоксикација со литиум. Во литиумските соли, јазот помеѓу терапевтската и токсичната концентрација е најмал од сите лекови што се користат во психијатријата. Терапевтскиот ефект на литиумските соли се заснова на постојаното присуство на одредена количина литиум во организмот. Ако концентрацијата е премала, активните состојки нема да стапат на сила; ако концентрацијата е превисока, може да се развие интоксикација со литиум. Оптимален интервал за манифестација на превентивен ефект на литиум соли е концентрацијата на литиум во крвната плазма од 0,6-1 mmol/l.

Превентивната терапија со литиум карбонат започнува со минимални дневни дози. По една недела, се утврдува концентрацијата на литиум во крвта и ако не достигне 0,6 mmol/l, се зголемува дневната доза на литиум, а по една недела концентрацијата повторно се проверува. Обично, кога се користат просечни дози на литиум карбонат, неговата концентрација во крвта се чува во опсег од 0,4 до 0,6 mmol/l. Даде одредена врска помеѓу резултатите од терапијата и литиумската доза неопходна за да се постигнат одржливи терапевтски концентрации: прогнозата е подобра во оние случаи во кои, за да се постигне саканата концентрација, доволно мали дози (1000 мг) и обратно, со терапевтската концентрација во една Доза над 1500 мг - прогнозата е полоша.

Ниската ефикасност на терапијата со литиумска сол е докажана кај голем број психопатолошки нарушувања. Меѓу нив се:

брза промена во циклусите на манични и депресивни епизоди (повеќе од 3-4 годишно); обично не може да се третира со литиум, бидејќи превентивниот ефект на лекот обично се појавува 5-6 месеци по почетокот на третманот;
мешани афективни состојби (лута, вознемирена манија, вознемирена депресија);
органски лезии на мозокот (паркинсонизам, церебрална атеросклероза, последици од ЦКТ);
Епилепсија;
деби во форма на депресивна фаза на болести, во чија клиничка слика има изразени биполарни афективни флуктуации.

Други лекови кои се користат за лекување на нарушувања на расположението

Карбамазепин се користи за лекување на нарушувања на расположението од 80-тите години на минатиот век. XX век. Со оглед на анти-маничните и тимостабилизирачките својства кои се наоѓаат во него. Теоретското образложение за дејството на карбамазепин нормотимическа напредувано од страна на Р. Пост и Ј. Баленгер (1982) хипотеза е амигдала „разгорена“, според која постоењето на афективни нарушувања, пролонгирана, периодична стимулација на подпраг доведува до потенцијално десеткување на ГАБАергискиот систем. Норматимическиот механизам на дејство на карбамазепин објаснува како блокадата извршила неспецифична стимулација на мозочните структури и блокада на инхибиторните функции на ГАБАергичниот систем (инхибиција на трансаминазата во хипокампусот, базалните ганглии и церебралниот кортекс). Според оваа теорија, способноста на карбамазепините да ги потиснуваат „манипулациите“, особено кога се изразени во лимбичкиот систем, ја објаснува нејзината ефикасност во лекувањето на нарушувањата на расположението.

Првите студии за терапевтскиот ефект на карбамазепин кај афективни и шизоафективни нарушувања покажаа високо ниво на ефикасност во справувањето со манични состојби, споредливо и дури и подобро од конвенционалните антиманици.

Компаративните студии за клиничкиот ефект на лековите од групата на нормални вредности покажаа дека карбамазепинот е супериорен во однос на литиумските соли во однос на превентивниот ефект против фазите на депресија, но е нешто инфериорен во однос на нив во влијанието врз маничните напади. Посебно внимание треба да се посвети на докажаната ефикасност на карбамазепин кај пациенти со континуиран тек на психоза со брза промена на фазата. Утврдена е и високата ефикасност на карбамазепинот против литиум кај атипични и шизоафективни психози. Така, карбамазепинот е лек по избор за норматичка терапија кај афективни и шизоафективни психози, во преваленцата на депресивни нарушувања во текот на болеста и во континуиран проток со брза промена на фазата.

Должината на превентивниот третман на афективни и шизоафективни епизоди ја одредува важноста на интеракцијата на карбамазепин со други психотропни лекови (невролептици, антидепресиви, лекови за смирување). Имајте на ум дека карбамазепинот, нудејќи моќни индуктивни ефекти врз системот за изоензими на цитохром P450 (ZA4, ZA5, ZA7), го подобрува метаболизмот кај нив заедно со лекови кои се метаболизираат од овие ензими, што резултира во помали концентрации на овие лекови во крвниот серум. Покрај тоа, карбамазепинот ја намалува ефикасноста на оралните контрацептиви.

Во случај на неефикасност на монотерапија со литиум и карбамазепин, понекогаш се користи комбиниран третман со овие лекови. Неговата употреба бара претпазливост поврзана со зголемен ризик од несакани ефекти и токсични реакции поврзани со интеракции со лекови на овие лекови. Фактори на ризик се знаци на резидуален органски дефицит во централниот нервен систем или придружна метаболна болест. Во рамките на оваа комбинација на лекови, потребно е да се користат пониски дози на лекови, да се зголемува дозата на карбамазепин побавно додека се придржувате кон терапија со литиум и да ја одржувате концентрацијата на литиум во крвта на пониско ниво.

Оксарбазепинот се појави во клиничката пракса релативно неодамна и е сличен по хемиска структура со карбамазепинот. Оксарбазепинот се препорачува како лек по избор и како монотерапија и како дел од комбинирана терапија. Исто така, можно е да се премине од други лекови во терапија со оксарбазепин, ако тие се толерираат слабо. Исклучително привлечно својство на оксарбазепин е неговата способност да го замени карбамазепинот за еден ден ако е неефикасен или нетолерантен несакан ефект.

Деривати на валпроична киселина

Во историјата на медицината има многу примери каде ценењето на нови и воспоставени терапии претходно развиени лекови што може да доведат до проширување на индикациите за употреба. Дериватите на валпроична киселина се илустрација на оваа шема. И покрај фактот дека антиепилептичните лекови биле откриени во 1963 година, ефектите на валпроична киселина и валпроат се до денес - најчестите антиепилептични лекови кои помагаат при сите видови напади во последниве години, тие се користат како стабилизатори на расположението. Фармакокинетика валпроат се состои во тоа што, за разлика од карбамазепинот, тие предизвикуваат и цитохроми на црниот дроб, што доведува до зголемена концентрација во крвта на другите заедно со инхибиција на примање лекови (невролептици, антидепресиви, бензодиазепини), така што широка употреба на валпроат во комбинирана терапија со горенаведените средства.

Предностите на употребата на валпроат во превенција и третман на биполарни афективни нарушувања - нивната значително поголема ефикасност во споредба со литиумските соли во третманот на мешани афективни состојби (особено лутина манија), во спречувањето на униполарни депресивни нарушувања, во третманот на биполарни нарушувања на расположението поврзани со брз возење велосипед (повеќе 3-4 годишно) кои не се подложни на третман со литиум. Овие средства се индицирани за спречување на нарушувања на расположението кај пациенти со епилепсија, органски лезии на мозокот (воспалително, трауматско, васкуларно потекло), алкохолизам.

Несакани ефекти може да се појават со долготрајна администрација на валпроати во форма на тремор, кршење на функцијата на дигестивниот тракт, зголемување на телесната тежина, алопеција. Практично нема хематолошки несакани ефекти. Овие лекови немаат седативно дејство, не доведуваат до намалување на когнитивните функции и зголемување на толеранцијата на терапијата.

Валпроетите се користат 3 пати на ден (ретард форми 1-2 пати на ден). Зголемувањето на дозата е постепено, со несакани ефекти (диспепсија) кои се враќаат на претходната доза, што останува непроменето за време на понатамошниот третман.

Затоа, валпроатот исто така може да се користи како ефикасен агенс во спречување на повторливи емоционални нарушувања, а неговата употреба во третманот на пациенти со епилепсија е средство за превентивна терапија на разни нарушувања на расположението.

Во последниве години, пријавена е употреба на нови пртивопепилептични лекови како нормомиметика: Топамакс, Ламотригин.

Голем број современи студии ја утврдија ефективноста на комбинираната употреба на нормомиметика со атипични антипсихотици како дополнителна алатка во случаи на терапевтска отпорност на превентивна монотерапија со нормомиметика.

Блокатори на калциумови канали

[8], [9], [10], [11], [12], [13]