Управување со синдромот на полицистични јајници во пракса
ARS MEDICI - швајцарско списание за семејна медицина, обезбедуваше основани и сигурни информации за лекарите од примарната здравствена заштита повеќе од 100 години и е број 1 зад SAeZ меѓу швајцарските општи лекари кои зборуваат германски јазик според Мамед. АРС МЕДИЦИ се појавува 21 пати годишно со тираж од приближно 7500 примероци.
навигација
приказ
Мета информации
Препис
ОБУКА
Синдром на полицистични јајници: управување во пракса
Диференцијална дијагноза и терапија
Синдромот на полицистични јајници (синдром на полицистични јајници), една од најчестите ендокринолошки дисфункции, се јавува најмногу поради асоцираната андрогенизација. Треба да се напомене дека хиперандрогенемија од различно потекло, исто така, може да доведе до секундарен синдром на полицистични јајници. Соодветно на тоа, клинички е важно да се види синдромот во контекст на други причини за андрогенизација.
Мајкл Фон Волф
Синдромот на полицистични јајници се јавува со преваленца од 10 проценти од функционалните нарушувања кои се поврзани со андрогенизација. Бидејќи и патогенезата и манифестацијата на синдромот се многу сложени, точната диференцијална дијагноза е неопходна за терапија и проценка на ризик.
Диференцијална дијагноза на андрогенизација Еден од клучните симптоми на синдромот на полицистични јајници е андрогенизацијата. Соодветно на тоа, најчестите диференцијални дијагнози (слика 1) вклучуваат: 1. PCO синдром (преваленца приближно 10%) 2. PCO синдром со метаболички синдром (претходна-
валентност приближно 5%)
3. Адреногенитален синдром (АГС) (преваленца макс. 5%) 4. Тумори кои произведуваат андрогени во јајниците и Ne-
бубрежна (преваленца 2 x горна норма)
Хиперандрогенизам или етнички
Обид антиандрогена терапија; Desелба да имате деца? Евентуално индукција на овулација
Дијагноза
Критериум за одлука
Дијагностичка терапија
Мутација на CYP21 кај мажи и жени?
Доколку е потребно, овулација инд. а можеби и.
Дексаметазон (поз. Во CYP21)
Антиандрогена терапија
Итн.
Обем на колк, липиди во крвта, крвен притисок, гликоза на гладно
Метаб. Синдром: колк и ↑, триглик.,
HDL ↓, RR ↑, глукоза
Доколку е потребно, Метформин, Овулации,., Дупчење на јајници
Антиандрогена терапија
Итн.
Слика 1: Графикон за диференцијална дијагноза на симптоми на андрогенизација
Соно јајници, МНР надбубрежна жлезда
Андрог. ↑↑↑ или да се зголеми
Можеби селективна венска кат., Сцинти., Оперативен. истражување
Табела 1:
Мутациите во метаболизмот на андрогени кај AGS
ензим
21-хидроксилаза 11-хидроксилаза 3-β-хидроксистероид дехидрогеназа 17-хидроксилаза
Ген CYP21A2 CYP11B1 HSD3B2
CYP17
Оловен стероид
17-хидроксипрогестерон 11-деоксикортизол 17-хидроксипрегненолон DHEA 11-деоксикортикостерон
AG AGS со доцен почеток Ова е AGS без нарушување на синтезата на минерални кортикоиди. Најчесто постои хетерозиготна мутација на генот CYP21. Првите симптоми обично се појавуваат по пубертетот. Преваленцата е максимум 5 проценти.
❖ Криптичен АГС Ова е претежно хетерозиготна мутација на генот CYP21 без андрогенизација. Преваленцата на хетерозиготната мутација е 1:50.
Дијагнозата на класичен АГС ретко се поставува во адолесценцијата и зрелоста. Во прилог на симптомите на андрогенизација, често има недостаток на или
нарушен пубертет или примарна аменореа. Синдром на загуба на сол не се наоѓа кога се дијагностицира во адолесценција или во зрелоста. АЦТХ-тестот е недвосмислен во овие случаи и треба да биде дополнет со молекуларна генетска дијагностика (особено, исклучување на мутација на CYP21A2, табела 1). АГС со доцен почеток, од друга страна, може да покаже дискретни симптоми.
Тумори кои произведуваат андрогени Туморите обично се истакнуваат поради особено брзиот развој на симптомите на андрогенизација. Најсигурен симптом е хирзутизам, додека вирилизација често се јавува само по подолго изложување на андрогени. Понатамошни клинички симптоми се: ❖ нови акни ❖ нова центропариетална алопеција ❖ секундарна аменореа поради супресија на гонадото-
формирање на тропин ❖ зголемување на либидото, емоционална нерамнотежа.
Дијагностика Клиничка дијагностика Клинички знаци на андрогенизација се: ❖ Андрогена алопеција со проретчување на косата,
особено во пределот на главата и тилот
❖ Хирзутизам (матурирање, на пр. Според Барон, 1974 година: I степен: коса линија од пределот на гениталиите до папок, влакнетост на горната усна и перимамрија; степен II: како I степен, плус влакнест на брадата и внатрешноста на бутот; III степен: како II степен плус влакнест на Предерна област, грб, задник и раменици)
❖ Акни/себореја (пост-пубертетска) ❖ Вирилизација (продлабочување на гласот, зголемување на
Ларинкс, машки телесни пропорции, зголемување на клиторисот приближно.> 10 мм), хирзутизам.
Основна ендокринолошка дијагноза Примерокот на крв се зема на 2-5-тиот ден од циклусот. Во случај на аменореја, крвниот тест може да се изврши на кој било ден, без претходно да се активира менструацијата. Треба да се утврди следново: ❖ Вкупен тестостерон ❖ DHEA-S ❖ Хидрокси- (OH-) прогестерон ❖ LH/FSH ❖ естрадиол (меѓу другото за да се исклучи фоликулогенезата кај
земање примероци од крв, што доведува до промена на вредностите на гонадотропинот) ❖ со олиго-/аменореа дополнително TSH и пролактин за диференцијална дијагноза на често присутната олиго или аменореа.
Следните лабораториски соelвездија зборуваат за индивидуалните диференцијални дијагнози: syndrome PCO синдром: тотален тестостерон ↑, количник LH/FSH> 2 ❖ AGS: вкупен тестостерон DH, DHEAS ↑, OH-прогестерон tumor tumor тумор кој произведува андрогени: тотален тестостерон> 2 ×
горната нормална граница.
Обидете се да го сфатите синдромот. Најновите критериуми ги вклучуваат оние на Меѓународната федерација за дијабетес од 2006 година (3): ❖ Централна дебелина: обем на колк> 80 см (Европејци,
Southени од Јужна Азија, Кинески) плус 2 ≥ од следниве симптоми: - зголемени триглицериди во плазмата: ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) - низок HDL холестерол: 0,85. „Типот круша“ со дистрибуција на маснотии во колкот има значително помал ризик.
Специфична понатамошна дијагностика За утврдување на инсулинска резистенција - ако постои сомневање за PCO синдром/метаболен синдром - индексот HOMA (индекс на проценка на моделот на хомеостаза) е одлучувачки во состојба на гладување:
Дијагностицирање на синдром на полицистични јајници Според ревидираните критериуми во Ротердам (2) од 2006 година, два од следниве три критериуми мора да бидат присутни за да се дијагностицира синдром на полицистични јајници: ❖ олиго- или ановулација ❖ клинички и/или биохемиски знаци на хипер-
андрогенизам ❖ полицистични јајници.
Од една страна, важно е дека за дијагноза на синдром на полицистични јајници не е потребна хиперандрогенемија. Симптомите кои обично се јавуваат кај хиперандрогенемија без да се детектираат зголемени концентрации на андрогени (= хиперандрогенизам) се доволни за дијагнозата. Од друга страна, важно е да се исклучи друга причина како што е AGS, тумор што произведува андрогени и така натаму, бидејќи хиперандрогенемија се јавува и кај AGS и тумор што произведува андрогени. Истото важи и за олиго или ановулација. Конечно, треба да се запомни дека секоја хиперандрогенемија може да доведе до синдром на полицистични јајници.
Дијагноза на метаболички синдром За дијагноза на метаболички синдром, дадени се различни критериуми кои ја одредуваат комплексноста на ова
HOMA индекс (пост) = инсулин (μU/ml) sugar шеќер во крвта (mg/dl)/405.
Се сомнева на периферна инсулинска резистенција ако индексот на HOMA е> 2. Ако индексот на HOMA е над 2, тестот за стрес на глукоза или определувањето на HBA1c може да укаже на преддијабетес (HbA1c> 5,6%) или дијабетес (HbA1c> 6,5%). Преддијабетес и метаболички синдром (дијагноза видете подолу) треба дополнително да ги разјасни интернист. За тест на ACTH - ако постои сомневање за AGS - 250 μg ACTH (на пример, Synacthen®) се администрира интравенски. Кортизолот и 17α-хидроксипрогестеронот се одредуваат непосредно пред инјекцијата и по 60 минути. Зголемување на 17α-хидроксипрогестерон за повеќе од 2,5 ng/ml сугерира дефект на 21-хидроксилаза. Ако тестот за ACTH е позитивен, особено ако сакате да имате деца, може да се исклучи мутација на CYP21A2. Слики и инвазивна дијагностика - ако постои сомневање за тумор што произведува андрогени - вклучуваат: ❖ Сонографија на јајниците ❖ МНР на надбубрежните жлезди ❖ (доколку е потребно) венска катетеризација за странично одделено определување-
ција на зголемените андрогени во соодветните дренирачки вени на јајниците и надбубрежните жлезди
Табела 3:
Карактеристики на тумори кои произведуваат андрогени (со исклучок на тумори предизвикани од бременост) (11, 12)
тумор
Тумори на клетките на Сертоли
Теми на клетките на Лајдиг, гранулоза, тумори на клетките, стромални лутеоми, надбубрежни кортикални тумори
Возраст на предиспозиција
Адолесценција/млада зрелост Постменопауза Пери-/Постменопауза Пери-/Постменопауза Пери-/Постменопауза Детство и перименопауза
Андрогени формирање
често
често ретко ретко (претежно Е2) ретко (претежно Е2) често
Малигна дегенерација прилично ретка
ретко ретко
50%
Во оваа индикација, хируршкото отстранување е терапевтско-
задолжително. Во случај на оперативна интервенција,
Карактеристиките на туморите се земени во предвид (Табела 3).
Генерално, инциденцата на тумори кои произведуваат андрогени е
ниско Гранулоза клетки тумори и теми се наоѓаат со
фреквенција од 1 до 2 проценти од сите тумори на јајниците.
Сите други споменати тумори и тумори на малолетничка-
кортексот на бубрезите се уште поретки.
Клинички, исто така треба да се забележи дека туморите на клетките Лајдиг се претежно-
во големина најмалку помалку од 2 см и затоа е тешко да се локализира-
рен се. Тие клоцаат со фреквенција од околу 10 проценти
билатерално. Сите други тумори имаат дијагноза-
позиција обично е со големина од 5 до 10 см и се претежно-
Проф. медицински Мајкл фон Волф Одделение за гинеколошка ендокринологија и репродуктивна медицина, Универзитетска клиника за жени Берн 3010 Берн Е-пошта: [email protected]