Уремичен синдром - Уремија
уремија (уремичен синдром) се однесува на акумулација на крв на органски производи кои се физиолошки прочистени од бубрезите.
Уремија е состојба специфична за напредната бубрежна болест која има стапка на гломеруларна филтрација под 50% од нормалната стапка на филтрација, што е помеѓу 100 и 120 ml/минута/1,73 м2. Раните симптоми на уремија, како што е замор, се неспецифични, со што се одложува дијагнозата. Во моментов уремијата може да се третира со поддршка на функцијата на бубрезите.
Третманот за уремија вклучува дијализа или трансплантација на бубрег. На прво место е хемодијализата, како резултат на недостаток на бубрези потребни за трансплантација.
Дијализа се јавува кога симптомите се сериозни. Стапката на гломеруларна филтрација во овој случај е 7% од нормалната вредност. Дијализата вклучува отстранување на патолошки задржани соединенија во крвта поради тешкотијата на процесот на прочистување од страна на бубрезите.
Производите што се акумулираат во уремија се многубројни. Името на оваа патолошка состојба сугерира на соединението што се акумулира претежно, имено уреа. Двете методи на третман (перитонеална дијализа и хемодијализа) ја отстрануваат уреата. Други соединенија што се акумулираат во уремија се алифатични амини, монометиламин, диметиламин, триметиламин. Овие амини влијаат на мозокот.
Многу од уремичките соединенија имаат ароматичен прстен. Фенолите во уремијата се добиени од аминокиселините тирозин и фенилаланин и од ароматични соединенија во зеленчукот. Индолите се добиени од триптофан и зеленчук. Структурните сличности помеѓу фенолите и индолите и невротрансмитерите ја поттикнуваат хипотезата дека овие соединенија се мешаат во работата на нервниот систем, но доказите за токсичност на овие соединенија проучени изолирани се ограничени. Најмногу проучен фенол е p-крезол, кој е произведен од дебелото црево бактерии од тирозин и фенилаланин. Зголемените нивоа на p-крезол кај пациенти со дијализа се обележувач на неповолна еволуција.
Бубрегот исто така има улога во прочистување на протеините со молекуларна тежина помеѓу 10 и 30 kD. Кога е нарушена бубрежната функција, плазматските нивоа на овие протеини се зголемуваат, но само бета 2-микроглобулин е токсичен.
Зголемениот внес на протеини ја зголемува концентрацијата на азотни производи. Така, пациентите со ренална инсуфициенција го намалуваат внесот на протеини. Ограничувањето на протеините ги подобрува симптомите и се препорачува пациентите со дијализа да примаат 1,2 g протеини за килограм.
Поаѓајќи од претпоставката дека неколку соединенија задржани во уремија, како што се: алифатични амини, метилгуанидин, индоли и феноли се произведуваат од цревни бактерии, употребата на супстанции за да се спречи апсорпцијата на овие соединенија влезе во употреба.
Знаци и симптоми кај уремија
На квалитетот на животот е сериозно погодена кај пациенти со хронично заболување на бубрезите. Симптомите за уремичен синдром се многу разновидни. Акумулираните производи стануваат токсични и влијаат на голем број органи и системи.
Така, на ниво нервен систем и мускулест се појавуваат следниве симптоми: замор, периферна невропатија, намалена способност за концентрација, анорексија, намален вкус и мирисни сетила, се појавуваат грчеви во мускулите, пациентот може да има синдром на немирни нозе, нарушувања на спиењето, дури и кома.
симптоми ендокриниот и метаболички исто така е разновидна, вклучувајќи аменореја, сексуална дисфункција, намалена телесна температура, несоодветни нивоа на аминокиселини, оштетување на коскениот систем предизвикано од задржување на фосфат, хиперпаратиреоидизам и недостаток на витамин Д, отпорност на инсулин, зголемен мускулен катаболизам.
Други манифестации кои се наоѓаат во уремичен синдром се серозитис (уремичен перикардитис), пруритус, оксидативен стрес, икање, анемија секундарна до дефицит на еритропоетин и намалено преживување на еритроцити, гранулоцити, лимфоцити и тромбоцитни измени.
Повеќето студии покажуваат дека заморот во уремијата е и последица на недостаток на мускулна енергија и оштетување на невроните. Неодамнешна студија открива дека пациентите со дијализа имаат значителни ограничувања во физичката активност, намалена брзина на одење и сетилна функција.
Ефектите на токсичните соединенија врз нервниот систем се важни. Когнитивно оштетување е откриено кај пациенти чија стапка на филтрација е помеѓу 30 и 60 ml во минута во споредба со 1,73 м2 од површината на телото. Како што се менува функцијата на бубрезите, пациентите преминуваат во кома или кататонија од кои можат да се појават преку дијализа. Неодамнешните студии покажаа дека когнитивната функција останува непроменета кај пациенти на дијализа. Васкуларното оштетување е основа на овие промени.
Последица на оштетување на нервите е нарушување на спиењето, кај пациенти кои имаат несоница. Спиењето е прекинато со периоди на апнеа кои се поврзани со немирни движења на нозете. Затоа пациентите со уремичен синдром имаат синдром на немирни нозе, контекст во кој чувствуваат потреба да се движат континуирано. Во минатото, пациентите со нелекувана уремија често имале сензорно-моторна невропатија. Во моментов, поради протоколите за дијализа, невропатијата е често субклиничка, но може да се открие со тестови на функцијата на нервите.
Метаболички ефекти на уремија
Најмногу проучен ефект на уремија врз метаболизмот е отпорност на инсулин кој е одговорен за васкуларни заболувања (водечки фактор на смртност кај пациенти со бубрежно оштетување). Отпорност на инсулин се инсталира кога стапката на гломеруларна филтрација се намалува на 50 ml/min/1,73 м2. Механизмот на инсулинска резистенција во контекст на уремија не е добро познат. Хипотезата за инсулинска резистенција во уремија може да биде поткрепена со фактот дека дијализата и ограничувањето на протеините ја подобруваат инсулинската резистенција. Покрај тоа, седечкиот начин на живот ја намалува инсулинската активност, а кај пациенти со уремија отпорна на инсулин може да биде последица на физичко разубавување.
Уремија, исто така, предизвикува оксидативен стрес. Се произведуваат елементи како супероксид анјон и водород пероксид. Резултирачките производи од оксидативен стрес се врзуваат за протеините кои ги модифицираат за да формираат структури слични на производите за гликација идентификувани кај дијабетисот. Оксидацијата на јаглехидрати и липиди резултира со глиоксал и метил глиоксал. Изменетите протеини не придонесуваат за реверзибилни ефекти на уремија, како што е конфузија, но можат да предизвикаат промени во структурата на ткивото. Посебно внимание треба да се посвети на оксидацијата на албумин, што се јавува во групата тиол. Албуминот во плазмата претрпува поизразена оксидација кај пациенти со уремија во споредба со здрави субјекти и со хемодијализа брзо се претвора во намалена форма.
Друга последица на уремија е системско воспаление. Некои од пациентите со уремија имаат зголемени воспалителни маркери (Ц-реактивен протеин, интерлеукин 6, фактор на некроза на тумор α). Кај овие пациенти, воспалението е во интеракција со инсулинска резистенција и оксидативен стрес, трите фактори се одговорни за васкуларни заболувања кај пациенти со уремија. Овие три фактори придонесуваат за смртност на кардиоваскуларните заболувања кај пациенти со хронично заболување на бубрезите.
Третман
Во тешка хронична бубрежна болест, стандардот е хемодијализа. Овој метод вклучува дифузија на молекули во раствор преку полупропустлива мембрана заснована на градиентот на концентрација. Целта на хемодијализата е обновување на концентрациите на супстанциите во интрацелуларната и вонклеточната средина, како во случајот на здрав бубрег. Така, уреата во крвта се задржува во дијализаторот, а растворувачите како бикарбонатот се рециркулираат во крвта. Со замена на бубрежната екскреторна функција, дијализата има за цел да го елиминира комплексот на симптоми генерирани од уремичен синдром.
Клиничката нега на пациентот со дијализа е тешка поради системските последици од уремијата. Секој орган е под влијание на метаболички нарушувања во бубрежна болест во завршна фаза. Уремијата предизвикува промени во гастроинтестиналниот тракт, менувајќи ја апсорпцијата со неповолни последици врз нутритивниот статус. Го зголемува ризикот од кардиоваскуларни болести и инфекции.
Неколку рандомизирани испитувања ги следеа кардиоваскуларните настани кај пациенти со хемодијализа, но резултатите не се задоволителни. Употребата на лекови за намалување на липидите (аторвастатин и росувастатин) не донесе очигледни подобрувања. Метаболните и структурните фактори одговорни за кардиоваскуларните заболувања се разликуваат кај пациенти со дијализа во споредба со оние без бубрежно оштетување.
Кардиоваскуларните уремични заболувања се карактеризираат со калцификации на васкуларната средина, васкуларна ригидност и изменета геометрија на левата комора. Кај пациенти со уремија, срцевиот арест и конгестивната срцева слабост се поважни причини за смртност во контекст на кардиоваскуларни болести отколку акутен миокарден инфаркт. Многу токсини одговорни за кардиоваскуларни оштетувања кои се врзуваат за протеините или се изолирани во клетките или коските, како што се p-крезол, индоксил сулфат, фосфат, не се третираат ефикасно со хемодијализа.
Потребни се дополнителни студии за да се разбере како токсините од уремија придонесуваат за кардиоваскуларни болести. Новите експериментални предлози се алтернатива на дијализата. Значи, вештачки бубрег може да биде поефикасен систем за лекување на токсини во контекст на уремија.