Урична киселина и кардиоваскуларен ризик - Galenus Magazine

Напис од електронското списание на Советот за кардиолошки практики на ESC
Цреша Ц, Руилопе Ј.Л.

предмет: Спречување на кардиоваскуларни болести - проценка и управување со ризик
Истрагата за потенцијалната улога на намалување на уратите кај кардио-бубрежната болест, користејќи особено агенси за намалување на уратите, во моментов е во тек. Антихипертензивните лекови можат да влијаат на манифестацијата на акутни епизоди на гихт кај хипертензивни пациенти, блокатори на лозартан и калциумови канали, кои имаат најголем ефект врз намалувањето на крвниот притисок како резултат на урикозуричните својства.

Во оваа статија ви претставуваме ажурирање за врската помеѓу урична киселина и бубрежни заболувања, кардиоваскуларни заболувања и висок крвен притисок, со потребните препораки.
Контекст
Хиперурикемијата е дефинирана со вредности на серумската урична киселина над 6,5 mg/dl и добро е познато дека пациентите со повисоки нивоа имаат зголемен ризик од развој на гихтична артропатија, и акутен артритис и хроничен гихт, камења во бубрезите. од урична киселина и нехропатија на гихт.
Бидејќи агенсите за намалување на уратите се ограничени по број и ефикасност, алопуринолот, инхибитор на ксантин оксидаза, најчесто се пропишува иако неговата употреба треба да биде ограничена поради потенцијални сериозни несакани ефекти. Фебуксостат, не-пурински аналоген инхибитор на ксантин оксидаза, се користи во хиперурикемија кај пациенти со гихт, бидејќи покажа помалку негативни ефекти кај субјекти со бубрежно оштетување во споредба со алопуринол (2).

Во последниве децении, односот помеѓу покачените нивоа на урати во плазмата и зголемениот ризик од хипертензија, други васкуларни и кардиоваскуларни фактори на ризик (ЦВ) и болести на бубрезите е преценет (3-7).

1. Треба да се земат предвид неодамнешните податоци за ефектите на различните антихипертензивни лекови врз гихт и, следствено, врз кардио-бубрежна болест.

2. Треба да дадеме препораки за оптимално управување со пациенти со асимптоматска хиперурикемија и зголемен кардиоваскуларен ризик.

Јас - киселината уричен и заболување на бубрезите
Урична киселина е откриена во 1700-тите години со анализа на камен на мочниот меур. Сер Арчибалд Едвард Гарод прв воспостави врска помеѓу хиперурикемија и остеоартритис еден век подоцна, во 1800 година. Подаграта е поврзана со хронично заболување на бубрезите од самиот почеток. Всушност, состојбата дефинирана како „гихтна нефропатија“ првично се припишувала на таложење на уратни кристали во цевките и бубрежниот интерстициум, што доведува до локална воспалителна реакција (9).

Податоците покажаа поврзаност помеѓу зголемените нивоа на урична киселина и намалениот бубрежен проток на крв, без промени во проценетата стапка на гломеруларна филтрација и бубрежната и периферната резистенција. Ова би објаснило зошто изразот „нехропатија на гихт“ бил напуштен и локалните наслаги на кристали повеќе не се сметале за причина за оштетување на бубрезите. Наместо тоа, се верува дека оштетувањето на бубрезите ја рефлектира реноваскуларната вклученост како резултат на хронична хипертензивна гломерулосклероза или е поврзана со возраста (10), особено кај субјектите со есенцијална хипертензија. Следствено:

Иако има сè поголем доказ за поддршка на хиперурикемија како фактор на ризик за хронично заболување на бубрезите (11), сепак постојат разлики во однос на придонесот на урична киселина во појавата или влошувањето на бубрежната болест.
До денес, нема договор за тоа дали лекувањето на асимптоматска хиперурикемија кај луѓе со бубрежно заболување со ниска урична киселина ќе обезбеди поголема заштита на бубрезите. Така, потребни се големи потенцијални студии за да се реши овој проблем.

II - А.Цид уричен и кардиоваскуларни заболувања
Од 1900 година, откриена е врска помеѓу хиперурикемија и кардиоваскуларни болести. Зголемените нивоа на урична киселина во серумот се чести кај пациенти со висок крвен притисок, инсулинска резистенција, дебелина и кардиоваскуларни заболувања. Покрај тоа, уричната киселина како кардиоваскуларен ризик фактор е разгледана во бројни потенцијални и кохортни студии (12).

Сепак, дебатата за тоа дали урична киселина е независен предиктор за кардиоваскуларни болести или не е рана загриженост. Подоцна се покажа дека и бубрежната вазоконстрикција и различните лекови препишани во кардиоваскуларни заболувања - главно ренин-ангиотензин и супресанти на инсулин - се поврзани со намалена екскреција на урати. Други студии покажаа дека е поточно да се разгледа хиперурикемијата како последица на кардиоваскуларни фактори на ризик (10).

Сепак, постоеја некои теории дека зголемено ниво на урична киселина би било добро со оглед на нивните антиоксидантни својства (13), а позитивни резултати за функцијата на ендотелот се покажани по инфузија на урична киселина. Од друга страна, зголемениот крвен притисок и зголемената чувствителност на сол, стимулација на ренин-ангиотензин систем и развој на инсулинска резистенција би биле корисни во одредени ситуации, како што се оштетување на ткивата и исхемија. Оваа полемика направи уричната киселина повеќе да не се смета за кардиоваскуларен фактор на ризик (14).

Свесни за функцијата на урична киселина кај кардио-бубрежните заболувања, дискусијата продолжи во последните години. Епидемиолошките студии покажаа дека уричната киселина во високи концентрации предвидува развој на хронично заболување на бубрезите (7), мозочен удар (5), а неодамнешната мета-анализа објави дека урична киселина е поврзана со присуство на хипертензија (3), дијабетес (4 ) и метаболички синдром (15). Сепак, односот помеѓу коронарна срцева болест и урична киселина останува контроверзен.

1. Третманот со инхибитори на ксантин оксидаза може да биде многу ефикасен во намалувањето на интрацелуларната урична киселина бидејќи тие ќе го блокираат интрацелуларното производство, како и пониските нивоа на екстрацелуларниот систем. Само мал број на студии неодамна покажаа дека употребата на алопуринол може да биде корисна во однос на резултатите во кардиоваскуларните заболувања (19). Сепак, бидејќи овие податоци се малку и ефектите на алопуринол не можат да бидат ограничени на намалени нивоа на урична киселина во плазмата, оваа точка останува да се разјасни со помош на понатамошни студии.

2. Се докажа дека новиот фебуксустат, аналогно инхибитор на не-пуринска ксантин оксидаза, е ефикасен во намалувањето на нивото на урична киселина во серумот кај пациенти со хиперурикемија и гихтична артропатија (2). Сепак, неговиот потенцијал за намалување на ризикот од развој на кардиоваскуларни болести е сè уште неизвесен.

III - А.Цид уричен и висок крвен притисок
Врската помеѓу урична киселина и висок крвен притисок за првпат беше опишана во раните 1960-ти, кога проспективните студии покажаа дека 26% од нелекуваните хипертензивни пациенти со нормална бубрежна функција имале покачено ниво на урична киселина во плазмата. Овој процент се зголеми на 58% кај оние кои примаат антихипертензивни лекови. Исто така, висок процент е забележан особено кај оние кои земаат диуретици (70%) (20). Зголемените нивоа на урична киселина кај сите пациенти, нормотензивни и хипертензивни, се поврзани со оштетување на бубрежните садови, обично се должи на атеросклероза (10).
Од друга страна, постои зголемена поддршка за идејата дека хиперурикемијата, барем кај некои популации, ја стимулира појавата на хипертензија преку генерирање на воспалителна каскада, во која дисфункција на ендотелот, размножување на мазните мускули и развојот на бубрежната артериолосклероза.

Згора на тоа, високиот крвен притисок е една од најчестите состојби кај луѓето со гихт, која влијае на 74% од пациентите со гихтска артропатија, според најновите проценки на Националното истражување за испитување на здравјето и исхраната на САД (2007-8). Покрај тоа, покачените нивоа на крвен притисок се независно поврзани со инцидентен гихт (3) како резултат на намален бубрежен проток на крв и зголемен бубрежен системски васкуларен отпор, заедно со намалена екскреција на бубрежни урати.

Одредени антихипертензивни лекови можат да го променат развојот на акутни епизоди на гихт кај хипертензивни пациенти со зголемување на нивото на урична киселина - диуретици и особено бета-блокатори. Неодамнешна студија на случај на контролни пациенти ги оцени комбинациите на разни антихипертензивни лекови, надвор од хипертензивната група, со ризик да предизвикаат епизоди на гихт (8). Користена е базата на податоци за општи лекари во Обединетото Кралство, воведени се 24.768 ново дијагностицирани пациенти со гихт и 50.000 од контролните пациенти на возраст помеѓу 20-79 години помеѓу 2000 и 2007 година.

Употребата на блокатори на калциумови канали и лосартан беше поврзана со значително намален ризик од гихт (релативен ризик 0,87, 95% интервал на доверба од 0,82 до 0,93; од 0,81, 0,70 на 0,94, соодветно); ниските нивоа на урати како резултат на зголемената екскреција на бубрезите може да го објаснат овој ефект. Од друга страна, диуретиците, бета-блокаторите, инхибиторите на ангиотензин конвертирачки ензим и блокаторите на не-лосартан рецептор на ангиотензин се поврзани со значителна веројатност за гихт. Споредливи резултати се забележани кај нормотензивни пациенти. Затоа, беше предложено дека:

1. Одредени антихипертензивни лекови може да доведат до намалување на високата инциденца на гихт кај хипертензивни пациенти кои имаат зголемен ризик од развој на гихт. Слични резултати беа опишани во последователната анализа на студијата LIFE, во која големи намалувања на нивото на урична киселина во серумот се постигнати со режим базиран на лосартан во споредба со режимот базиран на атенолол, објасни 29% од третманот за фатален или нефатален миокарден инфаркт. фатална и за мозочен удар (21).

2. Исто така, намалувањето на урична киселина во лосартан во студијата RENAAL поврзано со долгорочен намален ризик од оштетување на бубрезите во споредба со плацебо ги потврди ренопротективните ефекти на лосартан (22).

Заклучок
Доказите за врската помеѓу високото ниво на урична киселина во серумот и хипертензијата и другите кардиоваскуларни фактори на ризик се проширија. Покрај тоа, неодамнешните податоци исто така сугерираат дека хиперурикемијата може да го зголеми ризикот од развој на бубрежни и кардиоваскуларни заболувања. Сепак, рано е да се даваат клинички препораки во однос на придобивките од употребата на инхибитор на ксантин оксидаза алопуринол или фебуксостат кај асимптоматски пациенти со покачени нивоа на урична киселина и висок кардиоваскуларен ризик.

Потребни се дополнителни студии за да се процени точната улога на намалувањето на уричната киселина кај кардио-бубрежните настани. Антихипертензивните лекови може да влијаат на развојот на акутни епизоди на гихт кај хипертензивни пациенти, блокатори на лозартан и калциумови канали кои имаат најголем ефект врз намалувањето на крвниот притисок заради нивните урикозурични својства.