Уролитијаза - интердисциплинарен предизвик во дијагностика, терапија и метафилакса

Уролитијаза - интердисциплинарен дијагностички, терапевтски и секундарен превентивен предизвик

Фисанг, Кристијан; Ендинг, Ралф; Милер, Стефан Ц. Лац, Стефан; Арбор, Норберт

предизвик

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Преваленцата на уролитијаза во Германија е 4,7%. Инциденцата е тројно зголемена во изминатите три децении. Во отсуство на метафилакса, ризикот од повторна појава е 50-80%, во зависност од природата на каменот. Метафилакса прилагодена на ризик може да го намали ризикот од повторна појава на 10-15%.

Метод: Извршен е селективен преглед на литература во PubMed со зборовите „уролитијаза“, „уринарни камења“, „епидемиологија, литогенеза“, „биоминерали“, „фактори на ризик“ и „дијагноза, терапија, метафилакса“. При проценка на резултатите од пребарувањето, беше земено предвид упатството „Уролитијаза“ на „Европската асоцијација за урологија“.

Резултати: Акутна ренална колика обично може да се дијагностицира без скапа опрема. За отстранување на каменот, достапни се процедури прилагодени на големината и положбата, како што се екстракорпорална шокот бран литотрипсија, уретероренороскопија, перкутана нефролитолапакса и операција. Повеќето камења од уретрата со големина до 5 мм излегуваат спонтано. Курсот е јасен кај 75% од пациентите. Сè што е потребно за метафилакса е основна проценка што може да се изврши во секоја пракса. Текот е комплициран кај 25% од пациентите. Во овие случаи, индицирана е обемна интердисциплинарна истрага на метаболичките параметри во центарот за уринарни камења.

Заклучок: Постојат многу причини и третмани за уролитијаза. Често бара суптилна метаболна проценка. Различните опции за терапија секогаш мора да се проверуваат индивидуално. Додека се достапни значајни податоци за оперативно-интервентните постапки, не постојат висококвалитетни рандомизирани студии за метафилакса. Фокусот на истражувањето треба да биде насочен особено кон потеклото на причините.

Во 2006 година уролитијазата беше втора најчеста дијагноза на уролошки клиники во Германија по болести на простатата (1).

Уринарните камења се поликристални конкременти во уринарниот тракт кај луѓето и животните. Тие припаѓаат на биоминералите, како што се коските и забите. Додека непатолошките производи на биоминерализација, формирани во генетски утврдени процеси, имаат висок степен на биолошки редослед, уринарните камења се посебни случаи. Нивната генеза е одредена од патолошко-анатомски и физичко-хемиски фактори (2).

Околу 97% од уринарните камења се наоѓаат во бубрезите и уретерите и 3% во мочниот меур и уретрата (3). Нивната големина се движи од микрометри до неколку сантиметри. Тие честопати остануваат незабележани подолго време пред да станат забележливи - често со силна болка - или да бидат откриени за време на рентген или ултразвук (Слика 1) .

Уринарниот камен е симптом на егзогени и ендогени фактори на влијание и претежно од мултифакторно потекло. Сепак, причината не се елиминира со отстранување или хируршко отстранување на уринарниот камен. Релапсот е правило во многу случаи (4).

Поради етиолошката разновидност, фазната дистрибуција е повеќекратна: калциум оксалати (брашно, брачен сателит, фреквенција> 80%), фосфати на калциум (карбонат апатит 5%), „камења за инфекција“ на магнезиум амониум фосфат (струвит 5%) и урична киселина (13%) се најчестите минерали. Цистин, амониум урат и брусит се ретки, секој со ≤ 1% (5, 6).

Навики на јадење, лично однесување, клима, околина, етничка припадност и наследност се неопходни за варијации (Слика 2) .

Егзогени фактори на ризик како што се диета или начин на живот, кои се карактеризираат со недостаток на физичка активност во комбинација со голем внес на енергија како резултат на храна богата со маснотии, протеини, јаглени хидрати и пурин (13, 14), но и злоупотреба на никотин и алкохол, како и хронични Стресот (15) добива се поголема важност. Затоа, инциденцата и преваленцата на уролитијаза се очекува да се зголемат, особено во Европа и САД (7).

Болка во крилото налик на колика - во зависност од положбата на каменот во уретерот - зрачењето до болка на уништување е најчестиот водечки симптом (16). Максимумот на болка кај високо-лежечките конкременти е во костовертебралниот агол. Ако се подлабоко локализирани, болката се префрла на долниот дел на стомакот и евентуално зрачи до гениталиите (16). Пациентите талкаат немирно без да најдат олеснување во некоја посебна позиција. Може да се појават вегетативни придружни реакции како гадење и повраќање. Во зависност од презентацијата, диференцијалните дијагнози вклучуваат и оние на акутен абдомен: пиелонефритис, дивертикулитис, воспаление на слепото црево, холециститис, панкреатит, но и екстраутерина бременост и превртени цисти на јајниците, поплаки на 'рбетници, пневмонија, аневризми на абдоминална аорта и последиците од нивните последици.

Пред да се преземат какви било дијагностички чекори, пациентот со колика треба да добие соодветна аналгезија (17, 18). Опции тука се нестероидни антиинфламаторни лекови, на пример, диклофенак и метамизол (доказ ниво 1б, одделение А) и опиоиди, на пример трамадол (доказ ниво 4, степен Ц). Овие се применуваат во комбинација (19-21).

Ова е проследено со симптом или диференцијален-дијагностички воден физички преглед, при што е задолжителна палпација на бубрежниот кревет и стомакот. Потоа, спонтаната урина треба да се испита со лента за испитување на урина, исто така наречена Уринтикс. Микрохематуријата е јасна индикација за ренална колика. Сонографијата е вредна неинвазивна дијагностичка алатка. Со чувствителност од 61% - 93% и специфичност од 84% - 100%, овој метод е првиот чекор во понатамошната дијагноза (6, 22). Со камења во уретрата, само уринарната конгестија обично може да се открие сонографски. Поради преклопување на цревни гасови, каменот честопати избега од директна претстава. Тријадата болка во крилото слична на колика, сонографски дијагностицирана ектазија на шупливиот систем и микрохематурија е скоро патогномонична за уретеролитијаза. Чувствителноста на микро-хематурија во оваа тријада е 0,95 во акутната фаза (23).

Доколку е достапно, природна КТ-слика на стомакот со „ниски дози“ е дијагностика на слика по избор (доказ ниво 1а одделение А) (6) - со специфичност и чувствителност од скоро 99%. Прикажани се рендген-негативни камења како што се камења од урична киселина, први индикации за типот на камен и помош при диференцијална дијагноза се дадени со помош на мерења на густината („единици на Хаунсфилд“) (6, 24–26) Алтернативни методи на сликање се празно рендгенско испитување и екскреторен урограм. Сепак, постои ризик диурезата предизвикана од контрастни медиуми да го раскине карличниот систем на чашката во акутна колика (6).

Лабораторискиот тест на крвта треба да вклучува електролити, урична киселина, креатинин, Ц-реактивен протеин (ЦРП), мала крвна слика и глобални параметри на коагулација (степен А) (6).

Доколку се потврди уринарниот камен за бетон како причина за жалбата, можни се разни опции за терапија во зависност од локацијата и големината на каменот (6). Се достапни

  • конзервативна терапија
  • екстракорпорална литотрипсија на ударниот бран (ESWL)
  • уретерореноскопија (URS)
  • перкутана нефролитолапакса (PCNL) и
  • лапароскопскиот и
  • отворената хирургија.

Во екстремни случаи, мора да се изврши нефректомија. Лапароскопските или отворените операции претежно се користат само во комбинација со рехабилитација на коморбидитети, на пример, стеноза на бубрежниот излез на карлицата.

Орална хемолитолиза што раствора уринарни камења in vivo може да се спроведе само врз бетонирање на урична киселина (степен А) (6).

Врз основа на германските и европските упатства за уролитијаза, произлегуваат следниве опции за третман:

Најчестата стратегија за третман на акутна ренална колика е конзервативна терапија со цел спонтано губење на камен во уринарни камења (доказ ниво 1а одделение А) („Медицинска експулзивна терапија“). Треба да се спроведува само со претпазливост во случај на зголемени параметри на задржување или параметри на инфекција. Покрај тоа, конзервативните обиди за терапија треба да се избегнуваат ако пациентот продолжи да чувствува болка и покрај соодветната аналгезија или ако траат вегетативни поплаки како гадење и повраќање. Алфа-блокаторите поттикнуваат спонтан излез и ги намалуваат повторуваните епизоди на колика (доказ ниво 1а, степен А) (6, 20, 27-29). Во зависност од литературата, стапките на спонтана загуба од 71% –98% за дистални камења ≤ 5 mm и 25% –79% за камења помеѓу 6-10 mm. Проксимални камења во уретера ≤ 5 mm поминуваат спонтано во 29% –98%, камења ≤ 10 mm во 10% –53% од случаите (30).

Конзервативната терапија со камења исто така вклучува и „будно чекање“ за асимптоматски камења во бубрезите и хемолитолиза за камења од урична киселина, на пример (30).

Камења на бубрежната карлица и горната/средната чашка група

Тука се користат ESWL, PCNL и флексибилни URS. За камења ≤ 20 mm, се претпочита ESWL со стапка без камен од 56% -94% во групата на горниот/средниот чашка и 79% -85% во бубрежната карлица (степен Б). Бидејќи со камења> 20 мм постои ризик од „камен пат“, скалесто распаѓање во уретерот, а стапката без камен се намалува, тука се претпочита PCNL (степен Б) (6).

Камења во бубрезите од групата на долниот чашка

Поради анатомијата, стапката на ESWL без камења е помала тука. Во зависност од претходните терапии, ризик од повторна појава, коморбидитети и анатомски услови, мини-PCNL со дијаметар од 11-21 Charrière е сè повеќе опција за бетонирање од 10 mm (одделение Б) (6). За камења до 10 mm, флексибилниот URS се натпреварува со ESWL (6). Во ажурирањето на упатствата за ЕАУ 04/2014 (6), ендоскопијата беше надградена во споредба со 2013 година. Ендоскопските интервенции, т.е. уретероренороскопија или PCNL, сега се појавуваат како еквивалентна опција на ESWL за камења од која било големина. Сепак, бидејќи нема рандомизирани студии за ова, постои препорака за одделение Б за надградба, која се заснова на консензус на експертска група.

Камења во бубрезите кои исполнуваат големи делови на бубрежната карлица или барем една чашка се нарекуваат камења што истураат. Терапевтски, можна е PCNL, евентуално комбинирана со ESWL и флексибилен URS, а во ретки случаи нефролитотомија. Нефректомија може да се изврши и ако бубрезите не функционираат (6).

За камења ≤ 10 mm, претпочитан избор е ESWL со стапки на расчистување на камен помеѓу 70% и 90% (одделение А) (6). Во случаи во кои не е возможен примарен ESWL на самото место или лабораториски соelвездија, на пример, бубрежна инсуфициенција или инфекција на уринарниот тракт, што е контраиндикација за ESWL, можно е уретрален спој со последователен ESWL. Треба да се напомене дека околу 20% од пациентите не се во можност да работат само поради уринарната шина (31).

Уретерореноскопија по можност треба да се изврши за камења во уретера> 10 mm. Најновите случувања во полу-крутата и флексибилна уретеророноскопија вклучуваат помали дијаметри на инструментот и поголеми агли на флексија. Ова ја менува терапијата за проксимални камења во уретрата. Стапки без камен до 82% сега се постигнуваат со ниска стапка на компликации (6).

Ако дисталните камења во уретерот се со големина ≤ 10 mm, ESWL и ендоскопија се еквивалентни опции со стапки на клиренс од 86% и 97%, соодветно. Со конкременти> 10 мм, ендоскопијата доаѓа до израз со стапки без камен од 93% наспроти 74% (препорака одделение А) (6).

Со цел да се иницира ефективна превенција од повторување по успешна примарна терапија, мора да се зачува камениот материјал и да се спроведе анализа на камен во согласност со упатствата со помош на инфрацрвена спектроскопија на Фуриевата трансформација (FT-IR) или дифракција на Х-зраци (XRD). Насочена терапија не е можна без анализа на камен (ниво на доказ 2 степен А) (6, 32).

Анализа треба да се изврши по секој настан со камен, бидејќи индивидуалниот состав може да се смени клинички релевантен од различни причини (ниво на доказ 2 степен Б) (6). Бидејќи реалноста на грижата изгледа различно, ова често се занемарува и долгогодишен пациент може да доживее застарен терапевтски пристап.

Се поставува прашањето колку опсежно треба да се расчисти настанот со камен. Критичарите можат да тврдат зошто сложениот напор за пост-интервентна дијагностика треба да се спроведе кога сите терапевтски мерки се исцрпуваат со навестувањето „пие повеќе“. На крајот на краиштата, нова епизода од камен може да биде придружена и со оперативна интервенција. Компликации, како што се акутна бубрежна инсуфициенција или уросепса, но исто така и понекогаш небитната коморбидитет, на пример, хронична и крајна бубрежна инсуфициенција, мора да се земат предвид (33). Покрај тоа, опишани се и бројни други коморбидитети. Правилото и колегите покажаа дека формирањето камен во урина е поврзано со зголемен ризик од миокарден инфаркт (34). 4.564 пациенти биле споредени со 10.860 контролни. По набvationудувачки период од 9 години, ризикот беше поголем за 38%. По прилагодувањето за факторите на ризик, на пример, бубрежна инсуфициенција, имаше зголемен ризик од 31%. Покрај тоа, работната група на Сан опиша зголемен ризик од карцином на уротелија кај уринарни форми на камен (35).

Пост-интервентна дијагностика и метафилакса - идеално иницирана откако ќе се постигне болест без камен - мора да биде адаптирана на ризик и индивидуализирана. Тие се движат од контролирано чекање до интердисциплинарни метаболички прегледи. Околу 25% од пациентите мора да бидат распоредени во група со висок ризик (36, 37). Во околу 75% од погодените, општата метафилакса во уринарниот камен може ефикасно да спречи понатамошни епизоди на камен по основната метаболна дијагноза (38).

Анамнезата и диететската терапија со лекови добиени од специфични типови на камења е неопходна за пост-интервентна метафилакса, покрај биохемиски ориентираната метаболичка проценка и испитување на можни анатомски причини. Ова се однесува и на оние кои имаат уролитијаза за прв пат и на оние кои имаат релапс. Насочената терапија значително ја намалува стапката на повторување (10% –15% наспроти 50% –80%) (39–40).

Најважните поврзани фактори се дефекти на ензимите, нарушувања на хормоните, малапсорпција на гастроинтестиналниот тракт, бубрежна инсуфициенција, нарушувања на уродинамиката, рекурентни уреаза-позитивни инфекции на уринарниот тракт и неповолни вредности на pH на урината. Особено, ефектите на современиот западен начин на живот, како фактори на ризик за метаболички синдром (е1 - е3), предизвикуваат формирање на уринарни камења почесто и почесто. Ако имате прекумерна тежина со индекс на телесна маса (BMI) ≥ 25 kg/m 2 и дебелина со BMI ≥ 30 kg/m 2, ризикот од формирање камен во урина значително се зголемува (e4, e5).

Исцрпната дискусија за патомеханизмите на биоминерализацијата и нејзиното појаснување, како и диференцијалната терапија е далеку од опсегот на овој напис. Затоа, авторите се концентрираат на ориентирачки преглед подолу (36, 37).

Околу 75% од пациентите со камен во урина може да се класифицираат како некомплицирани. Основната карактеризација се заснова на анамнезата прикажана во Табела 1. Едноставно кажано: секој пациент кој не исполнува барем еден критериум според Табела 2 е пациент со мал ризик од повторна појава.