Уртикарија - специфична анамнеза и терапија насочена кон причини

Мејсон, Маркус; Граб, Јирген

вовед
Појавата на чешачки житарки е водечки симптом на цела група на болести кои се сумирани под терминот уртикарија. Најчестиот вид на уртикарија е оној во кој се чини дека житките се појавуваат спонтано.

метод
Преглед на селективна литература земајќи ги предвид тековните упатства.

Резултати
Според курсот, се разликуваат две форми на "спонтана" уртикарија: акутна и хронична уртикарија. Иако патогномоничните симптоми (чешање, житарки, ангиоедем) се рамномерно засновани на активирање на мастоцитите на кожата и ослободување на хистамин и други воспалителни медијатори, постои голема разновидност во етиологијата: Во околу половина од сите случаи на акутна уртикарија, причината останува нејасна. Додека хроничната уртикарија, која е многу поретка, е првенствено одговорна за автореактивни механизми, хронични инфекции или нетолеранција на состојките на храната. Доколку терапијата не е успешна или ако тригерот не е елиминиран, препорачлива е симптоматска терапија со не-седативни антихистаминици.

заклучок
За разлика од акутната уртикарија, која лекува спонтано и мора да се лекува симптоматски, хроничната форма може да се третира куративно по успешна етиолошка истрага.

Клучни зборови
Акутна уртикарија, хронична уртикарија, житарки, мастоцити, антихистаминици

Најчестата и практична класификација на уртикарија, позната и како коприва, се заснова на времетраењето на болеста: акутната уртикарија (AU) лекува во рок од шест недели и со тоа се разликува од хроничната уртикарија (CU), во која симптомите се подолги и честопати многу Рекурентна или постојана појава со години, а понекогаш и со децении (1, 2).

Односот на фреквенцијата на хронична уртикарија со акутна уртикарија е околу 1: 10–100. Со обете форми на „спонтана“ уртикарија, типичните симптоми (чешање на житарки и/или ангиоедем) се јавуваат непредвидливо, обично со рафали.

Како по правило, ниту пациентот ниту лекарот што посетува не можат да разберат на прв поглед како, како и кога се активираат поплаки за уртикарија. За разлика од оваа „спонтана“ уртикарија, повеќето пациенти со други форми на уртикарија, на пример со физичка уртикарија, знаат како се активираат нивните симптоми, на пример од студ, триење или сончева светлина (Кутија 1 gif ppt). Затоа, исто така можете специфично да ги избегнувате.

Односот на фреквенцијата на овие индуктивни форми на уртикарија и спонтаната уртикарија се проценува на 1: 1-3.

Целта на написот е да ги донесе на ум следниве аспекти на уртикаријата:

- Важноста на специфичната анамнеза за диференцијација на физичка или друга форма на уртикарија од "спонтана" уртикарија
- Систематска етиолошка истрага на уртикарија со првично нејасно потекло
- Принципите на причинско-ориентирана и симптоматска терапија.

За оваа цел, авторите се потпираат на селективно пребарување на литературата, на сопствените резултати од истражувањето и изворите што им се познати од нивната клиничка и научна работа на оваа тема, како и на упатствата што тие биле коавтори (11, 20).

Акутна уртикарија - причини, дијагноза и терапија
Веројатноста за развој на акутна уртикарија во текот на животот е помеѓу 10 и 25 проценти (4). Акутната уртикарија е една од најчестите болести кај сите. Во повеќето случаи, симптомите ќе се подобрат за неколку дена или недели по првичните тешки, ненадејни симптоми. Врз основа на овој образец, повеќето пациенти ја гледаат акутната уртикарија како „напад“ или „напад“ и обично им се припишува на непосредно претходниот настан, на пример, стресна ситуација или сад или пијалок што не е секојдневен. Всушност, ваквите предизвикувачи не играат улога во повеќето случаи на акутна уртикарија (5): Најчестите причини за акутна уртикарија во зрелоста се прилично акутни инфекции (околу 40 проценти) и нетолеранција кон лекови (околу 10 проценти). Покрај инфекциите (до 80 проценти), алергиите на храна, како што е кравјото млеко, се значајни само во бројност во детството (6, 7).

Хронична уртикарија - причините и можните предизвикувачи
Во уртикарија, "хронична" првично се однесува само на времетраење на болеста повеќе од шест недели. Според сегашните упатства, изразот „хронична уртикарија“ (СУ) е ограничен на очигледно спонтани манифестации и служи за диференцирање од физички и други форми на уртикарија (Рамка 1) (11).

Информациите за преваленцата на УС варираат во голема мера. Умерените проценки од германското говорно подрачје се 1 до 2 проценти (12). Ова одговара на бројка од нешто повеќе од милион пациенти со УЦ во Германија. Womenените добиваат CU двапати почесто од мажите, и двајцата претежно во четвртата до шестата деценија од животот.

Симптомите како резултат на УС може да се појават постојано или скоро секојдневно (хронично континуирано) или во форма на одблесоци кои се одделени со епизоди кои понекогаш траат со недели (хронично повторливи или наизменични). Со просечно траење од четири години, индивидуалното времетраење на болеста варира помеѓу 0 и 40 години (13). Според други извори, десет години по поставувањето на дијагнозата, повеќе од 50 проценти од пациентите со УЦ се уште се засегнати (14).

За разлика од акутната уртикарија, треба да се следи каузален и куративен терапевтски пристап за нега на пациенти со CU, особено ако болеста е тешка или постои подолго време (2). Овој пристап бара успешно идентификување на основните причини. Овие се многубројни и разновидни и се распоредени во четири групи (табела gif ppt):

- автореактивна ЦУ
- Инфекција CU
- Нетолеранција CU
- CU од друга причина.

Со темелно пребарување на причината, до 80 проценти од пациентите може да бидат дијагностицирани со автореактивни, инфекции или нетолерантни УЦ; трите причини се приближно подеднакво чести (2).

Автореактивна уртикарија
Формата на автореактивна уртикарија се заснова на присуство на супстанции кои активираат мастоцити, циркулираат во крвта (15). Барем кај некои од пациентите, овие автоантитела се чини дека се насочени против IgE рецепторот FcERI или против имуноглобулин Е.

Сомнежот за автореактивна CU лесно може да се потврди со помош на автологниот серумски тест (ASST): За таа цел, серумот се добива од свежо извлечена целосна крв и се инјектира интракутано (50 μL, воларна подлактица). Физиолошки солен раствор и раствори на хистамин исто така се тестираат како контроли. Тестот за автолог на серум се чита по 15 и 30 минути.

Реакцијата на тестот е оценета како позитивна ако дијаметарот на серумската индуцирана сурутка е повеќе од 2 милиметри или оној на соленото брашно - доколку се појави - го надминува оној за повеќе од 2 mm. Пациентите, исто така, покажуваат таква реакција кај кои споменатите автоантитела не можат да се детектираат, така што мора да бидат присутни уште неидентификувани серумски фактори.

Во споредба со другите форми на уртикарија, пациентите со автореактивна УС често покажуваат високо ниво на активност на уртикарија. Како и да е, симптомите обично можат лесно да се контролираат со доволно дозиран симптоматски третман.

Инфективна уртикарија
Одамна е познато дека УЦ може да се појави како резултат на хронични воспалителни реакции и, особено, хронични инфективни процеси (16). Инфекциите на гастроинтестиналниот тракт предизвикани од хеликобактер пилори и бактериски инфекции на назофаринксот (повторувачки синузитис и тонзилитис) се чини дека се од особено значење. Воспалителните процеси во областа на коренот на забот исто така треба да се сметаат како потенцијално предизвикувачки фокуси. Патогените цревни микроби и паразити се релативно ретка причина за UC во Германија.

Важноста на цревната кандидијаза е контроверзна. Во случај на тешка колонизација или истовремено присуство на сензибилизација од типот I на Candida albicans (препорака одделение Д), се препорачува искоренување. Дијагнозата „Инфективен УЦ“ треба да се постави само ако навремено се појави комплетна ремисија или барем јасно и трајно подобрување на УЗ по поправка/искоренување на инфекција.

Нетолеранција уртикарија
Пациентите со УЗ често се сомневаат дека нивните уртикаријални симптоми се поврзани со потрошувачката на одредена храна. Ова може да укаже на нетолеранција на УЗ. Ова не е реакција на тип I на храна со посредство на IgE, туку зависна од дозата и обично со задоцнување од време (4 до 12 часа) псевдо-алергиска реакција на бои, конзерванси или ароми (17). Се поставува дијагнозата на нетолеранција UC,

- ако поплаките за уртикарија - документирани во дневник за уртикарија - се подобрат за најмалку половина по постојано спроведена псевдоалергична диета најмалку три недели
- по провокацискиот тест со адитиви во храната (користење на псевдоалергична храна за 2-4 дена) може да се забележи зголемување на симптомите.

Ако диетата не реагира правилно, првото нешто што треба да се размисли е грешките во исхраната. Тестовите на кожата и лабораториските тестови немаат никаква дијагностичка вредност.

CU од друга генеза
Вкупно околу 10 проценти од пациентите имаат други и значително поретки причини, на пример, алергиска уртикарија, која е генерално далеку преценета во однос на нејзината фреквенција (17), или UC како настан зависен од хормони. Само во малцинство на пациенти, помалку од 10 проценти во специјализирани центри за уртикарија, не може да се најде причина. Еден тогаш зборува за CU од непозната причина.

Без оглед на нивната вистинска причина, уртикаријалните симптоми можат да се влошат или влошат од повеќе неспецифични фактори, на пример, стрес, физички напор, зачинети или топли јадења или пијалоци, грип инфекции, алкохол, АСА и други нестероидни антиинфламаторни лекови, како и АКЕ инхибитори.

Хронична уртикарија - дијагноза и терапија
За дијагноза и третман на хронична уртикарија, детална и детална анамнеза е од особено значење. Аспектите што треба да се разгледаат се во Кутија 2 (гиф ппт). Употребата на прашалници (достапна на www.urtikaria.net) може да биде корисна алатка овде. Пациентите, исто така, треба да водат дневник за уртикарија (исто така достапен на www.urtikaria.net) во кој се гледа сериозноста на поплаките за уртикарија (житарки, чешање, ангиоедем, екстракутани симптоми) и нивната поврзаност со внесувањето храна и други активности (на пример, спорт, Стрес) и потрошувачката на сите лекови во текот на неколку недели мора да бидат документирани.

Физичкиот преглед на пациенти со УК вклучува објективизирање на симптомите и тестирање за уртикаријален дермографизам, односно реакција на кожата да се размачка со тврд предмет, што кај пациенти со уртикарија факсијата се појавува како житарки во форма на линија. Со оглед на нестабилноста на симптомите, првите често се можни само преку детален опис или фото-документација од самиот пациент. Ориентирана лабораториска анализа и насочено пребарување на индикации за автореактивен CU, CU за инфекција и CU за нетолеранција се корисни додатоци на основната програма за дијагностицирање (Рамка 2). Ако има индикации за присуство на една од овие форми на УЦ, може да биде корисно да се работи со специјализиран дерматолог/алерголог или центар за уртикарија за понатамошно разјаснување.

Акутна и хронична терапија со уртикаријаЕлиминација на причини, предизвикувачи и отежнувачки фактори
Елиминирањето на причините, предизвикувачите и отежнувачките фактори е фундаментално терапија по избор за пациенти со УЦ. Пациентите треба да бидат запознаени со неспецифичните фактори што можат да доведат до влошување на UC, така што тие можат да избегнат вакви напади или да објаснат повремени напади на болеста.

Сепак, најважната цел на презентираните дијагностички мерки е да се идентификуваат вистинските причини, при што само престанокот на уртикарија по нејзината елиминација овозможува да се процени неговото индивидуално етиолошко значење. Ова е особено точно за хронични инфекции. Стапките на реакција на уртикаријата на искоренувањето на инфекциите, дадени поинаку во литературата, сè уште доведуваат до дивергентни проценки на нивната важност за болеста: барем за искоренување на Helicobacter pylori, може да се претпостави позитивен ефект (препорака одделение C) (18). Како и со инфекции со други патогени микроорганизми (стрептококи, стафилококи и Јерсинија), уртикаријата обично исчезнува само со задоцнување од неколку недели по антибиотска терапија (16).

Каузална терапија е многу потешка кај пациенти со автореактивна УЦ. Ако можат да се детектираат автоантитела против IgE рецепторот, но тие не само што треба да се сметаат за ефиноми, и ако конвенционалната терапија не е ефикасна, имуносупресивните мерки можат да бидат успешни: направени се позитивни извештаи за циклоспорин А (препорака одделение Ц), плазмафереза и администрација на високи дози на имуноглобулини (препорачано одделение Д).

Кај пациенти со нетолеранција на ЦУ, псевдоалергичната диета обично доведува до целосен прекин или екстензивно намалување на активноста на болеста (препорака одделение Б). За разлика од случајот на зависноста од ИгЕ, уртикарија, подобрување на нетолерантната ЦУ по избегнување на псевдоалергени обично не се јавува пред 10-14 дена. Затоа, за да се подобри усогласеноста, препорачливо е да се продолжи со преклопувачка симптоматска терапија околу десет дена и да се набудува активноста на болеста уште десет дена на оваа диета по прекинувањето на симптоматскиот третман. Ако одреден додаток на храна може да се идентификува како активирач преку последователен тест за провокација за проверка, постои можност за насочено избегнување. Во другиот случај, се препорачува да се продолжи диетата три до шест месеци со постепено преминување во целосна храна со помош на дополнителна диета.

Терапија насочена кон мастоцити
Клинички најважните лекови за сузбивање на функцијата на мастоцитите се глукокортикоиди. Нивната краткотрајна употреба кај акутна уртикарија (на пример кај возрасни: 50 мг преднизолон за три до пет дена) е барем исто толку ефикасна како кај антихистаминиците (препорачано одделение Д). Бидејќи ефективните дози се поврзани со сериозни несакани ефекти во долготрајната терапија, треба да се избегнува нивна употреба во хронична уртикарија, доколку е тоа можно. Истото важи и за циклоспорин А (препорачано одделение Д), кое исто така директно ги инхибира мастоцитите. Кромогликатот не е доволно апсорбиран за системски ефект и генерално е без активност во мастоцитите на кожата. Дали инхибиторниот ефект на некои антихистаминици врз дегранулацијата на мастоцитите, опишано ин витро, има клиничка важност, сè уште не е докажано за уртикарија. Генерално, инхибицијата на мастоцитите за третман на хронична уртикарија сè уште не играла суштинска улога во клиничката пракса.

Конфликт на интереси
Проф. медицински Маркус Маурер е консултант за Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Schering-Plough и Uriach Pharma и доби хонорари за предавања од Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH и Schering-Plough. Маркус Маурер спроведува студии и основни научно-истражувачки проекти кои се поддржани од Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Schering-Plough, UCB и Uriach Pharma.
Проф. медицински Јирген Граб работи како консултант во Новартис Фарма ГмбХ и доби хонорари за предавања од есекс фарма ГмбХ. Тој спроведува студии кои се финансирани од Новартис Фарма ГмбХ и Шеринг-Плуг.

Датуми на ракописи
Преземено: 16 јануари 2008 година, прифатена ревидирана верзија: 30 април 2008 година
Верзијата е ажурирана од авторот: 16 март 2009 година