Васкуларна хирургија помеѓу класичната и модерната болница Монца

Хронична облитераторна артериопатија на долните екстремитети

Тоа е болест која се карактеризира со атеросклеротични лезии на артериите на долните екстремитети. Лезиите можат да бидат стенотични или оклузивни и да се протегаат од надбубрежната аорта до артериите на телето. Клинички, болеста се манифестира со 4-те фази на класификацијата на Лериче-Фонтеин:

Фаза I - асимптоматска
Фаза II - куцање во долните екстремитети (задникот, бутовите, нозете, во зависност од локацијата на артериските лезии)
Фаза III - болка во мирување во нозете
Фаза IV - трофични лезии

Отворената хирургија вклучува две главни техники: бајпас и локализирана ендартеректомија. Тие се отворени, трауматски операции за пациенти, но со релативно добри долгорочни резултати.

Ендоваскуларната хирургија вклучува едноставна балонска ангиопластика или стентска ангиопластика. Среднорочните и долгорочните резултати се променливи во зависност од локацијата на лезиите, но траумата на која е подложен пациентот е многу помала.

Документот што се обиде да ги стави индикациите во ред се нарекува TASC II (Интер-општествен консензус за управување со периферна артериска болест). На кратко, артериските лезии се поделени во 4 вида во зависност од изгледот, почнувајќи од А (едноставна стеноза) до Д (оклузија на долги растојанија). Препораките на TASC се лекување на лезии на ендоваскуларниот тип А и Б и лезии на тип Ц и Д од отворена хирургија.

Овој пристап страда од неколку недостатоци: не ја зема предвид општата состојба на пациентот, возраста и клиничките манифестации. Покрај тоа, постојат тимови кои имаат многу добри резултати со користење на ендоваскуларни техники на лезии од типот Ц, а понекогаш и од Д. Под овие услови е совршено оправдано да се обиде да третира ендоваскуларно постар пациент, кревка и со трофични лезии, не квалификуван за отворена операција, но која има артериско оштетување од типот Д.Поради забелешки од овој тип, проектот TASC беше напуштен, но сметам дека е корисна алатка во терапевтското решение се додека не заборавиме дека имаме пациент пред, а не артериска повреда.

Посебна категорија се пациенти со комплексни лезии, на неколку нивоа. На овој начин можеме да имаме пациенти со лезии од типот А или Б на илијачно ниво и Ц или Д инфрахинални лезии. Тие се прилично бројна категорија и имаат корист од хибридни интервенции, како што се феморално-поплитеален бајпас или обична феморална ендартеректомија поврзана со ипсилатерално илијачно стентирање.

Каротидна стеноза

Претставува атеросклеротично стеснување на внатрешната каротидна артерија од потеклото. Главниот ризик поврзан со оваа патологија е мозочен удар. Од гледна точка на терапевтска индикација, каротидните стенози спаѓаат во две категории:

Симптоматски стенози: што предизвика минлив исхемичен напад или исилатерален мозочен удар. Индикацијата не е да се интервенира ако стенозата е под 50% и да се интервенира хируршки за стенози над 50%
Асимптоматски стенози: нема историја на мозочен удар или ТИА. Не интервенира под 60%. Повеќе од 60% од интервенцијата треба да се земат предвид ако пациентот има животен век од 3-5 години, а оперативниот тим има помалку од 3% перипроцедурален мозочен удар.

И во овој случај постојат два методи на лекување: каротидна ендартеректомија и каротидно стентирање. Постојат бројни студии што ги споредуваат двете техники, а заклучоците се конвергентни:

Ендартеректомијата е побезбедна од стентирањето во однос на ризикот од перипроцедурален мозочен удар.
Стентирањето е побезбедно во однос на ризикот од миокарден инфаркт и оштетување на кранијалниот нерв.

Врз основа на овие податоци, упатствата за AHA, SVS, ESC препорачуваат каротидна ендартеректомија како метод од прва линија во третманот на каротидна стеноза. Стентирањето е резервирано како алтернативна техника кај пациенти кои не се квалификувани за операција (непријателски врат, висок хируршки ризик), кај пациенти кои се сметаат со низок ризик од стентирање (стабилна плоча, без измачување) и само во центри со голем волумен и добри резултати (перипроцедурален мозочен удар под 3 %).

Аневризми на аортата

Тие претставуваат дилатации на аортата кои се јавуваат главно на надбубрежното ниво, но исто така можат да бидат лоцирани во торакалната или висцералната аорта. Природната историја на болеста е прогресија на големината на аневризмата до прекин. Ризикот од смрт од пукната аневризма е околу 90%, повеќето умираат пред да стигнат до болницата и да имаат дијагноза. Од оние кои завршуваат под итна операција, само 50% преживуваат. Поради оваа причина, многу е важно аневризмите да се детектираат на време и да се работат изборно.

Двата методи на третман се:

Отворена хирургија: операции, големи, трауматски за пациентот, кои бараат престој на интензивна нега и долга закрепнување и закрепнување. Хируршкиот ризик е околу 5%, а компликациите што можат да се појават се многубројни. Сите овие непријатности стануваат незначителни кога ќе ја разгледаме алтернативата - 90% смртност во случај на прекин.
Артропластика: минимално инвазивен метод, со оперативни ризици од приближно 1%, кратка хоспитализација и брзо закрепнување. Методот достигна зрелост со среднорочни и долгорочни резултати споредливи со операцијата на отворено. Недостаток е тоа што бара построг надзор од сериски ангиоКТ. За жал, техниката е ограничена на пациенти со поволна анатомија, не се применува кај сите пациенти. Одредени технички иновации како што се фенестрирани стентови, методи на оџаци, се обидуваат да го намалат бројот на пациенти кои не можат да имаат стентови, но понекогаш по цена на екстремно комплицирани процедури кои автоматски имаат многу поголем ризик и може да се изведат само од избрани тимови. За таков пациент, отворената хирургија останува, според мое мислење, најбезбедна опција, барем во нашата земја.

Во Западна Европа, околу 50% од аневризмите се оперираат класично, а 50% на протези. Во САД, процентот на ендопротези е близу 80%, но во литературата има гласини дека има притисок за границите на ендоваскуларните процедури, што не е во интерес на пациентот.

Хибридни техники постојат и во случај на анеуризми. Тие главно се применуваат во аневризми на лачни и опаѓачки торакални аорти. Тие се компромисно решение за пациенти кои не би поддржале отворена хирургија поради коморбидитети. Во овој специфичен случај, отворената хирургија се состои од помала операција која ги коригира анатомските недостатоци на пациентот, што го прави подобар за стентот.

Секако, општ тренд е лекување на минимално инвазивен опсег на пациенти и патологии преку минимално инвазивни методи и забрзаниот технолошки развој ги прави овие методи побезбедни и поефикасни. Сепак, отворената хирургија сè уште го има своето добро дефинирано место во сликата за можностите за третман, задржувајќи го дури и преден план во некои случаи. Од оваа лажна дихотомија најмногу се стекнува пациентот кој може да има корист од најдобриот третман за неговата болест, понекогаш има корист од она што е најдобро во двата света како што е случај со хибридните третмани.