Венска стаза дерматитис
Стаза дерматитис е честа воспалителна состојба на кожата што влијае на долните екстремитети кај пациенти со хронично заболување на периферните вени и хипертензија. Стаза дерматитис обично ги погодува пациентите средна возраст и стари лица. Ретко се јавува пред петтата деценија од животот, освен кај пациенти со венска инсуфициенција стекнати како резултат на операција, траума или тромбоза. Стаза дерматитисот е прва кожна последица од венска инсуфициенција и може да претходи на потешки состојби, како што се венска улцерација и липодерматосклероза.
Стаза дерматитис, исто така познат како конгестивна егзема, гравитационен дерматитис, егзема на стаза и егзема со варикоза, се однесува на промени на кожата што се јавуваат на ногата како резултат на стаза на крв како резултат на недоволно враќање на вените.
Дефицитното враќање е резултат на зголемен притисок во капиларите што предизвикува екстравазација на течност и клетки и акумулација во периваскуларните ткива. Црвените крвни клетки се метаболизираат, а хемосидерин, производ на варење на хемоглобин, ослободува железо што се таложи во ткивата.
Кожата добива кафеава боја со текот на времето, станува потенка, станува атрофична и го губи своето природно подмачкување. Фоликулите на косата исчезнуваат и се појавуваат пукнатини и иритации. Со текот на времето, овие помали лезии стануваат порти за патогени микроорганизми во поткожното ткиво, што доведува до развој на заразени чиреви, со жолти наслаги, пруритус, болка придружена со масовен едем на телињата и секундарен перилезивен или далечен осип. Улцерациите можат да бидат површни или длабоки во апоневротичните рамнини, со неповолна прогноза.
Третманот може да се состои од примена на креми засновани на кортикостероиди, епителизатори, васкуларни и епидермални трофики, заедно со употреба на еластични чорапи и системска терапија со антибиотици и вазодилататори.
Причини и фактори на ризик
Стаза дерматитис е директна последица на венска инсуфициенција. Дефицитната функција на системот на длабоки венски валвули на стапалото предизвикува венски рефлукс и длабок систем во површна венска, предизвикувајќи венска хипертензија. Губење на валвуларната функција може да биде резултат на структурни промени зависни од староста или егзогени фактори како што е траума што може сериозно да ја смени функцијата на површниот венски систем, операција (тотална артропластика на коленото, венско соголување, употреба на сафенарна вена за коронарна бајпас). Механизмот со кој венската хипертензија предизвикува воспаление на кожата на стаза дерматитис е проучен со децении и се предложени неколку теории.
Првите етиолошки теории за воспаление на кожата кај венска инсуфициенција се насочени кон оксигенација на ткивата на долните екстремитети. Се сметаше дека неспособен венски систем доведува до акумулација на крв во венски езера, намалување на протокот и со тоа намалување на оксигенацијата во кожните капилари. Во оваа теорија се верува дека малата содржина на кислород во оваа крв доведува до лезии на хипоксија на кожата што се надвиснува. Теоријата на хипоксија/стаза е елиминирана со демонстрирање на високо ниво на оксигенација кај овие пациенти.
Извршено е и друго насочено истражување за улогата на микроциркулацијата на долните екстремитети во патогенезата на лезии на кожата како резултат на венска инсуфициенција. Се верува дека зголемениот хидростатски венски притисок се пренесува на кожните капилари што доведува до губење на течности и клетки преку вазодилатација и хиперпермеабилност. Оваа висока пропустливост им овозможува на макромолекулите, како што е фибриногенот, да избегаат низ перикапиларното ткиво; тој е полимеризиран до фибрин и предизвикува формирање на фибринска мантија околу кожните капилари. Ова би служело како пречка за дифузија на кислород, што резултира во ткивна хипоксија и оштетување на клетките. Феноменот на формирање на фибрин е докажан и кај потешки болести како што се венска улцерација. Овие наметки на фибрин не се наоѓаат во чирови освен во венска хипертензија. Ниска кожна фибринолитичка активност е предложена да придонесе за формирање на оваа бариера.
Формирањето на фибрин заедно со ниската фибринолиза предизвикува дермална фиброза, што е карактеристичен знак на дерматитис на стаза. Активираните леукоцити стануваат заробени во фибрин и периваскуларен простор, ослободувајќи воспалителни медијатори кои придонесуваат за воспаление и фиброза.
Иако не е распространет како ракот на кожата, дерматофитозата или ксерозата, дерматитисот од стаза влијае на значителен дел од постарата популација. Постои малку поголема надмоќ кај жените, како резултат на стресот предизвикан од бременост на венскиот систем на долните екстремитети, многу жени се жалат на претходни симптоми и потешки нарушувања на функцијата на венските валвули. Ризикот од развој на стаза дерматитис се зголемува со секоја деценија од животот; кај постари лица од 70 години, ова е над 20%.
знаци и симптоми
Пациентите со стаза дерматитис обично се манифестираат со подмолен пруритус што влијае на едната или на двете долни екстремитети. Кафеавата боја на кожата е ран знак на стаза дерматитис и може да претходи на почетокот на симптомите. Средниот глужд е најчесто погоден, со симптоми кои напредуваат во оштетување на растението или поплитеалната област. Пациентите може да пријават историја на едем на долните екстремитети, влошен од локомотивите и подобрен одмор и подигнување на екстремитетите, повторлив тромбофлебитис, целулитис на ногата, траума или локална хирургија.
Фактори кои го влошуваат периферниот едем (конгестивна срцева слабост, долготрајна хипертензија со дијастолна дисфункција) најчесто се наоѓаат кај пациенти со стаза дерматитис. Некои антихипертензивни лекови (како што е амлодипин) може да го зголемат едемот на ногата и да предизвикаат појава на стаза дерматитис.
Физички преглед
Локалниот преглед на пациентот кај дерматитис на стаза открива плаки и еритематозни плаки, скалирање и егзема кои влијаат на долните екстремитети. Медијалното лице на глуждот е најчесто сериозно погодено, бидејќи тоа е слабо васкуларизирана област во споредба со остатокот од пациентот. Во напредни случаи на стаза дерматитис, воспалението може да биде периферно и да напредува до коленото, да се нарекува еритродермија во чорап. Грбната страна на стапалото може да биде вклучена во тешки случаи.
Кожата погодена од стаза дерматитис може да ги има истите промени забележани во други егзематозни состојби. Тешко, акутно воспаление може да предизвика ексудативни плаки. Некроза на масното ткиво - липодерматосклероза може да биде многу болна. Овие случаи на акутно, длабоко воспаление може да биде тешко да се разликуваат од целулит или еритема нодозум. Всушност, дерматитисот од стаза е најчеста состојба за која пациентите се хоспитализирани со погрешна дијагноза на целулит.
Секундарната инфекција може да доведе до формирање на миелицерични кори поради скршени бактериски или кандидални мономорфни пустули. Кај долгорочни лезии, може да се појави лихенификација и хиперпигментација како резултат на чешање и хронично чешање. Хронична стаза дерматитис може да има промени како што се стврднување на кожата што може да премине во липодерматосклероза со класичен изглед на инвертен шише шампањ на долниот екстремитет.
Друга карактеристика забележана кај стаза дерматитис е развој на пурпурни плаки и нодули на нозете и грбното лице на стапалото. Овие лезии често страдаат од болна улцерација и може да биде тешко клинички тешко да се разликува од класичниот сарком на Капоши. Овој клинички аспект доведе до името на состојбата: псевдо-Капоси сарком или акроангиодерматитис.
Стаза дерматитис често се развива со типични промени на кожата кај пациенти со венска инсуфициенција: едем, проширени вени, хиперпигментација, атрофични плаки (бела атрофија) и дифузно кафеаво боење што претставува длабоко таложење на хемосидерин (од деградирани екстравазирани еритроцити). Овие хронични промени траат, без оглед на активноста на дерматитисот на стаза.
Дијагностички
Лабораториски студии: Тестовите на крвта генерално не се корисни во контролирање на стазарен дерматитис, освен кај пациенти со сомневање за целулит или сепса. Пациентот со стаза дерматитис и тромбофлебитис треба да ја процени функцијата на коагулација.
Радиолошки студии/Доплер може да биде корисно. Кај пациенти со акутен почеток на стаза дерматитис или кај млади пациенти, индицирана е истрага за динамиката на длабока венска циркулација. Студија за венски доплер може да покаже длабока венска тромбоза или сериозна венска валвуларна инсуфициенција како резултат на поранешна тромбоза. Се разбира, последиците од недијагностицирана акутна или субакутна длабока венска тромбоза можат да бидат катастрофални.
Хистолошки преглед: Биопсијата на кожата, иако ретко индицирана, покажува акутен или субакутен дерматитис, со периваскуларен инфламаторен инфилтрат, епидермални сунѓери, серозен ексудат, лушпи и кори. Хроничните лезии може да имаат епидермална акантоза со хиперкератоза. Дермисот се карактеризира со длабоки кожни агрегати на сидерофаги со зафаќање на хемосидерин од деградирани еритроцити. Кожните капилари често се шират.
Третман
Компресивна терапија:
Иако се направени бројни студии за третман на венски улкуси, нема контролирани испитувања за да се испита третманот на стаза дерматитис. Терапијата по избор се базира на подобрување на ефектите од локалната венска инсуфициенција, најчесто со употреба на компресивна терапија. Проценка на периферната артериска циркулација на пациентот (клинички или преку студија за Доплер) е важна пред да се препорача компресивна терапија, додавањето притисок врз компромитираната артериска циркулација може да ја зголеми клаудикацијата и да го изложи пациентот на ризик од исхемична повреда.
Локална терапија:
Локалните третмани кај дерматитисот на стаза имаат многу заедничко со третманот на други форми на акутен егзематозен дерматитис. Хидратантните лезии може да се третираат со влажни облоги, со антисептици за сушење. Локалните кортикостероиди најчесто се користат за намалување на воспалението и чешањето во акутни форми, перилезиони, средни потенции на кортикостероиди, како што е маст со триамцинолон, се генерално ефикасни.
Оние со висока моќност не се препорачуваат бидејќи на хронично воспалена кожа тие можат да го зголемат ризикот од системска апсорпција, а предизвиканата атрофија на кожата може да предиспонира за појава на улцерации. Покрај тоа, продолжената употреба на локални стероиди може да доведе до намалена ефикасност на стероиди, феномен познат како тахифилакса. Системските кортикостероиди не се дел од третманот на стаза дерматитис, иако тие можат да бидат неопходни во тешки случаи на генерализирана само-егзема.
Инхибитори на калцинеурин, нестероиди; такролимус и пимекролимус може да бидат корисни во контролата на стаза дерматитис. Иако овие теми се одобрени само за атопичен дерматитис, се покажа дека тие се ефикасни кај повеќе дерматози кои реагираат на стероиди. Бидејќи немаат ризик од атрофија на кожата и тахифилакса, тие имаат потенцијал да станат вредни агенси во третманот на хронични дерматози, како што е стаза дерматитис.
Превенција и контрола на инфекции:
Инфекцијата на лезии на стаза дерматитис станува проблематична кога се користат локални кортикостероиди, кои ја зголемуваат подложноста на инфекции. Отворените абразии и ерозии треба да се третираат со локален антибиотик, како што се бацитрацин или полиспорин. Очигледен површен импетиго треба да се третира со локален мупироцин или системски антибиотик, со активност на стафилококи и стрептококи (диклоксацилин, цефалексин, левофлоксацин).
Тестирање на одгледување и чувствителност на антибиотици е важно кога суперинфекцијата се сомнева во отпорност на метицилин. Кај имунокомпромитирани пациенти може да биде потребен поширок спектар на антибиотици. Длабокиот целулит секогаш треба да се третира со орални и интравенски антибиотици. Некротизирачката фасција треба да биде ретка компликација.
Компликации на третман - алергиски контактен дерматитис:
Развојот на контактен дерматитис е проблематичен во третманот на пациенти со стаза дерматитис. Хроничното воспаление на кожата со употреба на повеќе локални лекови често предизвикува сензибилизација на контакт како компликација. Треба да се советува на пациентите да не применуваат локални агенси без совет од лекар.
Некои од најчестите алергени вклучени во стаза дерматитис вклучуваат локални антибиотици неомицин и бацитрацин. Погодените пациенти може да станат чувствителни на гумените производи што се наоѓаат во некои еластични задникот. Алергија на топични кортикостероиди, иако невообичаена, е состојба што го влошува стазаниот дерматитис. Производи базирани на триклосан се покажа дека имаат мал ризик за сензибилизација кај овие пациенти. Треба да се сомневате во контактен дерматитис кај секој пациент чија клиничка состојба се влошува и покрај соодветниот третман.
Долготрајна терапија:
Хируршка терапија:
Стаза дерматитис поврзан со артериовенски фистула или неспособни перфорирачки вени може да одговори на лигатура на садови. Пигментацијата на стазата, предизвикана од складирање на хемосидерин, е тешко да се третира и не се смирува дури и кога дерматитисот на стаза е добро контролиран со локална терапија.