ВГ Штутгарт, пресуда на - 17 К 242003 - отворен Јур
Одлуката на обвинетиот од 15 јануари 2003 година и нивната одлука за приговор од 21.05.2003 година се откажани. Обвинетиот е должен да му даде на тужителот изјава за претпоставка за трошоците во која се наведува дека надоместокот се признава врз основа на износот на разумни трошоци за операција за намалување на стомакот што треба да се изврши врз сопругата на тужителот.
Обвинетиот ги сноси трошоците за постапката.
Навреда
Тужителот е член Б од тужениот.
Окружната канцеларија. обвинетиот имал изготвен медицински извештај од ИМБ Консалт ГмбХ, Бохум, во врска со бараната претпоставка за трошоците. Медицинскиот извештај од 13 јануари 2003 година дошол до заклучок дека, земајќи ги предвид презентираните документи, треба да се утврди дека не постои ниту итна медицинска потреба да се преземе оперативна терапија со дебелина, ниту исцрпени се разумни конзервативни мерки за потребно намалување на телесната тежина. Според тоа, не може да се препорача трошоците за предложениот хируршки третман. Хирургот во корист на операцијата го занемари фактот дека дебелината е предизвикана од патолошко нарушување во исхраната и дека таквото психолошко нарушување не може или не треба да се лекува со нож на хирург.
Во писмото од 15 јануари 2003 година, окружната канцеларија сподели. тужениот ја известил сопругата на тужителот дека врз основа на вештачењето, врзувањето на желудникот не може да се признае како подобно за субвенција и надомест, бидејќи тоа нема да го промени основното нарушено однесување во исхраната.
Комитетот за приговори I на одборот за приговори на обвинетиот го одби приговорот поднесен против ова по добивање на дополнително стручно мислење од ИМБ Консалт ГмбХ со одлука од 21.05.2003 година Причината беше наведена како што следува: Според член 30 (3) од здружението на обвинетиот, членовите и со-осигурените роднини се должни да користат бенефиции само во оној степен што е апсолутно неопходен. Придобивките може да се намалат или одбијат за трошоци што го надминаа нивото на потребното и разумно. Доколку постоеле сомневања за неопходноста и соодветноста на медицинскиот третман на пропишаните лекови, болничките услуги и сл., Обвинетиот имал право ова да го провери службено лице или независен лекар. Двата постојни извештаи не ја потврдија медицинската потреба и соодветноста на методот на хируршки третман за дебелина со употреба на гастрични ленти. Затоа не може да се вети претпоставка за трошоците.
Известувањето за приговор му беше доставено на тужителот на 23.05.2003 година.
На 12 јуни 2003 година тужителот поднесе тужба. Како поддршка на ова, тој во суштина ги има следниве аргументи: Според поновата судска пракса на Федералниот социјален суд, хируршкиот третман на дебелината не е исклучен од самиот почеток како бенефит за здравствено осигурување; туку треба да се провери во секој поединечен случај дали индикацијата за таква терапија е дадена за соодветниот пациент. Индикацијата за наменетиот хируршки третман е резултат на изјавата. од 05.12.2002 година.
Барал тужителот,
Да се поништи одлуката на тужениот од 15 јануари 2003 година во форма на известување за приговор од 21.05.2003 година и да му се наложи на обвинетиот да ги преземе трошоците за операција за намалување на желудникот што треба да и се извршат на сосигурената сопруга на тужителот.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Како оправдување, таа се повикува на оправданоста на известувањето за приговор од 21.05.2003 година. Покрај тоа, таа поднесува: Правната позиција на обвинетиот и неговите членови не е споредлива со позицијата на законските компании за здравствено осигурување и лицата осигурени кај нив. Обвинетиот ги регулира своите законски придобивки за своите членови независно и не е во согласност со барањата на законското здравствено осигурување. Затоа, гореспоменатата одлука на Сојузниот социјален суд од 19 февруари 2003 година не може да има никакво влијание врз исплатата на надоместоците на обвинетиот.
Партиите одлучија да не одржат усна расправа. Со одлука од 25 јануари 2005 година, правниот спор беше пренесен на судијата поединец за одлука.
Релевантните административни досиеја на обвинетиот (страници од 1 до 24) беа доставени до судот. За ова се упатува на натамошни детали. Заради поднесоците на инволвираните страни, се упатува на писмените поднесоци и анекси разменети во постапката.
причини
Со ваквата интерпретација на апликацијата, акцијата е допуштена и основана. Одлуката на тужениот од 15 јануари 2003 година и нивното известување за приговор од 21.05.2003 година се незаконски и ги кршат правата на тужителот (Дел 113 (5) VwGO); Тужителот има право на обвинетиот да му ги врати парите во готовина (30%) од очекуваните трошоци за хирургија во согласност со законските одредби.
Надоместокот за трошоци е регулиран во однос на готовинскиот дел од 30 фунти од статутот на обвинетиот (во иднина: статут). Според член 30 (1) од Деловникот, членовите имаат право на бенефиции утврдени во Делови 31 до 48 за нив и за нивните роднини кои исто така се осигурани. Според член 30 (1) реченица 2 од Здружението, трошоците се надоместуваат во смисла на одредбите, доколку тие се подобни, а услугите се обезбедуваат во Здружението. Трошоците според Делови 31 до 42 од Деловникот се надоместуваат само во случај на болест. Според член 30 (3) од Деловникот, членовите и нивните роднини кои исто така се осигурани се должни да користат бенефиции само во оној степен што е апсолутно неопходен. Придобивките може да се намалат или одбијат за трошоци што го надминуваат потребното и разумно. Доколку се сомневате во неопходноста и соодветноста на медицинскиот третман, пропишаните лекови, болничките услуги итн., Postbeamtenkrankenkasse има право ова да го провери официјален или доверлив лекар (стоматолог).
Сегашната индикација за третман, исто така, ја оправдува потребата од медицински третман во рамките на значењето на Дел 30 (3) од Здружението. Бидејќи индикацијата веќе може да се земе доволно јасно од достапните документи и бидејќи вештачењата добиени од обвинетиот во управната постапка се методолошки погрешни, како што е прикажано, судот не требаше да добие вештачење.
Претпоставката дека предложениот хируршки третман во случајот на тужителот не го надминува потребното во смисла на член 30 (3) од Здружението не е во спротивност со изјавите во извештајот од 13 јануари 2003 година, според кој, користејќи ги најновите статистички податоци и резултатите од студијата По долга дискусија и критичко набудување на достапните извештаи за искуството, медицинскиот комитет дошол до заклучок дека гастропластиката или гастричното врзување не можат да бидат терапија по избор за лекување на дебелина и затоа овие методи на третман не се вклучени во каталогот на услуги што ги обезбедуваат законските здравствени осигурувања. Во конкретниот случај, прашањето не е дали предложениот хируршки третман на дебелина за сопругата на тужителот е „терапија по избор“. Бидејќи ова не го тврдат цитираните упатства засновани на докази, кои дозволуваат само хируршка интервенција во специјализирани установи според строги критериуми и по неуспех на обиди за конзервативна терапија.
Одлуката за трошоците се заснова на Дел 155 (1) VwGO.
Предуслови за прифаќање на жалбата од страна на управниот суд според §§ 124 а Апс. 1 клаузула 1, 124 Апс. 2 бр. 3 или бр. 4 VwGO не постојат.