Висок крвен притисок кај бремени жени - од строги упатства до практично однесување во канцеларијата

Прво објавено: 6 февруари 2016 година

висок

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

Апстракт

Следењето на бремената жена во првите недели од бременоста од страна на интердисциплинарен тим (семеен лекар, гинеколог и кардиолог) е од суштинско значење. Точното мерење на хипертензија може да утврди рана дијагноза на прееклампсија и ефикасно следење на пациентот. Динамиката на протеинурија овозможува да се процени терапевтскиот план во зависност од терапевтската форма на прееклампсија, државното здравје на мајката и фетусот, гестациската возраст на бременоста. Следењето по породувањето овозможува контрола на кардиоваскуларните фактори на ризик и воспоставување на персонализирано управување со случаи, со цел да се намали ризикот од CVD во иднина.

Резиме

Снимањето на бремената жена во првите недели од бременоста и нејзиното следење во интердисциплинарен тим (матичен лекар, гинеколог и кардиолог) се од суштинско значење во случај на хипертензија предизвикана од бременост. Точното мерење на крвниот притисок овозможува рано дијагностицирање на прееклампсија и ефективно следење на пациентот. Дозата на протеинурија во динамика овозможува воспоставување на терапевтско однесување во зависност од формата на прееклампсија, здравјето на мајката и фетусот, гестациската возраст на бременоста. Следењето по породувањето овозможува контрола на кардиоваскуларните фактори на ризик и воспоставување на персонализирано управување со случаи, со цел да се намали ризикот од CVD во иднина.

Секоја година, повеќе од 4 милиони бремени жени во светот страдаат од прееклампсија и околу 100.000 ќе развијат еклампсија.

Прееклампсијата комплицира 2-3% од вкупниот број на бремености (инциденца од 5-7% при поништување).

Околу 2% од бремените жени со прееклампсија ќе развијат еклампсија.

Само раѓањето останува куративен третман на оваа состојба.

Хипертензијата предизвикана од бременост останува главна причина за смртност и морбидитет кај мајките и фетусите. Womenените имаат поголем ризик од мозочен удар, откажување на органите и дисеминирана интраваскуларна коагулација.

Womenените кои развиле хипертензија во текот на првата бременост имале зголемен ризик од хипертензија во новата бременост; порано поставена хипертензија во првата бременост, толку е поголем ризикот од повторна појава.

Womenените кои имаат развиена гестациска хипертензија или прееклампсија имаат зголемен ризик од развој на хипертензија (четири пати поголем ризик), мозочен удар, исхемична срцева болест или венска тромбоза (двојно поголем ризик) во следните 5-15 години.

Чекорите за следење на бремената жена вклучуваат:

1. Пренатална консултација обично се состои од:

б. лична физиолошка историја (APF)

в) лична патолошка историја (АПП)

г. наследен чоколаден претходник (AHC)

д. клинички преглед кај матичен лекар и гинеколог

ѓ. совети за идентификувани фактори на ризик.

2. Следење на бремената жена

Земањето предвид од страна на матичниот лекар вклучува внимателно испитување на историјата, со утврдување на лична физиолошка и патолошка историја, но исто така и наследна историја, сите овие информации ја комплетираат реалната слика за здравјето на бремената жена на почетокот на бременоста и дозволуваат индивидуални прегледи.

Клиничкото следење на бремената жена од страна на матичниот лекар се врши месечно, од вториот месец до седмиот месец, двомесечно, во 8 и 9 месеци, или кога и да е потребно. Гинекологот, во зависност од еволуцијата на бременоста, ќе го одреди ритамот на консултациите од случај до случај.

Меѓу истрагите препорачани и за снимање на бремената жена и за време на бременоста се лабораториски тестови и ултразвук. Тие можат да бидат препорачани и од матичниот лекар и од гинекологот. На списокот на медицински тестови кои редовно ги пропишува матичниот лекар (комплетна крвна слика, серумски Ca, јонски Ca, сидеремија, крвна група, TSH, HBsAg, HVC Ac, VDRL, ХИВ тест, Rh, резиме на урина, креатинин, уреа, гликоза во крвта, профил липид) може да се додадат и други тестови, во зависност од здравствената состојба на пациентот и еволуцијата на бременоста.

Точното мерење на БП кај бремени жени вклучува пред сè употреба на валидирани уреди, бидејќи дијагнозата со амбулантно следење на БП е супериорна во предвидувањето на еволуцијата во споредба со дијагностицираната во канцеларијата. Потврдата за дијагнозата се дава со зголемени вредности на БП на две различни мерења направени или со жива или со анероиден сфигмоманометар (Короткоф V за одредување на дијастолен БП) или дигитален сфигмоманометар.

Позиција на пациентот: лежејќи на грб на 45 ° или седејќи така што манжетната на сфигмоманометарот е близу до срцето (при клиностатизам, вредноста на БП се менува со притисокот што го врши бремената матка на долната шуплива вена, со намалено венско враќање).

Одредувањето на БП се изведува 3 пати на секои 10 минути, откако пациентот ќе се одмори одреден период (приближно 10 минути) или две определувања на БП на секои 6 часа, бидејќи има значителен број на пациенти кои развиваат БП поради зголемена емоција. на лекар („синдром на бела наметка“).

Препорачливо е да користите сфигмоманометри со доволно широк манжетни (обем од 1,5 x рака), бидејќи сфигмоманометар кој е премногу краток ќе ја прецени вредноста на ТП, а предолгата манжетна може да ја потцени вредноста на ТП.

Дијагноза на хипертензија во бременоста се прави според кој било од следниве критериуми:

  • зголемување> 30 mmHg TAS
  • зголемување> 15 mmHg TAD
  • зголемување на TAS над 140 mmHg
  • зголемување на TAD над 90 mmHg

Овие промени во крвниот притисок треба да се повторат најмалку двапати во рок од најмалку 6 часа.

Класификацијата на хипертензија во бременоста - според упатствата на ESH/ESC - е:

Светло ТА = TAD 90-109 mmHg, TAS 140-159 mmHg (неизвесни терапевтски придобивки);

  • Иако нема докази, Работната група 2013 потврдува дека лекарот треба да размисли за рано започнување на антихипертензивна терапија со вредности на БП 40140/90 mmHg кај жени со:
    • гестациска хипертензија (со/без протеинурија);
    • преклопувачка гестациска хипертензија над постоечка хипертензија;
    • хипертензија со асимптоматско оштетување на ОТ или симптоми во кое било време од бременоста.

Тешка БП = TAD ≥ 110 mmHg, TAS ≥ 160 mmHg (едногласно мислење дека третманот со лекови е неопходен и корисен).

Хипертензија на бременоста ги вклучува - според упатствата за кардиологија - следниве форми:

постоечка хипертензија

  • TA 40140/90 mmHg,
  • откриени пред бременоста или во првите 20 недели од бременоста,
  • опстојува во текот на 42 дена по породувањето,
  • +/ - протеинурија,
  • низок ризик од кардиоваскуларни компликации за време на бременоста.

б.Хипертензија на бременоста

  • предизвикана од бременост (може да влијае на 25% од жените со претходно постоечка хипертензија),
  • се јавува по 20-та недела од бременоста,
  • обично исчезнува во првите 42 дена по породувањето,
  • се карактеризира со органска хипоперфузија,
  • +/ - протеинурија
  • = прееклампсија кога е значајна протеинурија (0,3 g/ден во урина/24 часа или 30 mg/mmol уринарен креатинин во спонтано емитувана урина; системско заболување со манифестации на мајки-фетуси.

в. Постоечка хипертензија со преклопена хипертензија на бременоста и протеинурија

  • Претходна хипертензија + зголемување на вредностите на БП + ≥ 3 g/ден по 20 недели од бременоста.

г.Некласифицирана пренатална хипертензија

  • Мерењето на БП се изведува за прв пат по 20-та недела од бременоста и се тестира хипертензија (со или без клинички манифестации).

3. Бремени жени со висок акушерски ризик бременост (SROC)

Следењето на бремената жена со SROC го прави и кардиолог, во тим со матичен лекар и гинеколог, бидејќи импресивен е списокот на мајчино-фетални ризици предизвикани од тешка хипертензија кај бремената жена:

  • мајчинска смрт
  • матката смрт на фетусот
  • предвремено породување
  • комплицирани раѓања (итен царски рез, мака-фетална вознемиреност)
  • силно нарушување на фетусот кај фетусот
  • интравентрикуларна хеморагија кај фетусот
  • предвреме
  • незрела
  • направи макрозоми

Формите на хипертензија споменати (од а до г) во упатствата на ESC/ESH може да се најдат (од 1 до 6) во упатството за акушерско-гинекологија.

1. Прееклампсија: TAS ≥140 mmHg или TAD ≥90 mmHg првпат се појавија за време на бременост, по 20 недели од бременоста кај аменореја, кај претходно нормотензивен пациент со протеинурија .30,3 g/24 часа.

евалуација ризик фактори за прееклампсија, по повод регистрацијата на бремената жена:

  • нулипарите
  • прееклампсија при претходна бременост
  • возраст> 35 години /
  • наследна историја на хипертензија (хипертензија предизвикана од бременост)
  • Хронична хипертензија
  • хронично заболување на бубрезите
  • антифосфолипиден синдром
  • колаген заболувања
  • Дијабетес
  • повеќекратно оптоварување
  • БМИ> 35 кг/мп
  • тромбофилија
  • Необјаснето претходно RCIU (ограничување на интраутериниот раст)
  • фетална смрт во матката.

За утврдување на дијагнозата Следните лабораториски тестови укажуваат на хематокрит, број на тромбоцити, протеинурија, серумски креатинин, серумска урична киселина, ALT, AST, LDH, што може да го рефлектира влијанието на прееклампсијата врз организмот на мајката. Лекарот треба да наведе дека мерењето на протеинурија се врши со дозирање во период од 24 часа. Ниту едно друго мерење на протеинурија не го има истото дијагностичко значење, бидејќи вредноста на протеинурија може да варира од еден час до друг.

Откако ќе се утврди дијагнозата на прееклампсија со сигурност, гинекологот ќе ја утврди сериозноста на состојбата (лесна или тешка).

Дијагнозата на тешка прееклампсија може да се постави врз основа на следниве анамнестички и/или клинички и/или параклинички критериуми:

1. Зголемување на БП: БП ≥160 mmHg или BP ≥110 mmHg во најмалку 2 мерења направени со растојание од најмалку 6 часа, или

2. хипертензија + протеинурија + барем едно од следниве:

а) нарушувања на централниот нервен систем: нарушувања на видот; силна главоболка - промени во менталниот статус (едем на мозокот);

б) симптоми предизвикани од дистензија на хепатална капсула +/- хепатална хеморагија: болка во десниот хипохондриум; епигастрична болка; гадење, повраќање;

в) оштетување на хепатоцитите: AST, ALT барем двојно повеќе од нормалните вредности;

Терапевтско однесување на медицинскиот тим што ја следи бремената жена се заснова на: формата на прееклампсија, здравјето на мајката и фетусот, гестациската возраст на бременоста.

Следење и следење пациенти на гестациска возраст

  • ТАС
  • протеинурија
  • пациенти: нема други знаци или симптоми на тешка прееклампсија; усогласен; што може да се проверува двапати неделно.

Параклиничко следење на пациенти со лесна прееклампсија се изведува со динамично, неделно проценување на следниве тестови: комплетна крвна слика, креатинин, ASL, ALT, LDH, урична киселина, протеинурија. Треба да се напомене дека, во случај на оваа состојба, параклиничките параметри може да се променат во секое време.

Обука на пациентот со лесна прееклампсија во следењето на активните фетални движења доведува до зголемување на вниманието на пациентот во следењето на сопствената бременост, што може да биде корисно за прогнозата на мајката и фетусот.

Ритмичноста на консултациите, земајќи ги предвид сите горенаведени, ќе се утврди од случај до случај од страна на гинеколог.

2. Еклампсија: Појава на напади на „гранд мал“ кај пациент за кој се знае дека има прееклампсија и чии напади не можат да се припишат на други причини.

3. Прееклампсија надредена на хронична хипертензија:

  • првото појавување за време на бременоста на протеинурија> 0,3 g/24 часа кај познат пациент со хронична хипертензија, на гестациска возраст> 20 недели од аменореа

  • зголемување на БП (БП ≥160 mmHg и/или БП ≥110 mmHg) или протеинурија (0,3 g/24 часа) кај познат пациент со хипертензија и протеинурија пред 20 недели од аменореа.

4. ХЕЛП синдром (Зголемени хемолиза ензими на црниот дроб, низок број на тромбоцити = хемолиза, покачени трансаминази, тромбоцитопенија):

  • индиректен билирубин> 1,2 mg/dl
  • LDH> 600 IU/l
  • SGOT, зголемен SGPT (серумски глутамски оксалоацетична трансаминаза, серумски глутамички пирувични трансаминази)
  • тромбоцити 3 .

5. Хронична хипертензија:

TAS ≥140 mmHg и/или TAD ≥90 mmHg, што може да биде:

  • претходна бременост;
  • дијагностициран за време на бременоста, но пред 20 недели од аменореа;
  • дијагностициран на повеќе од 20 недели од аменореја, но опстојува повеќе од 12 недели по породувањето.

6. Гестациска хипертензија:

  • TAS ≥140 mmHg и/или TAD ≥90 mmHg прво се јавува за време на бременоста на> 20 недели аменореа кај пациент за кој претходно се знаеше дека е норматотензивен;
  • не е придружено со протеинурија или други знаци на прееклампсија;
  • исчезнува за помалку од 12 недели по породувањето.

Терапевтски обележја во практиката на матичниот лекар

  • Ограничување на активностите и одмор во левиот страничен декубитус.
  • Нормална диета, без ограничување на сол, особено околу раѓањето (може да предизвика хиповолемија).
  • Калциум 1.000 mg на ден (се намалува за 50% ризик од прееклампсија).
  • Аспирин 75-100 mg/вечер
    • профилактички, кај жени со историја на рана прееклампсија (хипертензија при претходна бременост, БЦР, автоимуно заболување - системски еритематозен лупус или антифосфолипиден синдром, дијабетес тип I или II, хронична хипертензија) или со повеќе од умерен фактор на ризик (прва бременост, возраст ≥40 години, интервал помеѓу бремености> 10 години, БМИ ≥35 kg/m 2 при прва посета на лекар, семејна историја на прееклампсија или повеќекратна бременост)
    • од периодот пред зачнувањето или од моментот на дијагностицирање на бременоста, но пред 16-та недела од бременоста и до раѓањето, под услов да имаат мал ризик од гастроинтестинално крварење.
  • Преферирани антихипертензиви во бременоста (ESH/ESC Водич).

а) Алфаметилдопа (централен алфа-агонист) - лек од прв избор при долготраен третман, може да предизвика лесна нео-хипотензија. Постпартална, може да предизвика депресија.

б) Лабетолол (алфа/бета-блокатор), ефикасност споредлива со алфаметилдопа, може да доведе до интраутерина ретардација на растот (триместар II и III), брадикардија и фетална хипотензија (ако се користи близу раѓање).

в) нифедипин (блокатор на калциумови канали), токолитичен; (сублингвална администрација и синергетски ефект со магнезиум сулфат може да доведе до хипотензија кај мајката и фетална хипоксија).

Лабетолол или натриум нитропрусид i.v.

Метопролол (бета-блокатор - класа II) може да предизвика брадикардија и хипогликемија кај фетусот.

АКЕ инхибитори и АРБ се контраиндицирани ако бремената жена има постоечка хипертензија и користи една од овие класи на лекови; се разгледува режимот на лекување.

  • Матичниот лекар може да обезбеди детална анамнеза и внимателно следење на бремената жена за рано идентификување на кардиоваскуларните фактори на ризик, како и навремено прилагодување на терапевтското однесување, заедно со кардиолог и акушер.
  • Матичниот лекар може да обезбеди, постпартален, персонализиран совет за оптимизација на начинот на живот и да прави редовни проверки на БП и метаболичките фактори за да ги намали ризиците од ЦВБ во иднина.
  • Болката што покажала високи нивоа на БП (гестациска хипертензија) за време на бременоста, ќе се следи понатаму, вклучително и од кардиологот, на годишно ниво, за да се спречат можните компликации поврзани со новата бременост и да се намали ризикот од срце на мајката.

1. Бременост со висок акушерски ризик (SROC), поврзана со гестациска хипертензија, бара индивидуален надзор, земајќи ја предвид не само формата на прееклампсија, здравјето на мајката и фетусот, гестациската старост на бременоста, туку и брза пристапност на бремената жена до медицинските услуги што и се потребни.

2. Примарната, рана превенција на хипертензија кај бремени жени се спроведува ефикасно, преку едукативни методи и средства упатени на жени во репродуктивна возраст, со цел да се претстават на редовни прегледи, во фаза пред бременост.

3. Преземањето и следењето на бремената жена во текот на првите недели од бременоста останува реална цел, следењето на бременоста е интердисциплинарна тимска активност, во која се вклучени и матичниот лекар, гинекологот и кардиолог и неонатолог.