Водач за болести на гинекологија во аменореа

аменореа претставува? отсуство на менструација, дијагноза кај постара жена? репродуктивно? (плодна?).

Аменорејата се смета за физиолошка во следниве случаи: предпубертетско - пред менструација (прва менструација), во текот на целата бременост, лактација и по менопаузата. Процент на адолесценти има аменореа интервали кои можат да траат помеѓу 2 и 12 месеци, во првите 2 години по менархата. Аменореја со патолошки импликации може да се посомнева кај 14-годишни девојчиња во отсуство на менструација и секундарни сексуални карактеристики или кај девојчиња на 16-годишна возраст, без оглед дали имаат или не имаат секундарни сексуални карактеристики и кај жени на раѓање кои имале менструација пред аменореја.

Примарна аменореа. Терминот примарен се користи за дефинирање на недостаток на менструација кај жена (таа никогаш немала менструално крварење). Примарната аменореа се јавува во отсуство на вродена матка или оваријална инсуфициенција. Исто така, одложениот развој на пубертетот преминува во примарна аменореа. Дијагнозата на примарна аменореа е утврдена само кај лица постари од 16 години, кои имаат или немаат секундарни сексуални карактеристики.

Секундарна аменореа. Претставува отсуство на менструација за време на три последователни менструални циклуси или 9 месеци кај жени со историја на олигоменореја. Секундарната аменореја најчесто е предизвикана од хормонална нерамнотежа на ниво на хипоталамус или хипофиза, но исто така и како резултат на предвремено започнување на менопаузата.

Ановулаторна аменореа (отсуство на овулација и менструација). Тој е најчест и обично се јавува од функционални, а не од структурни причини. Оската на хипоталамо-хипофизата е недопрена и јајниците се функционални, но гондадотропната секреција е мала, со умерен естрогенски дефицит. Причините се хипоталамусот, хипофизата, јајниците, но може да вклучуваат други ендокрини дисфункции или генетски нарушувања. Ендокрините причини вклучуваат нерамнотежа на хормоналните повратни информации, со измени во нивото на естроген, слободен тестостерон и други андрогени, како резултат на недостаток на SHBG (сексуален хормон-врзивно глобулин) (цироза на црниот дроб), прекумерна екстрагландуларна синтеза на естроген (дебелина) на јајниците и надбубрежните андрогени, синдром на полицистични јајници.

Овулаторна аменореа. Тоа е невообичаено и се јавува како резултат на нарушена анатомија на гениталиите кај жени со нормална хормонална функција. Постојат многу вродени анатомски состојби кои го попречуваат протокот на менструација, предизвикувајќи аменореа. Хематоколпос (акумулација на менструална крв во вагината) и хематометар (акумулација на крв во матката празнина) се инкриминирани во амнорејата на овулацијата. Бидејќи функцијата на јајниците е нормална, надворешните гениталии и секундарните сексуални карактеристики се развиваат нормално.

Менструалниот циклус е фаза на ослободување на одредени хормони во женското тело, со цел да се произведе овулација. Менструацијата се јавува ако ооцитот ослободен за време на овулацијата не е оплоден. Менструалниот циклус може да се подели во 3 физиолошки фази: фоликуларна фаза, фаза на овулација и лутеална фаза. Секоја фаза се карактеризира со ослободување на одреден хормон. На менструалниот циклус можат да влијаат голем број фактори: промени во нивото на хормони, стрес, одредени состојби. Менструацијата зависи од: постоење на недопрена патека (континуитет на вагиналниот отвор, вагината и матката празнина), ендометријален одговор на хормонална стимулација, интегритет на хипоталамо-хипофизата-јајниците, способност на јајниците да лачат естроген.

Генерализирано одложување на пубертетот

Одложениот пубертет е опишан како недостаток на развој на дојка на 13-годишна возраст, отсуство на срамна коса на 14-годишна возраст и отсуство на менарх на 16-годишна возраст. Најчеста причина за одложен пубертет е уставна. Други причини за одложен пубертет се хипергондотропски или хипогонадотропен хипогонадизам.

Нормален пубертет со естрогенски манифестации и хиперандрогенизам:

синдром на полицистични јајници
дефицит на 21-хидроксилаза со доцен почеток (некласична форма на вродена хиперплазија на надбубрежните жлезди)
незрелост на оската на хипоталамусот-хипофизата-јајниците
Кушингова болест
надбубрежни тумори кои лачат орогени во јајници
стромална хипертрофија на јајниците

Нормален пубертет без моментален естрогенски израз, но со претходни естрогенски ефекти:

Хипергонадотропен хипогонадизам (предвремена инсуфициенција на јајниците, хемотерапија со високи дози на алкилирачки агенси, зрачење на карлицата после пубертет, автоимун офоритис)
хипогонадотропен хипогонадизам: хронични состојби кои влијаат на пубертетот (глад, интензивно вежбање, депресија, стрес, употреба на марихуана, Кронова болест, цистична фиброза, српеста клетка, голема таласемија, ХИВ инфекција, заболување на бубрезите, дијабетес, анорексија нервоза) бавнорастечки тумори на ЦНС (аденом, краниофарингиом, менингиом, микроимиња на хипофиза), стекнати болести (инфилтративни заболувања - саркоидоза, хистоцитоза на клетките на Лангерханс, сифилис, туберкулоза; исхемични нарушувања предизвикани од траума, анеуризми, уништување на секундарна изложеност)

Често, аменорејата со нормален пубертет може да биде поврзана со хирзутизам. Најчеста причина за хирзутизам во овој случај е синдром на полицистични јајници. Друга причина за хирзутизам е дефицит на 21-хидроксилаза со доцен почеток, што е предизвикано од мутации на генот 21-хидроксилаза со покачени нивоа на 17-хидроксипрогестерон. Други причини за хиперандрогенизам вклучуваат: Кушингова болест, хипертрофија на јајниците на строма и тумори кои создаваат андрогени.

Покрај пролактиномите, хиперпролактинемија може да се појави во лактација, но исто така и како резултат на третман на психоафективни нарушувања (халоперидол, фенотијазини, амитриптилин, бензодиазепини), употреба на кокаин и марихуана и третмани со метоклопрамид.

Аменореа може да се појави и во контекст на нарушувања на тироидната жлезда (хипертироидизам или хипотироидизам). Синдромот на Шихан (пахипопитуитаризам после некроза на хипофизата после породувањето) се манифестира со секундарна аменореа.

Синдром на андрогинска резистенција (феминизиран тестис) е присутен кај 10% од пациентите со аменореа. Отпорноста на тестостерон е предизвикана од дефект на рецепторот на андрогени. Фенотипот е женски, но циркулирачкиот хормонален модел е машки. Синдромот на отпорност на тестостерон е состојба со Х-поврзано пренесување, во која тестисите се спуштаат во скротумот, а срамната коса е ретка. Спонтаната регресија на тестисите е ретка генетска состојба која се манифестира со женскиот фенотип и отсуството на матката. Одредени недостатоци на ензими влијаат на производството на андрогени и се манифестираат како машки псевдохермафродитизам. Сите состојби кои имаат женски фенотип, но XY кариотип, бараат хируршко отстранување на половите жлезди (тестиси) бидејќи тие претставуваат ризик од карциномна трансформација.

Абнормалности на гениталниот тракт:

Мулерова агенезија (синдромот Мајер-Рокитански-Кустер-Хаусер се карактеризира со неуспех на фузија на двата мулерова канала, вагинална агенеза, бубрежни аномалии)
вродени или анатомски опструкции (несовршенство на химен, попречен вагинален септум, Ашерман синдром - адхезии и интраутерина синехија по киретажа, кои влијаат на ендометријалниот одговор на естрадиол; ендометријални промени по инфекции или операции)
синдром на андрогинска резистенција или феминизиран тестис (отсутна матка со нормален развој на градите)

Аменореа предизвикана од лекови

Лекови поврзани со аменореја се: хормонални контрацептиви (микронор, депо-провера), деривати на фенотијазин, резерпин, ганглиоплегичари.

историја: раст и развој во детството, возраст на почеток на менарха и менарха, возраст на почеток на менарха кај мајки и сестри (доколку е применливо), времетраење и изобилство на менструација, ден и времетраење на последната менструација, дефицити во исхраната, интензивно вежбање, стрес, промени во либидо. Историјат на хронична болест, траума, хирургија е исто така важна.

Знаци и симптоми:

анорексија - кахексија, брадикардија, хипотензија, хипотермија, каротинемија, БМИ помалку од 18
тумор на хипофизата - промени во прегледот на дното, промени во видното поле, знаци на компресија на нервите
синдром на полицистични јајници (PCOS) - акни, акантоза нигриканс, хирзутизам, БМИ поголем од 30
дисгенеза на јајниците - pterygium coli, недостаток на развој на дојка, мал раст
промени во градите: галактореја (изразување на дојка), недостаток на развој на дојка
срамна коса - присутна, поврзана со вишок влакна на лицето при хиперандрогенизам; отсутен или редок во феминизирање на синдромот на тестис
клиторимегалија, вирилизација, задебелување на гласот, хирзутизам - тумори на јајниците или надбубрежните жлезди кои лачат андрогени
вагинални и матки промени: вагинална агенезија (синдром Рокитнаски), несовршеност на химен, недостаток на матка
промени на грлото на матката: чиста слуз, обилна на 20-ти ден сугерира ановулација; Сува цервикална мукоза не сугерира производство на естрадиол
лице на полна месечина, дебелина на трупот, стрии на абдомен, тенки екстремитети - Кушингов синдром
двосмислени надворешни гениталии - вирилизација, вистински или лажен хермафродитизам

Лабораториски тестови:

тест за бременост
доза на TSH, пролактин, FSH, LH, тестостерон, DHEAS (дехидроепиандростерон сулфат), андростендион, 17-OH прогестерон - за диференцијална дијагноза помеѓу болест на јајниците и хипофизата
тест за стимулација на прогестерон. Администрирајте 5-10 mg медроксипрогестерон PO/ден за 5 дена или 5-10 mg IM прогестерон еднаш/ден за 5-10 дена. Ако се појави крварење, недостаток на естроген, ендометријални лезии или опструкции во матката се исклучени, најчеста причина е хронична ановулација. Ако не се појави крварење, FSH и нивоата на естрадиол ќе се измерат за да се разликува примарен дефицит на естроген. Ако вредностите на двата хормона се нормални, ќе се даде естроген ПО (орална контрацепција). Ако менструалното крварење не се појави дури и по администрација на естроген, аменорејата најверојатно е предизвикана од ендометријални нарушувања (Ашерман-ов синдром, ендометријална туберкулоза) или вродени анатомски пречки кои го попречуваат менструалниот проток.
Кариотипизација
ESR, тестови на функцијата на црниот дроб, седимент на урина, креатинин, уреа - сомневање за хронично заболување
коскена доба
МНР - за да се визуелизира можен тумор на хипофизата

Фармацевтски третман. Во зависност од состојбата што ја предизвика аменорејата:

допаминергични агонисти (бромокриптин, перголид, каберголин) - хиперпролактинемија
хормонска заместителна терапија со синтетички естрогени и прогестогени - естрогенски дефицит поради хипофункција на јајниците
антиандрогени лекови - синдром на полицистични јајници
техники на асистирана репродукција и администрација на GnRH агонисти (лепролид, госерелин) - за жени кои сакаат да забременат
ефлорнитин - хирзутизам
третман на дисфункција на тироидната жлезда (каде што е применливо)

Хипоталамусна аменореа е почеста кај пациенти кои интензивно вежбаат, кај оние со нарушувања во исхраната и во случај на психоген стрес. Хипоталамусната аменореа најдобро се третира со изменување на одредени однесувања. По корекција на одредено однесување што предизвикува аменореа, кај повеќето жени продолжува пулсирачката секреција на GnRH и настанува менструација.

Хируршки третман. Тој е индициран за отстранување на тумори на хипофизата или хипоталамусот, а понекогаш може да се замени со терапија со зрачење. Интраутерините адхезии може да се отстранат и хируршки. Во случај на аномалии на гениталниот тракт, операцијата ќе зависи од клиничката манифестација на болеста.

Неплодноста е најважната компликација на аменореа кај жени кои сакаат да забременат. Остеопенија или остеопороза е предизвикана од ниски нивоа на естроген, кои се јавуваат со продолжена аменореа. Останатите компликации на аменорејата се директно поврзани со нејзините причини.