Водич за дијагностицирање и третман на шизофренија и депресивно растројство -

Овие протоколи се подготвени од:

Проф. Унив. д-р Тудор УДРИШТОИУ - У.М.Ф. Крајова, претседател на романското друштво за биолошка психијатрија и психофармакологија;

Проф. Унив. д-р Драгош МАРИНЕСКУ - У.М.Ф. Крајова, потпретседател на романското друштво за биолошка психијатрија и психофармакологија;

Проф. Унив. д-р Делија ПОДЕА - Западен универзитет во Арад;

Проф. Унив. Д-р Помпила ДЕХЕЛЕАН - У.М.Ф. Виктор Бабеш Тимишоара, претседател на романското здружение за психијатри.

Соработници:

Проф. Унив. Д-р Дан ПРЕЛИПЧЕАНУ - У.М.Ф. Керол Давила Букурешт;

Проф. Унив. д-р Аурел НИРЕСТЕАН - У.М.Ф. Таргу Мурес;

Проф. Унив. д-р Јоана МИКЛУЧИЈА - У.М.Ф. Иулиу Хажиегану Клуж Напока;

Проф. Унив. д-р Роксана ЧИРИŢĂ - У.М.Ф. Гр. Т. Попа Јаши;

Доц. д-р Кристинел ШТЕФЕНСЕЦУ - У.М.Ф. Гр.Т. Попа Јаши.

1 март 2010 година

ВОДИЧ ЗА ФАРМАКОТЕРАПИЈА ВО ШИЗОФРЕНИ

Предложен е протокол за фармакотерапија за шизофренија, кој ги почитува општите принципи на медицината базирана на докази („Лек базиран на докази“). Протоколот се однесува на пациенти над 17-годишна возраст и има за цел да ги води и да не ги ограничува проценките и искуството на лекарот.

Шизофренијата е големо психијатриско нарушување, мултисистемско, со дефинирана невробиолошка поддршка, се карактеризира со влијание врз целата личност. Главните симптоми кои се среќаваат во шизофренија може да се групираат во позитивни симптоми (делириум, халуцинации), негативни симптоми (емоционално зарамнување, апатија, хипобулија), когнитивно оштетување, депресивни симптоми, манифестациски однесување, како што се психомоторна агитација или психомоторна инхибиција. Се смета дека болеста има голема симптоматска хетерогеност, корелирана со диференцирани невробиолошки модели, следствено на тоа, терапевтскиот пристап кој нема фармаколошка адекватност заснован на невробиолошки модел, делумно ги објаснува терапевтските неуспеси, високата фреквенција на нецелосни ремисии, повторливи дефекти и хронична еволуција.

Психијатриски придружни заболувања (депресија, зависност, автолитичко однесување, значително когнитивно оштетување) и значителни не-психијатриски истовремени заболувања (тардивна дискинезија, екстрапирамидални феномени, хиперпролактинемија, сексуална дисфункција, кардиоваскуларни заболувања, дислипидемија, дијабетес, хипертензија) изразен степен на попреченост и зависност, поврзан со висок ризик од смртност, со значително зголемени трошоци за нега. Ризикот од еволуција со слаб квалитет е директно пропорционален на слабиот квалитет на ремисии, а хроничната еволуција е во корелација со повеќе епизоди и со намалено придржување и усогласеност со третманот. Еволуцијата на шизофренија зависи од одржување на интегритетот и функционалноста на мозочните структури и одржување на невропротекцијата. Невровизуелните откриени структурни промени во мозокот предвидуваат дисконективност и терапевтска отпорност. Антипсихотици од прва генерација (невролептици) значително ја намалуваат невропротекцијата во споредба со антипсихотиците од втората генерација (Либерман, 2004).

ЕПИДЕМИОЛОШКИ ПОДАТОЦИ

Инциденцата на шизофренија е многу различна во различни студии, со екстремни граници од 50 и 250 o/oooo. Преваленцата на болеста е околу 1%.

По пол, дистрибуцијата на шизофренија е скоро еднаква. Неодамнешните епидемиолошки податоци во корелација со невропсихолошките студии покажуваат дека когнитивните нарушувања и некои попречености и негативни симптоми долго претходеа на клиничкиот почеток, првата епизода беше истакната главно од позитивни симптоми. Почетокот е во повеќето случаи пред 30-та година од животот.

Поаѓајќи од моделот предложен од Кроу (позитивна и негативна шизофренија), Итон - 1996 година, ги групира факторите на невробиолошка ранливост во два извори:

извор А. - веројатно во корелација со генетски фактори, не-лезивен мозок, има униформа дистрибуција, со ризик од болест проценета на 2,5% од популацијата што живее под „спектарот на шизофренија“ - шизофренија без структурни промени во мозокот со зачувана поврзаност.
извор Б. - влијае на 0,2% од општата популација. Андреасен - 1994 година, ја проценува нејзината распространетост кај 20-50% од сите случаи на шизофренија. Овој извор се смета дека е во корелација со факторите на церебрална агресија (невроразвојни фактори или примарни фактори на невробиолошка и биохемиска ранливост) - шизофренија со мозочни структурни промени и примарна дисконективност.

Шизофренија со мозочни структурни промени и примарна дисконективност е предложена од голем број наоди:

Позитивна анамнеза за акушерски трауми и интра-, пери- и постнатална хипоксична манифестација;
Присуство на неепилептични напади (фебрилни напади, промени на ЕЕГ од иритант тип);
Минимални невролошки знаци (пирамидални, екстрапирамидални и малиот мозок) кои постојат пред установата на антипсихотични лекови.

Употребата на антипсихотици од прва генерација кај пациенти со шизофренија со мозочни структурни промени и примарна дисконективност значително го зголемува ризикот од сериозни невролошки несакани ефекти (тардивна дискинезија, паркинсонизам, псевдо-деменција)

НЕВРОБИОЛОШКИ И ПСИХОФАРМАКОЛОШКИ АРГУМЕНТИ

Главните невроразвојни фактори се акушерска траума, фетален дистрес, сезонска и вирусни инфекции, постнатален мозочен удар од трауматски, токсични, инфективни или хипоксични фактори. Тековниот тренд е да се прифати хипотезата дека невроразвојните абнормалности и невродегенеративните елементи се преплетуваат во Б изворот на ранливост.

Невробиолошки фактори.

Дисфункција и когнитивно оштетување може да имаат два начина на невробиохемиско изразување:

Примарна хипофронталност, како резултат на хиподопаминергија на фронталните кортикални структури, претежно во дорзо-медијалниот фронтален кортекс, значително корелиран со когнитивните дисфункции, заснован на примарна дисфункција на авторецепторите од типот Д1.
Секундарна хипофронталност, последица на нарушување на рамнотежата на ДА/ГАБА, со блокада на стриатални рецептори Д2, со појава на невротоксична хиперактивност на системот глутамат.

Студиите за невро-слика на МНР и КТ покажаа вертикална дисконективност помеѓу кортикалните и субкортикалните кола, претежно вклучени префронтален кортекс, таламусни јадра и малиот мозок. Ова нарушување на врската на кортико-субкортикалните кола е дефинирано како когнитивна асиметрија, примарно нарушување кај шизофренијата (Андреасен, 1998), се карактеризира со тешкотии при изборот, обработката, координирањето и одговарањето на информациите. Улогата на таламусот во воспоставувањето врски помеѓу кортикалниот и субкортикалниот под зазема централно место во сегашните истражувања.

Когнитивниот дефицит кај шизофренијата е исто така поврзан со дисфункција на координацијата помеѓу церебралните хемисфери, особено за функцијата на меморијата. Невробиолошката поддршка на ова невроструктурни асиметрии тоа би се должи на шизофренијата на селективна промена на темпоро-париеталните области во двете хемисфери. Cutting - 1994 година, сугерира дека дисфункцијата на левата хемисфера кај шизофренијата би била последица на неможноста на десната хемисфера да функционира со полн капацитет, со очигледна намалена и функционална и структурна промена на интерхесферната рамнотежа. Други невроструктурни асиметрии истакнати во шизофренија:

Атрофии и фокусна аплазија во левата хемисфера;
Претежно лева вентрикуломегалија;
Намалување на густината на левата хемисфера;
Структурна и функционална промена на левиот темпорален лобус;
Намалување на обемот на сива и бела супстанција, лоцирана во левиот темпорален лобус, особено на ниво на горниот и медијалниот темпорален гирус;
Атрофии и намален волумен на хипокампалните и парахипокампалните региони, претежно лево.

Забелешка: Сите овие асиметрии се поврзани со значително нарушување на когнитивната функција и негативни симптоми. Од особен интерес се неодамнешните набудувања на развојните и функционалните абнормалности во корпус калозумот, хоризонтална дисконективност (структурни дефекти на мозокот од средната линија), значително поврзани со когнитивниот дефицит.

Примарни апоптотски механизми како резултат на невробиолошки промени предизвикани од невроразвојни нарушувања, непосредни последици на префронталното, темпоро-лимбичното, стријатовското и ентороналното ниво, примарни механизми потврдени со постмртни и невровизуелни студии, одговорни за примарна терапевтска отпорност во директна корелација ранливост;
Секундарни апоптотски механизми, последица на долготрајна блокада на Д2 рецепторите од антипсихотични супстанции, што генерира ослободување на слободни радикали, со зголемен оксидативен стрес како директна последица на зголемената глутаматергична активност. Овој тип на апоптоза е насочен кон нивото на хипокампусот и парахипокампусот, како и таламусните јадра, генерирајќи засилување на примарните когнитивни дефицити и терапевтска отпорност.

Невробиохемиски фактори

Абнормалностите на церебралната неврохемија се важна алка на биолошко-генетска ранливост кај шизофренија, а нивното дешифрирање доведе до појава на главните класи на лекови со антипсихотично дејство. Последователно, студиите за клиничка психофармакологија ги потврдија терапевтските стратегии во директна врска со критериумот за соодветност. Најпознати биохемиски хипотези кај шизофренијата се:

Тековни психофармаколошки перспективи

Невробиолошките и невробиохемиските фактори го доведуваат во прашање присуството во клиниката за шизофренија на специфични синдроми кои стануваат терапевтски цели и чија реакција на конвенционални или атипични антипсихотични супстанции е различна.