Водич за гинекологија на ендометријална хиперплазија за болести

Ендометријална хиперплазија? претставуваат? хистопатолошка дијагноза која се карактеризира со размножување на ендометријалните жлезди со зголемување на односот жлезда/стромална? над нормалната граница?.

Пролиферацијата на жлездата варира во големина и големина и може да се манифестира со цитолошка атипија, која може да напредува или да коегзистира со рак на ендометриумот. Ендометријалната хиперплазија е последица на хронична естрогенска стимулација која не е во спротивност со ефектите на поргестеронот.

Ендометриумот е ткиво што го поставува внатрешниот wallид на матката празнина. Ендометриумот има 2 слоја: базален и функционален. Функционалниот слој претрпува промени во корелација со менструалниот циклус: расте и се згуснува месечно, подготвувајќи ја матката празнина за можна бременост. Ако оплодувањето не се случило, функционалниот слој на ендометриумот се елиминира за време на менструацијата. Промените на ендометријалното ткиво се под влијание на женските хормони (естроген и прогестерон). Естрогените го стимулираат растот на ендометриумот, а прогестеронот го одржува и контролира. Ендометријална хиперплазија е зголемување на дебелината на ендометриумот над 5 мм. Може да ја покрие целата празнина на матката или може да се наоѓа изолирано.

Ризикот од ендометријална хиперплазија е поголем кај дебели, дијабетични жени кои страдаат од синдром на полицистични јајници, кај оние со неправилни периоди или со аменореа, во првите години пред и по менопаузата, во случај на замена на естроген терапија без прогестерон (во отсуство на хистеректомија ) или тумори кои лачат естроген (грануларни клеточни тумори).

Изложеноста на ендометриумот на долгорочна неурамнотежена естрогенска стимулација на прогестерон доведува до негова хиперплазија. Ефектот се чини дека зависи од времето и дозата од естрогенот.

Естрогените имаат митоген ефект, демонстриран со нарушување на изразот на одредени гени, со промена на регулацијата на клеточните сигнали вклучени во развојот на ендометријална хиперплазија.

Како и другите хиперпластични промени, хиперплазијата на ендометриумот првично е физиолошки одговор на прилагодувањето на ендометријалното ткиво на естрогенската стимулација. Cellsлездените клетки на ендометриумот хиперплазија претрпуваат промени со текот на времето, склони кон малигни трансформации. Некои хистопатолошки подвидови на ендометријална хиперплазија можат да се препознаат при анатомопатолошки преглед, при што нивното препознавање е важно бидејќи прогностичките и терапевтските импликации се различни во зависност од подвидот. Класификацијата на СЗО за хиперплазија на ендометриумот се заснова на два фактори: вроден/стромален модел, кој може да биде едноставен или комплексен и присуство или отсуство на нуклеарна атипија. Така, постои едноставна аденоматозна хиперплазија, атипична аденоматозна и жлезда-цистична. Класификацијата е важна затоа што корелира со ризикот од малигна трансформација.

Ендометријална хиперплазија (едноставна или комплексна) без атипија. Во случај на едноставна ендометријална хиперплазија, жлездите имаат цистични дилатации, а митозата на жлездените клетки може или не е присутна. Сложената форма се карактеризира со голема пролиферација на жлездата и мала строма. Како и кај едноставната хиперплазија, митозата може да биде присутна или отсутна. Односот жлезда/строма е значително поголем во сложена форма отколку во едноставната.
Ендометријална хиперплазија со нуклеарна атипија. Може да биде едноставно или сложено. Се карактеризира со присуство на атипични клетки на жлездата, раслојување на клетките, губење на поларитетот на јадрото, зголемен однос на јадро/цитоплазма и зголемена митотска активност. Овие карактеристики се слични на оние забележани во клетките на ракот, но во случај на ендометријална хиперлазија со атипија нема инвазија во сврзното ткиво, карактеристика на малигнитет.

Womenените со дијагноза на едноставна ендометријална хиперплазија без атипија имаат најмал ризик од развој на ендометријален карцином, додека присуството на атипија е поврзано со најголем ризик од малигнитет. Во случај на атипична форма на хиперплазија, ризикот од карциномна трансформација е 1,6%, а во случај на нетипична форма, ризикот е 22%. Временскиот период од дијагнозата на хиперплазија на ендометриумот до почетокот на малигната трансформација не е добро познат. Студија за контрола на случај објави дека просечното време за дијагностицирање на карцином е 6 години кај жени, без оглед на формата на дијагностицирана хиперплазија на ендометриумот.

Сомнежот за оваа состојба се јавува кај секоја жена која се манифестира со абнормално крварење (изобилство, продолжено, чести), неправилни периоди и во присуство на клетки на жлезда со атипија на Пап-тестот. Нередовно крварење кај жени во транзиција кон менопауза и крварење кај жени во менопауза е најкарактеристичен клинички знак за промени во ендометриумот. Во повеќето случаи, овие трансформации имаат бенигни карактеристики, но бараат дополнително оценување.

Ултразвукот на вагината е корисен за набудување на ендометријалното ткиво и мерење на неговата дебелина.

Дефинитивната дијагноза се утврдува само врз основа на хистопатолошки преглед, извршен на парче биопсија на ендометриум. Биопсијата може да се земе по проширување и киретажа, но исто така и со хистероскоп. Хистероскопот е исто така корисен за визуелизација на ендометријалното ткиво.

Во повеќето случаи, ендометријалната хиперплазија може лесно да се третира со минимални терапевтски интервенции. Колку порано се дијагностицира состојбата, толку е поповолна прогнозата. Третманот треба да биде индивидуализиран за секоја жена и може да вклучува хормонска терапија до хистеректомија.

Целта на лекување на едноставна или сложена хиперплазија на ендометриумот без нуклеарна атипија е да се контролира абнормалното крварење на матката, што е најчеста манифестација на болеста и да се спречи малигната трансформација, и покрај малиот ризик поврзан со него.

Ендометријалната хиперплазија со атипија бара третман, но поради високиот ризик од малигна трансформација, таа најчесто ќе биде хируршка.

Најефективен медицински третман кај ендометријална хиперплазија е администрација на природен прогестерон или синтетички прогестини. Тие го намалуваат степенот на хиперплазија со активирање на прогестеронски рецептори, со стромална декјудизација и последователно разредување на ендометриумот. Изложеноста на прогестини ги намалува рецепторите за естроген и прогестерон и ги активира хидроксилазните ензими кои го претвораат естрадиол во помалку активен метаболит, естрон. Најдобрата стапка на одговор на прогестините е забележана кај жени со атипична ендометријална хиперплазија, под терапија со прогестерон најмалку 12-14 дена месечно. Видот на прогестин, дозата и времетраењето на третманот варираат во зависност од присуството или отсуството на атипија и почетокот или не на менопаузата. Формата на болеста (едноставна или комплексна) не е одлучувачки фактор за одредување на вистинскиот третман. Доколку е постигната регресија на хиперплазија под прогестин, повторувањето може да се спречи со администрација на превентивна терапија со прогестерон.

Womenени во репродуктивен потенцијал. Во случај на ендометријална хиперплазија без атипија, се препорачува да се администрира третман со микронизиран природен прогестерон или прогестини (медроксипрогестерон ацетат, Мирена интраутерински систем со левоноргестрел), проследено со ендометријална ребиопсија за да се утврди регресијата на хиперплазијата. Доколку се утврди присуство на атипична ендометријална хиперплазија кај жени кои сакаат да одржат плодност, се препорачува орален третман со инјеутерино вметнување на мегестрол ацетат (Megace) или Мирена. Ендометријалната биопсија треба да се повтори 3 месеци по започнувањето на третманот. Доколку хистолошките промени продолжат, се препорачува зголемување на дозата на прогестин. Во случај на неуспех на терапијата со прогестерон, може да се изврши ендометријална аблација (систем Novasure) или трансверзална ресекција на ендометриумот. Кај жени кои повеќе не сакаат деца во иднина и кај оние кои не можат да се усогласат со терапија со лекови, третманот по избор за атипична ендометријална хиперплазија е хистеректомија.

Доколку контролната биопсија покажала регресија на хиперплазија, се препорачува да се продолжи со терапија со прогестерон со мегестрол ацетат, медроксипрогестерон, орални контрацептиви или интраутерински систем Мирена. Ендометријалната биопсија треба да се повторува на секои 6-12 месеци додека не се нормализира менструацијата.

Menени во менопауза. Во случај на ендометријална хиперплазија без атипија, по исклучување на тумор на јајниците/надбубрежните жлезди и терапија за замена, треба да се воведе третман со лекови со ацетат со медроксипрогестерон. Доколку контролната биопсија покаже постојана ендометријална хиперплазија без атипија и пациентот продолжи да крвари, треба да се разгледа хистеректомија. Ако пациентот одбие хистеректомија, третманот со прогестерон треба да се продолжи со контролни биопсии на секои 6-12 месеци. Значителен процент на жени со ендометријална хиперплазија кои не се поврзани со терапија за замена на естроген или тумор на јајниците, се дебели, па затоа треба да се охрабруваат да изгубат тежина.

Кај жени на хормонска заместителна терапија дијагностицирана со ендометријална хиперплазија, терапијата со супституција треба да се прекине и да се администрира медроксипрогестерон ацетат.

По менопаузата, кај жени со дијагностицирана атипична ендометријална хиперплазија, третманот по избор е хируршка интервенција - хистеректомија со вонвремен анатомопатолошки преглед за да се исклучи ракот на ендометриумот. Ако пациентот одбие хистеректомија, ендометријалниот карцином е исклучен со биопсија, другите опции за третман се орална терапија со мегестрол ацетат или системот Мирена. Контролна биопсија на ендометриумот треба да се изврши 3 месеци по започнувањето на терапијата со прогестерон.

Аналози на Gn-RH (ослободувачки гонадотропин хормон) како што е трипторелин - предизвикуваат статус во пост-менопауза. Се покажа дека тие се ефикасни само во ендометријална хиперплазија без атипија.
Даназол - има висока ефикасност, но исто така важни несакани ефекти.
Тешко крварење. Во случај на хиперменореја или менорагија, може да се даде трансексаминска киселина за да се намали крварењето. Може исто така да се поврзе со несакани ефекти: вртоглавица како резултат на хипотензија, нарушувања на видот (оштетен вид и губење на видната острина), оштетување на мрежницата. Доколку се појават визуелни нарушувања, третманот со транексаминска киселина треба да се прекине.
Анемија со дефицит на железо. Кај жени со ендометријална хиперплазија, лаораторните тестови може да покажат анемија од дефицит на железо, за која е потребно додаток на железо. Додавањето на железо во организмот може да се направи со администрација на глуконат или железен сулфат или со внесување храна богата со железо (јајца, спанаќ, црн дроб, ореви, коприви). За добра апсорпција, железото бара присуство на витамин Д, затоа се препорачува и јадење храна богата со витамин Ц (сок од протокол, брокула, грејпфрут, лимон, киви, манго, кајсија, домат, компир, зелка). Ако анемијата не се реши со додатоци на железо и промени во исхраната, може да бидат потребни инјекции на железо и трансфузија на крв.

Скрининг за ендометријална хиперплазија треба да се направи во следниве категории жени:

Womenени на тамоксифен (СЕРМ - селективен модулатор на естроген рецептор) - особено оние со симптоми (абнормално вагинално крварење). Доколку се открие ендометријална хиперплазија, овие жени немаат индикации за третман на прогестерон, туку за хистеректомија.
Womenените со Линч синдром (наследен карцином на дебело црево од колосек) - имаат поголем ризик од развој на ендометријален карцином

Во општата женска популација, скрининг за ендометријална хиперплазија не се препорачува кај асимптоматски жени без семејна историја на неоплазми. Ендометријалната биопсија е индицирана во случај на абнормално крварење на матката или присуство на атипични клетки на жлездата во вагиналната цитологија Babeş Papanicolau. Присуството на ендометријални клетки во вагиналната цитологија по 40-та година од животот е честа појава и ретко се поврзува со патологија на матката, за што не треба да се следи.

Превенција на ендометријална хиперплазија се препорачува кај жени со високо ниво на ендогени естрогенски хормони (тумори, синдром на полицистични јајници) и се состои од администрација на апчиња за контрацепција, микронизиран природен прогестерон (Утрогестан) или прогестини (ацетат на медроксипрогестерон, ацетат на норетиндрон, ацетат на миретиндрон) . Намален ризик од ендометријална хиперплазија и ендометријален карцином кај жени на терапија со замена на естроген може да се постигне со истовремена терапија со прогестин.