Водич за хематологија за болести на тромбофилија

тромбофилија карактеризира низа состојби на хиперкоагулабилност, кои предиспонираат за формирање на интраваскуларна тромбоза (згрутчување на крвта).

Присуството на наследен дефект во хемостатскиот систем (коагулација - фибринолиза), заедно со дополнителен фактор на ризик (пушење, употреба на орални контрацептиви, атеросклероза, венска стаза) предиспонира за почеток на тромботичен процес. Околу 5-8% од општата популација може да има абнормалност на згрутчување, но не сите развиваат тромботични компликации.

Не постои специфичен третман за тромбофилија, но пациент со историја на повторливи епизоди на тромбоза има индикација за хронична антикоагулација за профилактички цели.

1. стекнати - трајни или привремени услови кои постигнуваат статус на прокоагулант

висок ризик од тромботични настани

антифосфолипиден синдром (антикардиолипински антитела, анти-β2 гликопротеин I антитела, протеини-антифосфолипидни антитела - класично наречени лупус антикоагулант)
индуцирана од хепарин тромбоцитопенија
пароксизмална ноќна хемоглобинурија

б.низок-среден ризик од тромботични настани

2. вродени - наследни услови на хиперкоагулабилност

а. хиперактивност на коагулацијата (чести форми, зголемена сериозност)

Лајден фактор V (5% од популацијата е хетерозиготна за FVL) - аномалија на коагулациониот фактор V што му дава отпорност на дејството на протеинот Ц
протромбински мутации (G20210A, 5'UTR)
недостаток на протеини Ц или С.
дефицит на антитромбин III
хиперхомоцистинемија (мутација на MTHFR - метилен тетрахидрофолат редуктаза или витамин Б6, Б12 или дефицит на фолна киселина)
српеста клетка

б. недостаток на антикоагулантен систем (ретки форми, мала тежина)

дефицит на антитромбин III
недостаток на протеини Ц.
дефицит на протеини С.
абнормалности во плазминогенот или фибринолизата

Во 1856 година, Рудолф Вирхоу опишал патогени елементи вклучени во активирањето на тромботичниот процес. Повеќе од 100 години подоцна, идентификувана е првата форма на тромбофилија - недостаток на антитромбин (1965). Ова беше проследено со недостаток на протеини Ц (1981) и дефицит на протеини С (1984). Факторот V Лајден, отпорен на дејството на активираниот протеин Ц, првпат беше пријавен во 1994 година. Во 1996 година, исто така, беше потенцирана мутација на протромбин.

Интраваскуларна тромбоза се јавува во контекст на 3-те фактори опишани како тријада на Вирчов: повреда на ендотелот, стаза на крвта и хиперкоагулабилност. Ендотелијална повреда (атеросклероза, хиперхомоцистинемија, пушење) е главниот патоген елемент во артериската тромбоза (што предизвикува артериска оклузија со исхемија и инфаркт на ткиво): како резултат на изменето електрично оптоварување на внатрешниот наклон на васкуларниот ендотел, агрегација на тромбоцити иницира формирање на фибрин-тромбоцитен тромб (бел тромб). Во венска тромбоза, тромбоцитите играат помала улога, главниот патоген елемент е стаза на крв.

Наследна состојба на хиперкоагулабилност со хиперактивација на коагулација, дефицит на антикоагулантни или фибринолитички механизми имаат голема улога во патогенезата на тромботичниот процес кај педијатриската популација. Друг карактеристичен елемент на децата е локацијата на тромбоза со предилекција на венската територија. Недостаток на хепатален метаболизам и инактивација на фактори на коагулација е важен фактор на тромботичен ризик кај пациенти со оштетување на црниот дроб или кај недоносени доенчиња.

Најчестите клинички манифестации на тромбофилија се длабока венска тромбоза (ДВТ) и белодробен тромбоемболизам (ПЕТ), кои заедно формираат венска тромбоемболија (ВТЕ).

Длабока венска тромбоза (ДВТ) се јавува преку формирање на интраваскуларен тромб, обично во вените на долните екстремитети и се карактеризира со болка, оток и локален еритем. Поради воспалителниот процес и оштетување на венската валвула, низок степен на локален едем со чувство на тежина во нозете може да опстане и по заздравувањето - симптоми што укажуваат на пост-тромботичен синдром. Тромбот може да се оддели од васкуларниот wallид и да мигрира (емболија) во белите дробови. Така, се јавува пулмонален тромбоемболизам (ПЕТ), кој, во зависност од големината и локацијата на емболусот, може да има ненадеен почеток на диспнеа (отежнато дишење), болка во градите, палпитации, па дури и циркулаторен колапс, шок и срцев удар. Сепак, венска тромбоза може да се појави и на други венски територии: од мозок (тромбоза на кавернозен синус), од црн дроб (тромбоза на портална вена или хепатална вена), од црево (тромбоза на мезентерична), од бубрези (тромбоза на бубрежна вена) или од горните екстремитети.

Сè уште нема доволно докази за да се утврди дали тромбофилијата го зголемува ризикот од артериска тромбоза, што е основа за миокарден инфаркт, мозочен удар или други инфаркти на ткивото (мезентерична, бубрежна).

Пациентите со тромбофилија може да имаат повторлива загуба на бременост или компликации како што се ограничување на интраутериниот раст (IUGR), прееклампсија или абрупција плацента.

Тестовите за дијагностицирање на тромбофилија вклучуваат: хемолеукограм, размаска на периферна крв, протромбинско време, парцијално тромбопластинско време, тромбинско време, време на рептилаза, антикоагулантен лупус, анти-кардиолипински антитела, анти-β2-гликопротеин I фактор, фибриногенемија, хомоцистинемија, откривање на протромбински мутации.

Не треба да се прават сите овие истовремени тестови, но нивната препорака треба да се заснова на клиничко расудување. Мислењата се различни во однос на тестирањето за тромбофилија кај секој пациент со неоправдана тромботична епизода. Во моментов, прифатените индикации за скрининг се повторувачки тромбоемболизам, тромбоза со нетипична локација (на пр. Во хепаталните вени - синдром Бад-Киари) или семејна историја. Повторуваните загуби во бременоста исто така се повеќе се скрининг индикација за тромбофилија. Тестирање за абнормалности на коагулација кај пациенти со артериска тромбоза се изведува само кај многу млади пациенти (особено кога тромботичниот настан бил преципитиран со пушење или употреба на орални контрацептиви) или во случај на инсуфициенција на реваскуларизација поради брза повторна вклученост.

Семејната историја е многу предизвикувачка за ориентацијата на дијагнозата, имајќи предвид дека повеќето абнормалности во коагулацијата имаат автозомно доминантно пренесување (освен хиперхомоцистинемија и квалитативен дефицит на плазминоген).

При параклиничката евалуација, не треба да се занемари дека некои тестови што ги истражуваат системите за коагулација и антикоагулација се под влијание на одговорот на акутната фаза што го придружува процесот на тромботика. Така, се јавува зголемување на нивото на фибриноген во плазмата, факторите V, VIII, X и FvW. Ова се реактанти во акутна фаза, нивните нивоа можат да бидат покачени кај други воспалителни лезии. Факторот на ткиво е поточен маркер за тромботични процеси, неговите нивоа се зголемуваат или како резултат на повреда на ендотелот или како резултат на стимулација на неговото производство на ендотелија преку IL-1, хомоцистеин, токсини или TNF. ДНК-тестот за дијагноза на активиран отпор на протеин Ц не е под влијание на одговорот на акутната фаза.