Водич за метаболичка дислипидемија
Дали дислипидемијата е квалитативна промена? или квантитативно? на метаболизмот на липидите, се карактеризира со него? со зголемување или намалување на серумското ниво на вкупен холестерол, нездрав ЛДЛ-холестерол, ХДЛ-холестерол или триглицериди.
Дислипидемијата е важен кардиоваскуларен фактор на ризик, па затоа е важно ефикасно да се борите против него.
Липопротеините се соединенија со липидна и протеинска структура кои носат маснотии во крвта. Тие имаат сферична структура, при што јадрото се состои од холестеролни естри и триглицериди и надворешната обвивка се состои од амфифилни фосфолипиди, слободен холестерол и протеини.
Ензимите вклучени во синтезата на липопротеините и катаболизмот се:
> липопротеин-липаза: хидролизира триглицериди содржани во липопротеините
> хепатална триглицерид липаза (HTGL)
> лецитин-холестерол ацилтрансфераза (LCAT): го естерифицира слободниот холестерол
> холестерол-естер трансфер протеин (CETP).
Од гледна точка на густината, со ултрацентрифугација се добиени 4 фракции на липопротеин:
> хиломикрони
> липопротеини со многу мала густина (VLDL)
> липопротеини со мала густина (ЛДЛ)
> липопротеини со висока густина (HDL)
Во зависност од содржината на протеини, 4 фракции беа одделени со електрофореза:
> хиломикрони, кои остануваат на почетната линија
> пре-β-липопротеини (што одговара на VLDL)
> β-липопротеини (што одговара на ЛДЛ)
> соодветни α-липопротеини HDL)
Хиломикроните се големи липопротеини, богати со триглицериди, формирани во цревата по оброците со многу маснотии (тие исчезнуваат од плазмата 6-7 часа по ингестијата на храната, па затоа при утринската колекција на тестови на крвта, хиломикроните се отсутни). Хиломикрон аполипопротеините се apoB-48, apo C и apo E. Делумно деградираните хиломикрони (преостанати хиломикрони) имаат атероген потенцијал.
ЛДЛ-холестеролот (ЛДЛ-Ц) сочинува 60-70% од вкупниот серумски холестерол. Содржи единечен липопротеин (apo B100) и е многу атероген (се нарекува „лош холестерол“). ЛДЛ се состои од 75-80% липиди (35-40% естерифициран холестерол, 5-10% слободен холестерол, 20-25% фосфолипиди, 8-10% триглицериди) и останатите протеини.
ХДЛ-холестеролот (HDL-C) претставува 20-30% од вкупниот серумски холестерол и содржи неколку аполипопротеини, од кои најважни се apo A1 и apo A2. Процент од 50-55% од составот на ХДЛ е претставен со липиди (20-30% фосфолипиди, 15-20% холестерол, 3-5% триглицериди). Колку е поголема концентрацијата на ХДЛ, толку е помал кардиоваскуларниот ризик (тој се нарекува „добар холестерол“). Нивото на ХДЛ е повисоко кај плодните жени отколку кај жените во постменопауза или кај мажи, бидејќи синтезата на овој липопротеин е под влијание на естрогенските хормони.
VLDL-холестерол (VLDL-C) се синтетизира во црниот дроб и е претходник на LDL-C. Богато е со триглицериди и липопротеини apo B-100, apo C (1, 2, 3) и apo E. Во случај на оброци со висок јаглени хидрати, вишокот се претвора во масни киселини, а потоа и триглицериди, кои ќе се извезуваат под форма на VLDL.
IDL е делумно деградирана форма на VLDL (што изгуби триглицериди) и од која се синтетизира LDL.
Улогата на аполипротеините во структурата и функционирањето на липопротеините
Протеинската компонента е специфична за секоја категорија на липопротеини, претставена од аполипопротеини А1, А2, А4, Б48, Б100, Ц1, Ц2, Ц3, Д и Е. Тие ја одредуваат областа каде холестеролот ќе се транспортира и извлекува.
Така, присуството на apo B100 и apo E во IDL и LDL овозможува овие честички да бидат заробени од црниот дроб преку HDL и LRP (протеини поврзани со LDL рецептори), за разлика од VLDL честичките, чијашто компонента на АП C спречува нивно фаќање. Хиломикроните не можат да се врзат за LRP и HDL рецепторите или затоа што содржат варијанта B48 на apo100 протеинот B100 (има 48% од својата структура и нема точно аминокиселинска низа помеѓу позициите 3200 и 3600 од полипептидниот ланец, кој е одговорен за врзувањето рецептори). HDL содржи аполипопротеини од типот А (A1, A2, A4), кои имаат важна улога во одржувањето на структурата на липопротеинските честички, но исто така и на ензимската функција (особено apo A1, но исто така apo A4, го стимулира LCAT). Преку apo A, кој го активира ензимот LCAT, HDL честичките можат да извлечат холестерол од васкуларните wallsидови, имајќи силен антиатероген ефект.
Аполипопротеините Ц (кои влегуваат во структурата на VLDL и хиломикроните) ја инхибираат фиксацијата на овие честички во црниот дроб и исто така имаат ензимска улога (apo C2 ја стимулира липопротеинската липаза, а apo C3 ја инхибира).
Егзогено липидно коло
Ендогено липидно коло
Вишокот на хепатални липиди се излачува како VLDL-C, кој содржи apo B-100 и фосфолипиди. Еднаш во плазмата, VLDL ќе ги опфати apoC и apoE. Врзувањето со ApoC ја инхибира врската со LDL и LRP рецепторите, иако честичките имаат apo B100 и apo E. Во исто време, apo C2 ќе го стимулира дејството на липопротеинската липаза, со хидролиза на VLDL до IDL-C. IDL повеќе не содржи apoC, па затоа може да се земе од клетките на црниот дроб или да се метаболизира под дејство на хепатална триглицерид липаза до LDL-C. ЛДЛ ќе земе холестерол и триглицериди од црниот дроб и ќе ги транспортира до ткивата.
Преку apo B100, и IDL и LDL можат да бидат заробени од црниот дроб, но вишокот се чува во theидовите на крвните садови, со што се започнува процесот на атеросклероза.
Обратно коло на холестерол
ХДЛ се синтетизира во плазмата во форма на честички кои содржат фосфолипиди и apoA (ХДЛ „раѓа“). На васкуларниот ендотел, HDL фаќа слободен холестерол и го вметнува во својата молекула. Зреењето на ХДЛ се одвива под дејство на LCAT, стимулирано од apo A1 и apo A4. Холестеролот естерифициран под дејство на LCAT влегува во јадрото на HDL и ќе се транспортира до црниот дроб. Преку apoE, земен од плазмата, HDL ќе биде заробен во црниот дроб, каде што ќе го ослободи холестеролот за употреба во различни метаболички процеси. Сепак, количината на естерифициран холестерол инкорпориран во HDL е прилично мала, повеќето од нив се претвораат во LDL, VLDL и хиломикрони.
Кога концентрацијата на VLDL или хиломикрони е мала, повеќето од плазматските Ц аполипопротеини се во HDL компонентата. Кога нивоата на триглицерид во плазмата значително се зголемуваат, хиломикроните зафаќаат apo C2 од HDL.
ХДЛ има важна заштитна улога против атерогенезата со вадење честички на холестерол од васкуларните wallsидови. Всушност, кардиоваскуларниот ризик варира обратно со количината на HDL-C во плазмата.
Нарушувања на липидниот метаболизам
Покрај различните квалитативни или квантитативни промени во плазматските липопротеини, важна улога во одржувањето на липидната хомеостаза игра и црниот дроб, кој интервенира преку регулирање на де-ново синтезата на холестерол и триглицериди, преку можноста за екстракција на липопротеини кои содржат apo B100 или apoE (особено хиломикрони). и ЛДЛ, кои можат да го складираат холестеролот во крвните садови) и со регулирање на густината на рецепторите за липопротеини.
Така, нарушувањата во метаболизмот на липидите може да се класифицираат во:
1. нарушувања во транспортот на егзогени липиди:
> оштетување на секрецијата на хиломикрон: хипобеталипопротеинемија, абеталипопротеинемија.
> оштетување на обработката на хиломикрон: недостаток на липопротеин липаза, дефицит на апо С2.
> оштетување на остатокот од дозвола за хиломикрон: хиперлипопротеинемија од типот III.
2. ендогени нарушувања на транспортот на липидите
> нарушена секреција на VLDL: хипобеталипопротеинемија, беталипопротеинемија.
> оштетување на обработката на VLDL: недостаток на липопротеинска липаза, дефицит на apo C2.
> оштетување на клиренсот на IDL: хиперлипопротеинемија тип III, семејна хиперхолестеролемија.
> влијаат на обработка на IDL: недостаток на HTGL
> оштетување на клиренсот на ЛДЛ: фамилијарен дефицит на апо Б100, семејна хиперхолестеролемија
3. Нарушувања на холестеролот во обратен круг
> оштетување на синтезата на ХДЛ: недостаток на вода А1
> нарушен метаболизам на ХДЛ: апо А1 Милано
> оштетување на обработката на хиломикрон и VLDL: недостаток на липопротеинска липаза, дефицит на apo C2.
> оштетување на естерификација на холестерол: недостаток на LCAT, HTGL, CETP
> Оштетување на катаболизмот на холестерол: Тангерова болест
Дислипидемијата се дефинира како каква било патолошка варијација на плазматските липиди или односот на липидните фракции.
Хиполипидемија може да се појави како резултат на ниска синтеза на липопротеини, прекумерна катаболизам или дефект на апсорпција. Физиолошка хиполипемија се јавува кај новороденчиња во првата недела по раѓањето (подоцна нивото на липемија се нормализира). Патолошката хиполипемија може да биде примарна (има фамилијарен генетски недостаток во процесот на синтеза на липопротеини) или може да се појави секундарно како резултат на недостаток на неухранетост, тешка анемија, хипертироидизам (поради зголемен катаболизам на холестерол и бета-липопротеини), напредна цироза на црниот дроб, цревни заболувања придружени со стеатореја).
Примарните патолошки хиполипемии се:
> фамилијарен недостаток на ХДЛ (Тангерова болест): се карактеризира со промена на концентрацијата на аОА, што доведува до недостаток на ХДЛ. Естерифицираниот холестерол се акумулира во ретикулоендотелијалниот систем (слезината, лимфните јазли и лимфоидното ткиво, лимфниот круг Валдејер - особено во крајниците, што им дава изглед на саќе).
> абеталипопротеинемија: постои недостаток на apoB, што доведува до недостаток на формирање на хиломикрони и VLDL после јадење. Проголтаните липиди не можат да се апсорбираат, затоа се јавуваат стеатореја, хипо- или авитаминоза А и офталмолошки нарушувања. Преносот е автосомно рецесивно. Молекуларниот механизам е претставен со мутација на генот што го кодира микрозомалниот протеин за трансфер (одговорен за трансфер на липиди во зачеток на хиломикрони и во ЛДЛ-Ц, во цревата и црниот дроб, соодветно). Холестеролот и триглицеридите се многу ниски, а LDL-C, VLDL-C и хиломикроните не се откриваат.
> хипобеталипопротеинемија: иста клиничка и параклиничка слика како абеталипопротеинемија. Преносот е автосомно кодоминантно.
> Недостаток на LCAT: е генетско заболување со автосомно рецесивно пренесување кое се карактеризира со отсуство на ензимот LCAT. Последица на апсолутен недостаток на LCAT е таложење на слободен холестерол во ткивата и васкуларниот систем, со ран почеток на атеросклероза, корејска непроityирност (геронтоксон) и оштетување на бубрезите. Дијагнозата се поставува со мерење на активноста на ензимот во плазмата.
Хиперлипемиите се јавуваат во контекст на нерамнотежа помеѓу процесот на синтеза на липопротеини и процесот на нивна деградација. Тие можат да бидат примарни (генетски, семеен дефицит) или секундарни: кај дијабетес, хронична бубрежна инсуфициенција, нефротски синдром, хипотироидизам (со забавување на метаболизмот), гихт, жолчни камења, естрогенски третман (третман со супституција во менопауза или естрогенски контрацептиви), акромегалија, Адисонова болест, бременост, интоксикација со витамин Д, алкохолизам (слободни ТГ и Ц се зголемуваат како резултат на инхибиторно дејство на алкохол врз липопротеинска липаза активност и оксидација на масни киселини).
Честа форма на хиперлипемија е мешана семејна дислипидемија, која се јавува кај приближно 1: 200 лица и се карактеризира со умерено зголемување на нивото на триглицерид и холестерол и намалување на HDL-C. Клиничкиот почеток е скоро исклучиво во зрелоста. Преносот е автосомно доминантен.
Примарната хиперлипемија се јавува поради дефекти во гените кои ја кодираат синтезата, транспортот и функцијата на липопротеините. Фридриксоновата класификација вклучува 5 типа на примарни хиперлипопротеинемии, тип II има 2 подтипа (IIa и IIb):
Хиперлипопротеинемија тип I (хиперхиломикронемија) е ретко нарушување на метаболизмот на липидите, кое се карактеризира со покачени нивоа на триглицериди и хиломикрони. Причината е генетски дефицит на LPL или apoC2, со автосомно рецесивно пренесување. Инциденцата е 1: 1.000.000. Болеста започнува клинички во првите месеци од животот и се манифестира со хепатоспленомегалија, хиперлипемија на мрежницата, еруптивни ксантоми, епизоди на акутен панкреатит со силна болка во стомакот.
Хиперлипопротеинемија од типот II (хипербеталипопротеинемија) може да биде чиста (подтип IIa - во кој се зголемува само холестеролот) или мешана (подтип IIб - во кој се зголемуваат и триглицеридите и VLDL). Тоа е мултифакторна состојба. Се карактеризира со рана исхемична срцева болест, ксантоми, корнеален лак или ксантелазми на очните капаци. Молекуларниот механизам вклучен во патогенезата на оваа состојба е дефект на ЛДЛ рецепторот или дефект на абоБ100. Инциденцата е 1: 500-1: 1000. Подтипот IIa исто така може да се појави како резултат на мутација на генот што го кодира протеинот одговорен за ЛДЛ-Ц ендоцитоза (автозомно рецесивно пренесување). Подтипот IIб често се јавува во медицинската пракса.
Тип III хиперлипопротеинемија (семејна дисбеталипопротеинемија) се карактеризира со специфичен липидограм, кој вклучува широк β-опсег, кој исто така ја покрива пред-β лентата, поради формирање на абнормален липопротеин со слични LDL и VLDL својства. Преносот е автосомно рецесивно. Холестеролот и триглицеридите се многу поголеми. За дијагноза е потребна ултрацентрифугација на липопротеин или фенотипирање на апоЕ. Болеста се нарекува и болест на жолта дланка (дланка-дигитална ксантоматоза).
Тип IV хиперлипопротеинемија (хипертриглицеридемија) е зголемување на концентрацијата на триглицериди и VLDL. Покрај семејната форма (која има автосомно доминантно пренесување, инциденца 1: 500), постои и ненаследна форма, секундарна на алкохолизам, гликогеноза или атеросклероза. Почетокот се јавува околу 20-та година од животот, со рани атеросклеротични стигми и често е поврзан со дијабетес и дебелина.
Тип V хиперлипопротеинемија (ендогена и егзогена хипертриглицеридемија, хиперхиломикронемија, хиперпребеталипопротеинемија) се карактеризира со зголемени хиломикрони и триглицериди (серумот за гладување има млечен изглед). Пациентите стануваат симптоматски во зрелоста, кога покажуваат атеросклеротични манифестации, хепатоспленомегалија, панкреатит, абдоминална болка.
ЕВАЛУАЦИЈА НА НАРУШУВААТА НА ЛИПИДНИОТ МЕТАБОЛИЗАМ
> детална историја: со акцент на условите за живот и работа - стресови, токсична средина, консумација на алкохол, пушење
> нутриционистичко истражување: пресметка на дневно внесување на јаглехидрати, липиди и протеини, квалитет на храна.
> идентификување на други состојби кои предиспонираат за промена на липидниот профил: дијабетес, цревни заболувања.
> објективно испитување: со акцент на елементите што сугерираат на метаболички нарушувања - БМИ, обем на абдомен, мерење на дебелината на наборите на кожата (со употреба на кутикула), присуство на корнеален лак, ксантоми или ксантелазми.
> вкупни липиди, вкупен холестерол, ЛДЛ-Ц, ХДЛ-Ц, ХДЛ фракции.
> вкупни триглицериди, липопротеин α и аполипопротеини