Водич за неврологија на хернијален диск

Дискус хернија дали се карактеризира? со поместување, обично постериорно, на интервертебралниот диск, што доведува до компресија на корените на 'рбетниот нерв.

Дискус хернија може да се појави во кој било регион на 'рбетот, но најчесто е локализирана на лумбално ниво; ретко хернијата се јавува во цервикалниот или торакалниот 'рбет. Главниот симптом на хернијален диск е болка во лумбалниот предел со ненадеен почеток и специфично надолно зрачење долж патеката на погодениот нервен корен, со сериозно ограничување на движењето и оштетување на чувствителноста во соодветниот дерматом. Болката е антиконвулзивно- info.com поврзана со физички напор, се влошува со движење, кашлање, кивање, дефекација и се олеснува при мирување. Покрај болката, издаденоста на дисковите во 'рбетниот канал (која ги содржи' рбетниот мозок и корените на 'рбетниот нерв) исто така може да предизвика мускулна слабост и парестезии (вкочанетост, пецкање, печење). Најчесто погодените корени се L4/L5 (45% од случаите) и L5/S1 (50% од случаите), корените L2/L3 и L3/L4 (5% од случаите) ретко се компресираат.

Анатомско потсетување

'Рбетот се состои од 33-34 преклопни пршлени кои го формираат' рбетниот канал во центарот, каде што се наоѓа 'рбетниот мозок. Во интервертебралниот простор е интервертебралниот диск, кој претставува фиброкартилаж во форма на биконкавен диск кој се состои од надворешната страна на влакнестиот прстен и внатре во јадрото пулпозус (желатинозна маса со висока содржина на вода и протеогликани). Улогата на интервертебралниот диск е да го амортизира и рамномерно да го дистрибуира притисокот врз телата на 'рбетниот мозок при ненадејни и големи движења (скокање, трчање). По целата должина на 'рбетниот столб, интервертебралниот простор се зајакнува предно со предниот надолжен лигамент, а задниот дел со задниот надолжен лигамент (кој е многу тенок и е местото каде што се појавуваат дискус хернија). Со текот на времето, интервертебралниот диск се дехидрира (ја намалува содржината на вода) така што дегенеративните појави се појавуваат во влакнестиот прстен и стануваат ронливи.

старост
повторена траума
прекумерна тежина
хиперлордоза
спондилоза со спондилолистеза L5
серонегативен спондилоартритис
'рбетни абнормалности (лумбален' рбет S1 или сакрален пршлен L5)
сакроилиитă
остеопоротични рбетни населби/фрактури
епидурални хематоми
влакнести адхезии
продолжено изложување на вибрации
чести повреди на спортски тренинг
маѓепсани позиции

Дегенеративниот процес што се јавува во интервертебралниот диск предизвикува зголемена ранливост на ненадејни движења, што може да резултира со прекин на влакнестиот прстен или хернија на пулпосусот на јадрото и компресија на нервниот корен. Механичката иритација преку овој диско-радикуларен конфликт произведува воспаление на нервниот корен - радикулитис, со што се постигнува клиничката слика на болеста. Со текот на времето, продолжената компресија повеќе не создава едноставна иритација на нервните корени, но исто така и воспаление на соседните структури - епидуритис со периневрална фиброза.

Хернијата на дискот се јавува во 2 фази: првично, јадрото пулпосус излегува на периферијата на влакнестиот прстен и доаѓа во контакт со задниот надолжен лигамент кој е силно инервиран ноцицептивно (задоволна хернија). Последователно, влакнестиот прстен пука и дискот или фрагментите на дискот пролапсуваат кон надвор и предизвикуваат механички судир со коренот на 'рбетниот нерв (пролапсирана хернија).

Предизвикувачи на дископатична болка во грбот се:

физички напор со спинална флексија (на пр. кревање тегови)
зголемување на притисокот во 'рбетниот канал
вршење нагли движења на торзијата
изложеност на студ

Дискус хернија најчесто вклучува дискови L5-S1 и L4-L5, што доведува до 2 главни типа на манифестации - 'рбетниот (' рбетниот) и коренот и секундарниот (дурален, мускулофасцијален, невропсихички).

'Рбетниот синдром не е карактеристичен за локацијата на лезијата и се манифестира со нарушувања на' рбетниот статички - сколиоза, ректум на лумбалниот 'рбет (аналгетска положба што ја намалува издаденоста на дискот) со отстранување на физиолошката лордоза, еднострана контрактура на паравертебралните мускули и нарушувања на динамиката на' рбетниот мозок лумбален (ограничување на предната и страничната флексија на трупот, појава на болка при продолжување). Пешачењето е мртво, со антефлексија на трупот, полуфлексија на долните екстремитети на страната на повредата и потпора на здравиот долен екстремитет.

Кореновиот синдром е карактеристичен за секој 'рбетен нервен корен:

Дурален синдром се јавува поради зголемен притисок во CSF поради компресија на менингеалниот простор од испакнатиот диск.

Мускулофасцијалниот синдром се состои од локализирана болка во мускулното ткиво идентификувана при палпација. Заедничко за сите хернијации на лумбалниот диск е мускулна хипотонија, која се објективизира со притискање на глутеалното преклопување на засегнатата страна и отклонување на интерстицијалниот жлеб на заболената страна, на која се додава низок тон при палпација на мускулите на долниот екстремитет инервиран од погодениот нерв.

Конечно, невропсихијатриски синдром е збир на промени во функцијата на централниот нервен систем (соматопсихичката компонента на болеста предизвикана од оневозможена болка и нарушување на физичката активност).

Посебна форма е синдромот на опашка, при што хернија со импресивна големина ги компресира сите корени на опашката, што доведува до значителна моторна дисфункција, нарушувања на чувствителноста и инконтиненција на сфинктерот.

Првично, хернијата на дискот се манифестира само со локализирана болка при движење или притисок, а радиолошкиот изглед е нормален (фаза I). Последователно, се појавува паравертебрална контрактура и ректумот на лумбалниот 'рбет (фаза II). Прогресијата на дискот доведува до појава на невролошки манифестации (фаза III): иритирачки (радикулитис), компресија (моторен дефицит) и конечно нарушување на нервите (парализа). Последната фаза (фаза IV) се карактеризира со диартроза и појава на 'рбетниот блок.

По анамнезата (што може да открие активирање, присуство на фактори на ризик и историја на епизоди на болка во грбот и симптоми на пациентот), следува клиничко испитување кое се состои од низа тестови релевантни за да се потенцира корен конфликт.

Маневрот Ласег (издолжување или напнатост на ијатичниот нерв) е најпознат од тестовите и се состои во подигнување на долниот екстремитет во продолжение од рамнината на креветот (ако има болка под агол од повеќе од 30 степени, маневрот се смета за позитивен). Во многу големи хернии, маневарот во Ласег може да биде билатерално позитивен. Други тестови за хернијација на лумбалниот диск се: маневар Брагард, флопинг тест или маневри за издолжување на феморалниот нерв.

Корисните параклинички истражувања за дијагноза на хернијација на лумбалниот диск се:

радиографија на лице и профил на лумбалниот 'рбет (Тријада Бар = сколиоза + исправеност + размислување на интервертебрален простор)
КТ и МРИ даваат детали за локацијата и големината на хернијалниот диск, се препорачува за пациенти кои се закажани за операција
mieloCT (КТ со интратекална инјекција на средство за контраст)
миелографија со инјекција на лумбална пункција на контрастна супстанција покажува недостаток на полнење на контраст во областа каде што хернијалниот диск го компресира дуралниот простор

Диференцијалната дијагноза се поставува со:

пријавени болки во грбот (билијарно-панкреасни, бубрежни нарушувања)
артритис (влошена болка при мирување и ослободена од физички напор, со ноќно засилување) - анкилозен спондилитис, сакроилиитис
остеоартритис (механичка болка влошена од физичка активност и олеснета при мирување) - спондилартроза
тумори (остеосаркоми, ангиоми, метастази)
морбиден Пот лумбален
спондилолистеза
стеноза на лумбалниот канал
патологија на епидуралниот простор (хематоми, инфективни процеси, тумори)
невролошки заболувања (неуриноми, епендимоми, мултиплекс склероза, амиотрофична латерална склероза)
ишиоректален апсцес/флегмон

Целите на третманот се контрола на болката, отстранување на моторниот дефицит и нарушување на чувствителноста (предизвикано од компресија на нервните корени), физичка рехабилитација на пациентот за да се врати на дневните активности, минимизирање на попреченоста.

Не-фармаколошки третман (хигиенско-диететски мерки)

одмор во кревет на тврда површина 7-10 дена
избегнувајте кревање тегови или извртувачки движења
губење на тежината кај дебели луѓе
употреба на ортози
физиокинетотерапија
спа третман

Медицинскиот третман има за цел да ја контролира болката и да се бори против мускулната контракција. Околу 80% од хернијата на дискот може да се олесни со третман со лекови.

нестероидни антиинфламаторни лекови (орални, инекции или супозитории)
аналгетици (парацетамол, трамадол, меперидин, пентазоцин)
кортикостероиди (паравертебрални инфилтрации, епидурални или епидурални инјекции, орални во хипералгетски или моторни дефицитни форми)
мускулен релаксант (мидокалм, баклофен - Лиоресал, Миоластан)
седативи во хипералгетски форми (диазепам, хлорпромазин)

Тој е индициран во хипералгетски, радикулонеуритички форми, кај оние со огноотпорни симптоми по 3 недели од третманот, со моторен дефицит што не се подобрува по 1-2 дена од третманот или во случај на етиологија на тумор. Хируршката санкција е изречена и кај синдромот на опашка.

Опции за хируршки третман се:

ламинотомија и декомпресивна ламинектомија (ресекција на една од составните структури на коскениот лак што го опкружува 'рбетниот канал наречена ламина)
перкутана нуклеотомија (со помош на сонда за радиофреквенција за враќање на конзистентноста на дискот)
микродисектомија
артроскопска дисектомија (ресекција на фрагментот на хернијален диск со цел да се декомпресира нервниот корен) - се изведува за испакнати или скршени дискови, кај пациенти отпорни на третман со лекови и кај оние со хипералгетски форми
перкутана дисектомија - претпочитана интервенција за целосно раселени дискови
други минимално инвазивни процедури (електротермална терапија, ласерска дисектомија)