Водич за онкологија на карцином на простата
Простатата е соседна жлезда на машки генитален тракт што го опкружува почетниот дел од уретрата. Сместено е задниот дел од срамната симфиза, предниот дел на ректумот, супериорен во однос на урогениталната дијафрагма и инфериорен во однос на мочниот меур.
Главната компонента, паренхимот е претставена со жлезден епител. Функцијата на простатата се состои во лачење на течност што ја промовира подвижноста на спермата и плодноста на спермата.
Како фреквенција, ракот на простата е на прво место меѓу карциномите кај мажите. Се јавува почесто кај мажи постари од 50 години, инциденцата се зголемува со возраста. Црнците се повеќе погодени, додека Азијците имаат помал ризик од развој на рак на простата.
Повеќето карциноми на простата имаат бавна еволуција и не се манифестираат клинички, а некои се откриени при некропсија. Иако некои пациенти со рак на простата умираат од други причини, постојат некои форми на агресија. Во моментов, поради скрининг за да се утврди вредноста на ПСА, ракот на простата може да се открие во раните фази.
Третманот на рак на простата е контроверзен: некои специјалисти препорачуваат радикални третмани (тотална простатектомија и радиотерапија), додека други веруваат дека третманот треба да се започне кога болеста ќе стане симптоматска.
Мошне често, карциномите на простатата можат да метастазираат со секундарни одредувања на коските, лимфните јазли, ректумот и мочниот меур.
Над 90% од карциномите на простата се АДК (аденокарциноми), кои се развиваат во ацините на каналите на простатата. Други хистопатолошки типови се ретки и вклучуваат: карцином на мали клетки, карцином на мукоза, карцином на ендометриум (карцином на простатен канал), карцином на преоден епител (карцином на преод), сквамозен карцином, карцином на базални клетки, аденоиден карцином, во рингот со фоки и невроендокрини карциноми.
Ракот на простата обично се развива мултифокален. Повеќето карциноми на простата се случуваат во периферната област, 20% се случуваат во преодната област, а мал процент на карциноми се наоѓаат во централното подрачје.
АДК или карцином на жлезда се развива преку малигна трансформација на клетките на простатата. АДК најчесто се развива во периферната област на простатата. Првично, се појавуваат мали области каде што клетките на ракот се наоѓаат меѓу нормалните клетки, оваа фаза се нарекува карцином in situ или интраепителна неоплазија на простатата (ПИН). Иако нема доволно докази дека ПИН е претходник на рак, тој е тесно поврзан со појавата на малигниот тумор. Со текот на времето, клетките на ракот почнуваат да се размножуваат и се шират на околното ткиво на простатата, предизвикувајќи формирање на тумор. Во некои случаи, овој тумор може да порасне доволно голем за да нападне други органи, како што се семените везикули и ректумот, или клетките на ракот ги развиваат своите својства да мигрираат од далечина и да произведат секундарни, лимфни или хематогени определувања.
ПРИЧИНИ И ФАКТОРИ НА РИЗИК
Студиите покажаа дека факторите на животната средина, вклучувајќи ја и диетата, играат многу важна улога во појавата на рак на простата. Постои директно пропорционална врска помеѓу потрошувачката на маснотии (особено од животинско потекло) и стапката на смртни случаи предизвикани од рак на простата. Мажите со покачено ниво на кратки ланци на омега-6 масни киселини во серумот (линолеинска киселина) имаат зголемен ризик од рак на простата, додека кај оние со зголемено ниво на долги ланци на мега-3 (ЕПА - еикозапентаеноична киселина, ДХА - дохохексаеноична киселина ) ризикот е мал.
За да се спречи оваа форма на рак (и не само), се препорачува да се формираат здрави навики во исхраната, кои вклучуваат диета со малку маснотии, богата со витамин Д, алфа-токоферол, витамин Е, селен, протеини и зелен чај.
Семејната историја, како и генетските фактори се вклучени во етиологијата на рак на простата. Семејната предиспозиција може да биде предизвикана од изложеност на фактори на животната средина на членови на исто семејство. Исто така, постои ген, HPC1, лоциран на хромозомот 1q24-25, вклучен во над 30% од наследните карциноми на простата.
Кај некои пациенти со семејна историја на карцином на простата, откриени се генетски промени лоцирани на хромозомите 1, 17 и X. Покрај генот HPC1, хромозомот 1 содржи и ген PCAP (предиспонирање за карцином на ген на простата), додека Генот за рак на простата кај човекот се наоѓа на хромозомот Х.
Мажите со семејна историја на карцином на дојка се склони кон развој на рак на простата затоа што мутациите во гените BRCA1 и BRCA2 кои се вклучени во семејни карциноми на дојка се исто така поврзани со зголемен ризик од рак на простата.
Зрачењето и изложеноста на кадмиум го зголемуваат ризикот од рак на простата. Алкохолот и пушењето не се поврзани со зголемен ризик од рак на простата.
Меѓу лековите кои влијаат на ризикот од карцином на простата може да се наведат: антиинфламаторни лекови како што се аспирин, ибупрофен и напроксен (администрирани дневно) го зголемуваат овој ризик, хипохолестеролемијата (статини) го намалува овој ризик.
Почестата ејакулација го намалува ризикот од рак на простата со намалување на канцерогените наслаги на 3-метилколантрон. Воспалението и инфекцијата (простатитис) влијаат на ризикот од развој на рак на простата во смисла на раст, особено СПБ (сексуално преносливи болести) како што се гонореја, кламидија и сифилис.
Дебелината и покачените нивоа на тестостерон во серумот се исто така вмешани во рак на простата.
Поради својата локација, нарушувањата на простатата можат да влијаат на функцијата на урина, ејакулација и поретко дефекација.
Пациентите со рак на простата може да бидат асимптоматски. Во напредната фаза на болеста, тие можат да се манифестираат со: губење на тежината, летаргија, отежнато мокрење, често мокрење, хематурија, болка во ејакулација и болка во коските. Болка во коските се јавува во напредни случаи, кога туморот произведува метастази во коските (особено во пршлените, ребрата и карличните коски).
Рабдомиосаркомите на простатата и карлицата се форми на малигни тумори на детето. Овие се појавуваат како маси на меко ткиво што се инфилтрираат во мочниот меур и простатата, тие презентираат други манифестации: кај ректална кашлица, откривањето на уништување на страничниот жлеб на семенските везикули укажува на локалната напредна фаза на болеста; при физички преглед, може да се открие лимфаденопатија, едем на долните екстремитети, чувствителност на коските, знаци на секундарна дисеминација; невролошкиот преглед ќе вклучува набудување на тонот на надворешниот анален сфинктер (фекална инконтиненција), за да се идентификува можната компресија на 'рбетниот мозок.
ИСТРАУВАА
Ракот на простата најчесто се открива со утврдување на вредноста на серумскиот антиген на простата (PSA). Постојат некои сомнежи во врска со точноста на овој тест, па затоа се препорачува да се добијат биопсии, во случај на абнормална вредност на ПСА, за да се потврди или побие дијагнозата. За сцена, се прави КТ или скенирање на коските.
Неинвазивен метод за рано откривање на тумори на простата е откривање на присуство на mRNA на PCA3 (антиген за карцином на простата 3) во урината. PCA3 mRNA се изразува исклучиво со клетки на простата, таа е премногу изразена кај карциномите на простата. Тоа е замена за одредување на вредноста на ПСА, но може да се користи како дополнителен тест за да се утврди потребата од биопсија. Колку е поголема уринарната вредност на PCA3, толку е поголема индикацијата за биопсија.
Понов тест што се користи при дијагностицирање на рак на простата е ЕПЦА-2 (ран антиген-рак на простата-2).
Мапирање на простатата, заедно со мултисеквентен МРИ е многу точен метод за идентификување на прецизната локација на туморот, помагајќи да се води насока за добивање на транскутани биопсии. Постапката се изведува под општа анестезија.
Во прилог на ПСА, повеќе се лачат ептел клетки на простатата и простазоми, органи вклучени во заштитата на спермата од имунолошка одбрана на жените. Клетките на рак на простата продолжуваат да синтетизираат простазоми, кои можат да бидат вклучени во заштитата од антитуморна имунолошка одбрана.
Скринингот за рак на простата се врши со утврдување на ПСА и ректална кашлица.
ПСА е гликопротеин (серикопротеин сличен на каликреин) произведен од епителот на простата канал и од нормалното и од туморското ткиво и се лачи во каналот на простатата. Неговата улога е да го лизизира семениот тромб по ејакулација, олеснувајќи ја навигацијата на спермата до грлото на матката на матката. ПСА поминува во крвотокот преку стромата на простатата.
ПСА е најдобриот тест за чистење на карцином на простата, широко користен. ПСА е одличен маркер за следење на напредокот на пациентите со дијагностициран карцином на простата. Неговата специфичност не е многу висока, затоа што ПСА може да се зголеми кај простатитис, инфаркт на простата, транссеретрална ресекција на простата и катетеризација на уретрата. Поради ограничувањата на овој скрининг, беа направени напори да се подобри специфичноста на дијагнозата со утврдување на индекси како што се: густина на ПСА, поврзаност на нивоата на ПСА со возраста, густина на ПСА во областа на транзиција на простата, брзина на ПСА, слободно ниво на ПСА, бесплатен однос ПСА/вкупно ПСА . Овој сооднос е корисен при дискриминација на карцином и бенигна патологија, особено кај пациенти со покачени нивоа на ПСА (4-10 ng/ml). Извештајот е исто така корисен за утврдување на потребата од биопсија кај пациент со умерено високо ниво на ПСА, кај кого првичните систематски биопсии имале негативни резултати. Колку е помал процентот на слободен PSA, толку е поголема веројатноста за малигнитет.
Нивото на ПСА се зголемува со возраста, со нормални вредности кои варираат како што следува:
Нивото на ПСА се намалува до 50% во контекст на третманот со финастерид (проскар, пропеција) или дутасерид (аводарт), даден за бенигна хиперплазија на простатата.
Вториот метод на скрининг е ректална кашлица, која е дел од онколошката кутија. Овој метод овозможува ексклузивна проценка на задната простата, каде што се наоѓаат повеќето карциноми. Ректална кашлица може да се дијагностицира само со напреднат карцином, затоа не се препорачува како единствен преглед.
Кога нивото на ПСА е покачено или кога ректалната кашлица откри абнормалности во простатата, се препорачува хистопатолошка проценка за да се утврди точна дијагноза. Оваа проценка ќе се заснова на примерок добиен со биопсија на простата, воден од трансректална ултрасонографија. Упатството за биопсија може да се изврши и со мапирање на простата или со повеќе секвентни МРИ, поскапи методи. Биопсијата на простатата не бара хоспитализација, таа се изведува за многу кратко време. Повеќе од половина од мажите кои биле подложени на биопсија на простата, пријавиле непријатност за време на постапката.
Во случај на карцином на простата, хистопатолошкиот преглед може да потенцира: анархична архитектура, инвазија и анаплазија. Диспластичните лезии се карактеризираат со недостаток на клеточен поларитет, големо јадро, хиперхром и плеоморфизам. Микроскопски набудуваната дисплазија дијагностицира интраепителна неоплазија на простата, за која некои специјалисти сметаат дека е преканцерозна лезија.
За Т-стадирање, се претпочита компјутерска томографија МРИ, бидејќи резонанцата е поточна. За N-стадирање, двата методи (CT, NMR) се подеднакво специфични, имаат еквивалентна точност. Сцинтиграфијата на коските се користи за садијализирање на М, бидејќи карциномот на простата најчесто метастазира во коската. Пациенти со дијагностициран карцином на простата и ниво на ПСА помалку од 20 ng/ml веројатно нема да имаат метастази во коските од малигна болест на простата.
Диференцијалната дијагноза на рак на простата се поставува со: други видови на рак, простатитис, ПИН, бенигна хиперплазија на простатата, инфаркт на простата.
СТАДИЈАЛИЗАЦИЈА И ОЦЕНУВАЕ
Овој резултат е создаден од патологот Доналд Глисон и овозможува класификација на рак на простата врз основа на микроскопски преглед, според степенот на диференцијација. Колку е повисок резултатот на Глисон, толку е поагресивен карциномот и полошата прогноза.
Патологот ќе одреди одделение за првиот тумор (со најголем степен - над 50% од забележаното ткиво на туморот) и второ одделение за следниот тумор (вториот степен). Двата степени ќе бидат додадени и со тоа се добива резултатот од Глисон. Оценката Глисон е помеѓу 1 и 5, 5 со најлоша прогноза. Резултатот од Глисон е помеѓу 2 и 10, тој се добива со собирање на двата степени. Резултатот 10 има најлоша прогноза.
За резултат од Глисон 7, добро е да се знае дека ако првиот степен е 4, а вториот 3, туморот е поагресивен отколку ако првиот степен е 3, а вториот е 4.
Оценките на Глисон се поврзани со следниве морфолошки карактеристики:
> Одделение 1 - карциномното ткиво е многу слично на нормалното ткиво на простатата; жлездите се мали, добро диференцирани
> Одделение 2 - жлездите се добро диференцирани, но тие се широки и имаат многу ткиво меѓу нив
> Степен 3 - ткивото има жлезди кои можат да се препознаат, но клетките се темни; овие клетки почнуваат да ги напуштаат жлездите и го напаѓаат околното ткиво
> Степен 4 - ткивото на туморот има неколку жлезди што можат да се препознаат; многу клетки го напаѓаат околното ткиво
> 5-то одделение нема препознатливи жлезди, туку се протегаат клетки низ околното ткиво
Глисон резултатот се користи за дијагностицирање на пациенти со рак на простата. Заедно со другите параметри, резултатот на Глисон учествува во фазата на рак на простата, што помага да се утврдат прогнозите и терапијата.
Во зависност од степенот и фазата на рак на простата, третманот може да вклучува: наб obserудување на пациентот со текот на времето за прогресија на болеста, простатектомија, терапија со зрачење, брахитерапија (имплантација на материјал за радиотерапија), намалени нивоа на тестостерон преку лекови или орхиектомија (хируршка ресекција на тестисите). Опциите за лекување на рак на простата вклучуваат хируршка ресекција (радикална простатектомија) и адјувантна терапија со зрачење. Исто така се користат и други третмани како што се: хормонска терапија, хемотерапија, протонска терапија, криохирургија, HIFU (ултразвук фокусиран со висок интензитет), во зависност од фазата и опциите на пациентот.
Кај пациенти со животен век над 10 години и малку коморбидитети, кои имаат локализиран карцином на простата, се препорачува да се изврши радикална ретропубична простатектомија со зачувување на нервите. Оваа постапка е добро толерирана и поврзана со мала смртност. Друг метод на ресекција на простата е трансуретрална ресекција (TURP). Неодамна е воведена минимално инвазивна радикална простатектомија, особено роботска простатектомија.
HIFU е постапка што користи ултразвук за аблација на туморското ткиво на простата, со минимален ризик од оштетување на други ткива или органи. Користената температура може да надмине 100 Целзиусови степени.
За напредните фази, палијативниот третман се состои во зголемување на квалитетот на животот, со отстранување на симптомите на метастатска болест. Абиратерон ацетат е нов лек што се користи во третманот на рак на простата, а неговите ефекти се намалуваат големината на туморот и нивото на ПСА во напредните фази на агресија. Најчестиот режим на хемотерапија е комбинирање на доцетаксел со кортикостероид како што е преднизон. Бисфосфонатите (золедронска киселина) ги одложуваат скелетните компликации (фрактури) во коскени метастази.
Коскената болка во контекст на метастазите може да се ублажи со деривати на опиоиди, како што се морфиум и оксикодон. Инјекцијата на одредени видови радиоизотопи (стронциум 89, фосфор 32) може да ја ублажи болката во контекст на коскени метастази со радиотерапија.
Хормонската терапија вклучува администрација на лекови кои го инхибираат дихидротестостеронот. Меѓу употребените антиандрогени лекови може да се наведат: флутамид, бикалутамид, нилутамид и ципротерон ацетат. Кетоконазол и аминоглутимид се користат за блокирање на производството на DHEA (дехидроепиандростерон). Исто така, може да се користат GnRH антагонисти или агонисти: абареликс, леупролид, трипторелин, бусерелин.
Најуспешните хормонски терапии се орхиектомија и GnRH агонисти. Иако е многу скапа, терапијата базирана на GnRH-агонист е најпосакувана од орхиектомијата.
Најдобрите прогностички показатели за рак на простата вклучуваат: резултат на Глисон, волумен на тумор, инвазија на надворешната влакнеста мембрана, позитивни маргини по простатектомијата. Најголема смртност се среќава кај пациенти постари од 85 години.