Водич за третман кај системска склеродерма -

ВОВЕД
Почетна клиничка проценка и фактори кои влијаат на одлуката
ЦЕЛ НА ТРЕТМАН
ПРЕПОРАКИ ЕУЛАР
НАЧИН НА ТРЕТМАН

5.2 Третман на оштетување на кожата

5.3 Третман на синдром на Рејно

5.4 Третман на оштетување на гастроинтестиналниот тракт

5.5 Третман на мускулно-скелетни оштетувања

5.6 Третман на белодробна фиброза

5.7 Третман на бубрежна криза во склеродерма

5.8 Третман на оштетување на срцето

5.9 Третман на пулмонална хипертензија

СЛЕДЕЕ НА ЕФЕКТИВНОСТА И ТЕРАПЕВТСКО ОДГОВОР
ВОВЕД

Склеродерма е заболување на сврзното ткиво кое се карактеризира со фиброза и дегенеративно оштетување на кожата и внатрешните органи. На екстензивната фиброза претходи комплексни функционални и структурни васкуларни аномалии и периваскуларно воспаление. Различните манифестации на болеста се поврзани со оштетување на внатрешните органи како што се белите дробови, срцето, бубрезите, гастроинтестиналниот тракт, понекогаш со тешка еволуција.

Тоа влијае на возрасната група 30-50 години, 3 пати почеста кај жените. Тоа е ретка болест, проценетата инциденца на болеста е 18-20 случаи/милиони/годишно.

Етиологијата на болеста не е позната, голем број фактори се сметаат за ризични: генетско поле, фактори на животната средина (силициумски прав, органски растворувачи, епоксидни смоли, лекови за блеомицин, амфетамини). Патогенезата на болеста не е целосно позната. Васкуларни измени, имунолошка активација, воспаление и прекумерно производство на колаген во кожата и внатрешните органи со уништување на нормалната архитектура и дисфункција на органското ткиво се основните елементи на болеста. Ако ефекторната клетка е фибробласт, одговорна за прекумерно производство на колаген, ендотелијалната клетка е вклучена во раните фази на болеста. Во моментов, третманот на склеродерма е симптоматски или патоген, насочен кон наведените цели.

Тежината на болеста е резултат на органско и функционално оштетување на голем број уреди и системи со бројни компликации (улцерации, гангрена, пулмонална хипертензија, белодробна фиброза, миокардна фиброза, бубрежна криза на склеродерма, синдроми на малапсорпција итн.). Покрај тоа, оштетувањето на кожата има важно функционално, социјално и квалитетно влијание врз квалитетот на животот на пациентите.

Почетна клиничка проценка и фактори кои влијаат на одлуката

Позитивната дијагноза се заснова на исполнување на главниот критериум и два помали критериуми меѓу оние предложени од ACR:

- главен критериум: проксимален скледем на метакарпо или метатарзофалангеални зглобови

- помали критериуми: склеродактилија; fingersвездени лузни прсти на пулпа; библиска белодробна фиброза

Првичната клиничка евалуација има за цел да ја утврди подгрупата на склеродерма, степенот на инволвираност и сериозноста на висцералното зафаќање со терапевтски и прогностички импликации. За рано дијагностицирање се препорачуваат сложени периодични проценки .

- Резултат на Роднан (резултат повисок од 20 во корелација со склеродерма бубрежна криза, зголемена смртност и нарушен квалитет на живот)

васкуларна евалуација: капилароскопија
евалуација на мускулен зглоб:

- мускулни ензими, ЕМГ, мускулна биопсија

Проценка на белите дробови:

- тестови на респираторната функција, алвеолошко-капиларен фактор на трансфер (повторно се проценува годишно)

- Компјутеризирана томографија со висока резолуција (најчувствителниот и специфичен метод за дијагностицирање на белодробна фиброза)

- бронхоалвеоларна лаважа (проценка на воспалителна цитологија)

Кардиоваскуларна евалуација:

- срцев ултразвук (6-месечно преоценување)

- срцева катетеризација (златен стандард за дијагностицирање на пулмонална хипертензија)

Проценка на оштетување на гастроинтестиналниот тракт:

- манометрија, pHметрија на хранопроводот

- горната дигестивна ендоскопија

- тестови за малапсорпција (диксилоза, стеатореја)

- неделно следење на БП

- офталмолошки преглед (фундус)

Воспалителен синдром
Ниво на серумско надополнување

Покрај утврдувањето на степенот на оштетување на висцералното тело, при првичната проценка на пациентите исто така се препорачуваат:

- определување на автоантитела поврзани со болеста (Антитопоизомераза 1 во корелација со развој на белодробна фиброза, АЦ антиРНК3 полимераза во корелација со зголемен ризик од бубрежна криза на склеродермија)

- утврдување на подмножеството на болеста: дифузните форми имаат полоша прогноза, поголема смртност (преживување 70-80% на 5 години) и појава на белодробна фиброза и бубрежна криза на склеродерма; ограничените форми имаат малку подобра прогноза, помала смртност (90% преживување на 5 години), често комплицирана од пулмонална хипертензија во втората декада на еволуција на болеста.

Се сметаат негативни прогностички фактори:

- несигурен социо-економски статус

- оштетување на орган (TLCO 2 на ден, 6 инфузии на секои 4 недели, проследено со азатиоприн 2,5 mg/kg/ден, 6 месеци (дозите и времетраењето можат индивидуално да се прилагодат во зависност од клиничката состојба и одзивот)

Треба да се земат предвид несаканите ефекти поврзани со супресија на 'рбетниот мозок, тератогеност, гонадална инсуфициенција. Врз основа на резултатите, ЦФ се смета за третман на интерстицијална пневмонија.

Третман на склеродермиформна бубрежна криза

Инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим (ACE инхибитори) (препорака 10 на ниво C)

И покрај отсуството на студии за РКТ, експертите веруваат во тоа инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим (ACE), каптоприл или еналаприл, треба да се користи во третманот на склеродерма. Бројни случаи и неконтролирани студии покажаа поволни ефекти од употребата на АКЕ-инхибитори во бубрежна криза, чија употреба значително го подобри преживувањето и ја намали потребата за дијализа. Објавените податоци се однесуваат главно на каптоприл и еналаприл, но поновите подготовки немаат причина да не дејствуваат слично. Студиите за РКТ во оваа ретка компликација со висока смртност веројатно нема да се случат.

Стероиди (индикација за ниво Ц препорака 11)

4 ретроспективни студии сугерираат дека стероидите се поврзани со зголемен ризик од склеродерма. Пациенти со СЦС, особено дифузни со висок резултат на кожа, контрактури на зглобовите и стероидна терапија (дури и со ниски дози 2): SC = √h (cm) × G (kg)/3600

Начин на администрација Циклофосфамид (CY)

Почетна CY доза 0,75 g/m 2 (0,5 g/m 2 CY ако клиренсот на креатинин е помал од 1/3 од очекуваната вредност)

Администрирајте CY во 150 ml интравенски солен раствор за 30-60 мин. (Алтернативно: еквивалентна доза на CY може да се администрира орално кај високо мотивирани и усогласени пациенти)

ХЛГ на 10 и 14 дена по секој третман со ЦИ (пациентот треба да го одложи преднизонот се додека не се направат крвни тестови за да се избегне минлива леукоцитоза предизвикана од кортикостероиди).

Прилагодете ги следните дози на CY до максималната доза од 1 g/m 2, така што ќе ја одржувате најниската вредност на леукоцитите> 1500/μL. Ако најмалата вредност на леукоцитите стане 2)

Честа појава: значителна предиспозиција за инфекции само ако леукопенијата не се контролира; умерен развој на ќерамиди (многу мал ризик од ширење); неплодност (мажи и жени); аменореа во зависност од возраста на пациентот за време на третманот и кумулативната доза на CY. Кај жени со многу висок ризик од постојана аменореја, земете го во предвид леупролидот 3,75 mg субкутано 2 недели пред секоја доза на CY. Кај мажите, користете тестостерон 100 mg интрамускулно на секои 2 недели.

ИВ администрацијата има предност на побрзо дејство и намалени несакани ефекти врз мочниот меур.

Несаканите ефекти што треба да се земат предвид се:

- уставна (слабост, раздразливост, губење на тежината)

- гастроинтестинални (анорексија, гадење, повраќање, дијареја, болки во стомакот)

- дерматолошки (алопеција, промени на ноктите)

- хематолошки (леукопенија, апластична анемија)

- генитоуринарен (хеморагичен циститис, фиброза на мочниот меур, гонадална инсуфициенција)

- неоплазми (карцином на мочниот меур, грлото на матката, вулвата)

- кардиопулмонална (белодробна фиброза, микрокардна некроза)

- метаболички (несоодветна секреција на ADH)

5,7 Третман на бубрежна криза во склеродерма се состои од високи дози на инхибитори на ензимски конверзии или антагонисти на рецептори на ангиотензин. Целта е да се намали БП што е можно побрзо под 130/80mmHg, по можност во првите 24 часа. Хидралазин или блокатори на калциум можат да бидат поврзани со пациенти кои не реагираат и покрај третманот, до 30% од пациентите стануваат зависни од дијализа.

5.8. Третман на оштетување на срцето

- мировник во случај на нарушувања во возењето

- третман специфичен за срцева слабост

- НСАИЛ, кратки курсеви на кортикостероиди во случај на перикардитис

5.9. Третман на пулмонална хипертензија

а) општи мерки (степен на препорака IIа, ниво на доказ В)

- ограничување на физичкиот напор

- избегнување на продолжен престој на надморска височина и лет во авиони без притисок

- операциите за кои е потребна општа анестезија мора темелно да се анализираат

- бременоста е контраиндицирана

- одржување на константно ниво на хематокрит

б) антикоагулација (степен на препорака IIб, ниво на доказ Ц)
в) диуретици (степен на препорака I, ниво на доказ Ц) асоциран со режим на хипосодиум индициран во случај на десна срцева слабост
г) кислородна терапија (степен на препорака IIа, ниво на доказ Ц) индицирано во случај на значителна хипоксемија (PaO 20% од почетната линија)

е) аналози на простагландин одредува релаксација на васкуларните мазни мускули, ја инхибира размножувањето на мазните мускули и има антитромбоцитен ефект; резервирано за класите III-IV на NYHA од HTAP

Епопростенол (препорака ниво I, ниво на доказ А)

- администриран интравенски континуирано преку тониран венски катетер со преносна пумпа поради многу краткиот полуживот

- дози постепено се зголемуваат 2-4 до 20-40ng/kg/min

- несакани ефекти: хипотензија, осип, главоболка, дијареја, немир, болка во коските, непријатност во стомакот, гадење, локални инфекции, сепса

- предизвикува хемодинамичко подобрување, подобрување на капацитетот на напор, подобрување на квалитетот на животот и преживувањето

трепростинил (степен на препорака IIа, ниво на доказ Б)

- администрација со поткожен катетер

- постепено зголемување на дозите од 1,25 до 22ng/kg/min

- несакани ефекти слични на епопростенол

- одредува хемодинамичко подобрување, подобрување на капацитетот на напор, подобрување на квалитетот на животот

илопрост (ниво на препорака IIа, ниво на доказ Б за администрација на инхалација, Ц за администрација iv)

- 30 микрог/доза 6-12 администрација на инхалација/ден

- несакани ефекти: кашлица, главоболка, болка во вилицата

Берапрост (препорака ниво IIб, ниво на доказ Б)

ж) антагонисти на рецептори на ендотелин

Босентан (ниво на препорака I, рекордно ниво А за NYHA класа III, ниво на препорака IIa, ниво на рекорд Б за класа IV)

- дози помеѓу 62,5 и 125 mg двапати на ден

- месечен мониторинг на ТГО, ТГО

- предизвикува хемодинамичко подобрување, зголемување на капацитетот за вежбање, подобрување на функционалната класа на NYHA

- може да биде поврзано со аналози на простациклин

Ситаксентан (ниво на доказ Б)

- селективен антагонист на рецепторот на ендотелин А.

з) 5-фосфодиестеразни инхибитори - Силденафил (препорака ниво I, ниво на доказ А)

- дози помеѓу 25-100мг 3 пати на ден

- несакани ефекти: главоболка, црвенило, дијареја, диспепсија, назална конгестија

Атријална септостомија или трансплантација на бели дробови се препорачува кај пациенти кои се рефрактерни на горенаведеното.

Со оглед на релативно малку студии за РКТ и тешкотијата при нивно спроведување, ефектот на некои лекови не е демонстриран, бидејќи тие се на списокот на проблеми што треба да се решат во блиска иднина. На пример, сартаните на Рејно, стероиди, циклоспорин А, микофенолат мофетил, азатиоприн, автологна трансплантација на матични клетки за склеродерма воопшто се на дневен ред за да се докаже ефикасноста. Овие се на списокот на прашања кои чекаат да бидат одговорени во блиска иднина.

Со оглед на хетерогеноста на оваа болест, комплексноста на дијагностичката евалуација и широкиот опсег на терапевтски опции, експертите веруваат дека препорачливо е препорачливо упатување на услуга со искуство во третманот на склеродерма.

Инхибитори на калциумови канали (нифедипин, никардипин)