Врската помеѓу дијабетес тип 2 и придружните нарушувања на тироидната жлезда; Списание Галенус
Д-р Елена-Јулијана Пашку, специјалист за ендокринологија,
Санамед болница Букурешт
Дијабетес мелитус тип 2 (DZT2) има етиопатогенеза што се пресекува со дисфункција на тироидната жлезда во одредени околности. Во литературата се споменуваат докази кои укажуваат на придонес на нерамнотежа на тироидните хормони кај пациенти со дијабетес тип 2. Најверојатниот механизам што води до DZT2 во дисфункција на тироидната жлезда може да се припише на нарушениот генетски израз на соelвездието на гени заедно со физиолошките аберации што доведуваат до намалена употреба и елиминација на гликоза во мускулите, прекумерно производство на хепатална глукоза и зголемена апсорпција на гликоза од периферните ткива. Овие фактори придонесуваат за инсулинска резистенција. Инсулинската резистенција е исто така поврзана со дисфункција на тироидната жлезда. Неодамнешните докази сугерираат на суштинска улога на инсулинска резистенција во истакнување на врската помеѓу DZT2 и дисфункција на тироидната жлезда. Мноштво претклинички, молекуларни и клинички студии ја потенцираа неоспорната улога на дисфункцијата на тироидната жлезда како истовремено нарушување на DZT2.
Клучни зборови: дијабетес тип 2, дисфункција на тироидната жлезда, отпорност на инсулин
Дијабетес мелитус тип 2 (T2DM) има етиопатогеност што се пресекува со дисфункција на тироидната жлезда под одредени околности. Во литературата се споменуваат докази за придонес во нерамнотежата на тироидните хормони кај пациенти со дијабетес тип 2. Најверојатниот механизам што доведува до T2DM во дисфункција на тироидната жлезда може да се припише на вознемирениот ген израз на соelвездието на гените заедно со физиолошките аберации што доведуваат до намалување на употребата и елиминација на гликозата во мускулите, до хиперпродукција на хепатална гликоза и до зголемена апсорпција на гликоза од периферните ткива. Овие фактори придонесуваат за инсулинска резистенција. Инсулинската резистенција е исто така поврзана со дисфункција на тироидната жлезда. Неодамнешните докази укажуваат на суштинска улога на инсулинска резистенција во потенцирањето на врската помеѓу Т2ДМ и дисфункција на тироидната жлезда. Мноштво претклинички, молекуларни и клинички студии покажаа непобитна улога на дисфункција на тироидната жлезда како истовремено нарушување на Т2ДМ.
Клучни зборови: дијабетес мелитус тип 2, дисфункција на тироидната жлезда, отпорност на инсулин
Улогата на хипертироидизам кај дијабетес беше испитувана во 1927 година од страна на Колер и Хагинс, докажувајќи ја поврзаноста на хипертироидизам и влошување на дијабетисот. Хируршкото отстранување на сегменти на тироидната жлезда се покажа дека има засилувачки ефект врз враќањето на толеранцијата на глукоза кај пациенти со дијабетична хипертироидна жлезда [1].
Постои длабока врска помеѓу дијабетесот и дисфункцијата на тироидната жлезда [2]. Мноштво студии истакнуваат низа интеркалирани дисфункции, биохемиски, генетски и хормонални комплекси, кои ја рефлектираат оваа патофизиолошка асоцијација [2,3]. 5'Анеозин монофосфат активиран протеин киназа (AMPK) е централна цел за модулирање на чувствителноста на инсулин и повратните информации за тироидните хормони поврзани со апетитот и потрошувачката на енергија [3] Хипотироидизам (тироидитис на Хашимото) или хиперактивност на тироидната жлезда (особено болест на Грејвс) се испитани за дијабетес. Мета-анализата објави 11% инциденца на дисфункција на тироидната жлезда кај пациенти со дијабетес [4]. Автоимунитетот е вмешан како главна причина за дијабетес поврзан со тироидната жлезда [5-7].
Преддијабетес, дијабетес тип 1, но исто така и дијабетес тип 2, може да предизвика „ниска Т3 состојба“ која се карактеризира со ниски нивоа на крв во вкупниот и слободниот Т3, зголемување на обратниот Т3 (rT3), но серумските концентрации на Т4 и TSH близу до референтниот опсег [8]. Врската помеѓу ДТТ2 и дисфункција на тироидната жлезда е област на истражување што може да даде одговори на различни аспекти на метаболички синдром, вклучувајќи атеросклероза, висок крвен притисок и придружни кардиоваскуларни нарушувања.
DZT2 се јавува поради несоодветна секреција на инсулин како резултат на нарушена функција на островските клетки или бета-клеточна маса. Континуираната потрошувачка на висококалорични оброци, нездрава храна и седентарен начин на живот кулминираше со епидемија на дијабетес, предвидено да влијае на околу 300 милиони луѓе ширум светот до 2020 година [9]. Недостаток на инсулин доведува до разни метаболички аберации во DTT2, од хипергликемија како резултат на слабо инсулин-стимулиран внес на глукоза и нарушено производство на гликоза во црниот дроб, заедно со дислипидемија, што вклучува оштетена хомеостаза на масни киселини, триглицериди и липопротеини 10].
Епидемиологија
Дисфункција на тироидната жлезда е честа ендокрина болест со променлива преваленца. Студијата Викам покажува преваленца на дисфункција на тироидната жлезда кај машки возрасни лица во Англија од 6,6% [11]. Според студијата за преваленца во Колорадо, 9,5% од учесниците имале зголемување на тироидниот стимулирачки хормон (TSH), додека 2,2% имале намалување на TSH. Според Националната студија за здравје и исхрана (студија NHANES III), хипотироидизам и хипертироидизам се пријавени кај 4,6% и 1,3% од сите учесници [12]. Преваленцата на дисфункција на тироидната жлезда се развива со возраста ширум светот, а фреквенцијата на преваленца беше поголема кај жените отколку кај мажите. Преваленцата на субклинички хипотироидизам е приближно 4-8,5% и може да биде до 20% кај жени постари од 60 години. Преваленцата на субклинички хипертироидизам е пријавено дека е приближно 2%.
Преваленцата на оштетување на тироидната жлезда кај дијабетична популација е пријавена на 13,4%, со поголема преваленца (31,4%) кај женски пациенти со DZT2, во споредба со (6,9%) кај машки пациенти со DZT2 [13]. Преваленцата на дисфункција на тироидната жлезда кај пациенти со ДТТ2 е пријавена за 12,3% во Грција и 16% во Саудиска Арабија од страна на Акбар и колегите [14]. Значително, пациентите со ДТТ2 биле повеќе склони кон дисфункција на тироидната жлезда.
Периферни ефекти на тироидните хормони врз лачењето и чувствителноста на инсулин
Тироидните хормони директно ја контролираат секрецијата на инсулин. Кај хипотироидизам, се забележува намалување на лачењето на инсулин предизвикано од гликоза од бета клетките, а одговорот на бета клетките на гликоза или катехоламини е зголемен кај хипертироидизам поради зголемена маса на бета клетки. Покрај тоа, клиренсот на инсулин е зголемен при тиреотоксикоза [15,16].
тиреотоксикоза
Зголеменото производство на глукоза во црниот дроб е клучна причина за предизвикување хиперинсулинемија, предизвикување нетолеранција на глукоза и развој на периферна инсулинска резистенција [17]. Толеранцијата на глукоза кај тиреотоксикоза се определува со зголемено производство на гликоза во црниот дроб, заедно со регулирање на гликогенолизата [2]. Овој феномен е одговорен за влошување на субклинички дијабетес и претерување со хипергликемија кај DTT2. Тиротоксикозата исто така може да доведе до кетоацидоза поради зголемени липолитички дејства и зголемена оксидација на црниот дроб [18,19].
хипотироидизам
Намаленото внесување на гликоза од гастроинтестиналниот тракт придружено со продолжена акумулација на периферна гликоза, глуконеогенеза, намалено хепатално производство на гликоза и намален клиренс на гликоза се белег на хипотироидизам [20]. Кај суров или субклинички хипотироидизам, инсулинската резистенција доведува до лачење на инсулин стимулиран од глукоза [2]. Кај субклинички хипотироидизам, ниската стапка на стапка на транспорт на глукоза предизвикана од нарушена експресија на транслокација на генот за транспортер на глукоза тип 2 (GLUT 2) може да доведе до инсулинска резистенција. Покрај тоа, поради намален клиренс на бубрежен инсулин под хипотироидизам, физиолошките барања за инсулин се намалени. Потребна е зголемена доза на инсулин за ублажување на хипотироидизам, но терапијата ја оправдува претпазливоста во случај на адренална или хипофизна инсуфициенција [21].
Врската помеѓу патолошките карактеристики изложени на хипертироидизам и DTT2: улогата на инсулинска резистенција и други фактори
Патолошките карактеристики на DZT2 вклучуваат зголемено внесување на глукоза во цревата, намалена секреција на инсулин и изменета маса на β-клетки [22]. Покрај тоа, симптомите вклучуваат и зголемена деградација на инсулин [23], зголемена секреција на глукагон [24], зголемено производство на гликоза во црниот дроб [24], зголемена катехоламини и инсулинска резистенција [25]. Овие фактори се испитани како составен дел на хипертироидизам [26]. Затоа, постои пресек на патолошки податоци што ни дава одговор на голем број физиолошки аберации кои се вообичаени кај хипертироидизам и DZT2. Меѓу симптомите споменати погоре, инсулинската резистенција беше најважниот аспект што ги поврзува дисфункцијата на тироидната жлезда и DZT2. Отпорност на инсулин е состојба која се јавува и кај хипотироидизам и кај хипертироидизам [27]. Отпорност на инсулин во мускулите и црниот дроб е карактеристична карактеристика на DTT2. Непречена хомеостаза на гликоза и недопрена секреторна реакција на инсулин и непречена чувствителност на ткивото на инсулин се неопходни за одржување на нормалното ниво на гликоза во серумот.
Клиренсот на глукоза е со посредство на комбиниран ефект на инсулин и хипергликемија за да се модулираат три основни појави. Прво, намалено производство на ендогени (црн дроб) гликоза. Второ, зголемена апсорпција на глукоза (хепатална и периферна). Трето, до-регулација на глукозата од периферните ткива (скелетен мускул). Внесувањето на глукоза во мускулите се модулира со гликолиза и синтеза на гликоген. Хепаталната инсулинска резистенција се карактеризира со прекумерно производство на гликоза, и покрај хиперинсулинемијата во мирување, а зголемената стапка на производство на гликоза во црниот дроб беше клучен модулатор на покачена плазматска гликоза во плазмата (FPG) кај пациенти со дијабетес [24]. При инсулинска резистенција во постапсорбентна состојба, мускулната глукоза е регулирана нагоре, но ефикасноста на апсорпција е намалена. Како резултат на ваквите состојби, намалената апсорпција на глукозата во мускулите и зголеменото производство на гликоза во црниот дроб доведуваат до влошување на метаболизмот на глукозата.
Терминот квартет се користи за решавање на основната патологија на инсулинска резистенција [24]. Нарушување на екскрецијата на гликоза и метаболизмот во адипоцитите, мускулите и црниот дроб, заедно со нарушена секреција на инсулин на бета клетките на панкреасот, се четирите најголеми системски нарушувања кои играат одредена улога во патогенезата на DZT2. Вреди да се одбележи дека инсулинската резистенција е докажана состојба на хипертироидизам, како и хипотироидизам. Отпорност на инсулин, исто така, доведува до метаболички нарушувања на липидите, според неодамнешните откритија [32]. Затоа, се чини дека инсулинската резистенција е можна врска помеѓу DZT2 и дисфункција на тироидната жлезда.
Инсулинската резистенција и функцијата на β-клетките се обратно во корелација со TSH, што може да се објасни со антагонистички инсулински ефекти на тироидните хормони и зголемување на TSH. Повисокиот серумски TSH обично одговара на пониските тироидни хормони преку механизмот за негативни повратни информации. Како што се зголемува TSH, тироидните хормони се намалуваат, а антагонистичките ефекти на инсулин ослабуваат. Овие набудувања покажуваат дека нерамнотежата на инсулин е тесно поврзана со дисфункција на тироидната жлезда и дека феноменот е со посредство на дисфункција на β-клетките [33].
Здружение на инсулинска резистенција кај фрустриран хипертироидизам и субклинички хипертироидизам
Хипертироидизам беше поврзан со инсулинска резистенција, што беше во корелација со зголемување на прометот на гликоза, зголемување на апсорпцијата на глукозата во цревата, зголемување на производството на гликоза во црниот дроб, зголемување на нивото на слободни масни киселини, зголемување на инсулинот и или после јадење до нивоа на проинсулин и зголемен транспорт на периферна гликоза придружена со употреба на гликоза [27,34]. Се покажа дека пациентите со ДТТ2 и дисфункција на тироидната жлезда се поподложни на кетоза [35] и кетогенеза [36]. Се покажа дека инсулинската резистенција е поврзана со субклинички хипотироидизам, што пак е поврзано со нарушена рамнотежа на липидите и ризик од метаболен синдром [37-39].
Улогата на ткивото на црниот дроб
Кај хипертироидизам, производството на ендогени глукози е зголемено и ја намалува чувствителноста на црниот дроб на инсулин кај луѓето [40] како резултат на гликогенезата и гликогенолизата. Улогата на симпатично посредувано дејство на хипоталамусот во црниот дроб е предложена [41] заедно со зголемување на експресијата на ГЛУТ 2 транспортерите во црниот дроб, што на крајот доведува до зголемено ниво на слободни масни киселини [42,43].
Улогата на мускулното ткиво
Постои значително зголемување на употребата на гликоза во скелетните мускули во хипертироидната состојба [34]. Зголемената употреба на гликоза е објавено дека е со посредство на инсулин-стимулирана стапка на оксидација на глукоза [44-46]. Во такви услови, пријавена е намалена гликогенеза по инсулин-стимулиран неоксидативен клиренс на глукоза, што е придружено со пренасочување на интрацелуларната гликоза до гликолиза и формирање на лактат [27]. Транспортот на лактат од периферијата до црниот дроб доведува до зголемено производство на гликоза преку циклусот Кори. Хипертироидизам е исто така поврзан со зголемена чувствителност на инсулин [47]. Зголемената периферна инсулинска резистенција е поврзана со зголемено изразување на воспалителни медијатори, вклучително и адипокини (IL-6 и TNF-алфа) [16] што доведува до инсулинска резистенција.
Улогата на масното ткиво
Халузик и неговите колеги резимираа дека стапката на локална липолиза во абдоминалното поткожно масно ткиво е резултат на модулација на нивото на норадреналин и пост-рецепторна адренергична сигнализација од тироидните хормони [48]. Други студии покажаа дека тироидните хормони се потребни за да се мобилизираат ткивните липиди, особено кафеавото масно ткиво (ТАБ), што е гориво за производство на топлина [49]. Хипотироидизам и ниско ниво на тироидни хормони се одговорни за намалена термогенеза во ТАБ. S14 и липогенезата се важни фактори за термогенеза со посредство на тироидните хормони [50].
Здружение на инсулинска резистенција кај фрустриран хипотироидизам и субклинички хипотироидизам
Инсулинската резистенција се покажа дека се утврдува со хипотироидизам во различни ин витро и претклинички студии [51-53], каде што е откриено дека периферните мускули стануваат помалку чувствителни на хипотироидизам. Во оваа патологија е вмешана можна улога на нарушување на метаболизмот на лептин [53]. Директна врска помеѓу хипотироидизам и инсулинска резистенција е докажана од повеќе автори [15,54-56]. Субклинички хипотироидизам е пријавено дека е поврзано со инсулинска резистенција [55,57,58]. Сепак, пријавени се контрадикторни наоди од други истражувачи [59,60], што укажува на потреба за понатамошно истражување во оваа област.
Однос помеѓу антидијабетична терапија (метформин) и ризик од придружни нарушувања на тироидната жлезда
Терапевтската улога на аналози на тироидните хормони
Тироидните хормони имаат големо влијание врз различните физиолошки процеси, од метаболизмот на липидите, протеините и јаглехидратите. Литературата е интерпункција со извештаи што ги поддржуваат антиатерогените и липолитичките влијанија на тироидните хормони. Сепак, нивните штетни ефекти врз коските, мускулите и срцето се главни пречки [68]. Аналозите на тироидните хормони го отворија патот за развој на нови стратегии во третманот на атеросклероза, дијабетес и дебелина [68]. Најновите истражувања и последователните откритија обезбедија бројни индикации кои можат да ги разгледаат патеките на комплексни физиолошки механизми во ендокрината динамика на гликемиски раст и дисфункција на тироидната жлезда. [68].
Развојот на потентни аналози на тироидните хормони, кои селективно ги избегнуваат штетните ефекти на тироидните хормони и истовремено ги произведуваат посакуваните терапевтски ефекти е целта на научните истражувања [69 - 71]. Истражувачкиот напор е во дизајнирањето на ТН аналози кои се лишени од срцеви компликации [27,72]. Предклиничките анализи покажаа дека врзувачкиот протеин за јаглени хидрати (ChREBP) е клучен фактор на транскрипција кој ја модулира стимулацијата на хепаталната липогенеза со посредство на гликоза. Тоа е примарна цел на тироидните хормони во ткивото на црниот дроб и белото масно ткиво [61]. Пријавено е дека ChREBP е регулирано само со TRβ, а не со TRα во ткивото на црниот дроб и белото масно ткиво [61].
Клинички упатства во врска со улогата на откривање на болести на тироидната жлезда кај пациенти со ДТТ2
Преземени се различни студии за да се разбере улогата, важноста и потребата да се утврди дисфункцијата на тироидната жлезда кај пациенти со ДТТ2. Недвосмислено е докажано дека е потребно тестирање за дисфункција на тироидната жлезда кај пациенти со Т2ДМ и треба да се спроведува годишно [13]. Упатствата на Американската асоцијација за проучување на тироидната жлезда за пациенти со DZT2 наведуваат периодично тестирање за дисфункција на тироидната жлезда. Тие препорачуваат тестирање од 35-та година од животот, а потоа на секои 5 години кај возрасни. Пациентите со висок ризик може да бараат почести тестови. Водич за клиничка пракса за болести на тироидната жлезда (2002) изработен од Американското здружение на клинички ендокринолози препорачува палпација на тироидната жлезда и дозирање на ТСХ при дијагностицирање, особено ако се присутни гушавост или други автоимуни состојби во врска со DZT2. Периодичен скрининг за оштетување на тироидната жлезда кај сите пациенти со дијабетес ќе овозможи ран третман на субклиничка дисфункција на тироидната жлезда. Чувствителна анализа на серумскиот TSH е скрининг тест по избор. Исто така, беше предложено дозирање на ТСХ кај пациенти со ДЗТ2 при дијагностицирање и потоа да се повтори најмалку еднаш на секои 5 години.
Заклучок
Библиографија: