Запек предизвикан од опиоиди - PDF бесплатно преземање
Запек предизвикан од опиоиди - механизми и терапија д-р. Франц Крижанитс специјалист по анестезиологија при анестезиска пракса Милхајм ан дер Рур
Декларација за судир на интереси Предавања и советодавни одбори во последните 5 години за Академијата за медицинска обука во Северна Рајна и Вестфалија-Липе, Астра-Зенека, Архимед, Глаксо, Гриентал, Киова-Кирин, Простракан, Такеда Нема други активности во или за фармацевтски компании Нема акции од фармацевтски компании
АГЕНДА 1 Како се појавува запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ) 2 Стрес на пациенти поради ОИЦ 3 Тековна терапија на ОИЦ 3
Запек предизвикан од опиоиди (ОИК) е најчестиот хроничен несакан ефект кај пациенти со хронична болка без канцер 1 и исто така проблем кај пациенти со болка во карцином 45% 40% 41% Фреквенција со опиоиди Фреквенција со плацебо 35% 30% 32% 29 % 25% 20% 20% 15% 10% 11% 12% 10% 7% 7% 15% 15% 5% 0% запек Гадење поспаност вртоглавица пруритус повраќање 3% Но само ако се прашаат сите симптоми на запек за 1. Релативен ризик = 3,6 (95% CI 2,7 4,7); Калсо Е и сор. Болка 2004; 112: 372 380. 4
Опиоиди дејствуваат рецептори со посредство на рецептори, тип рецептори mdk аналгезија супраспинална 'рбетна периферна +++ ++ ++ - ++ - - + ++ респираторна депресија миоза намалување на подвижноста на ГИ еуфорија дисфорија седација физичка зависност +++ ++ +++++ - ++ +++ ++ - ++ - + - - - + + - +++ ++ + Ранг, Дејл, Ритер, Мур: фармакологија, 5-то издание, Черчил Ливингстон 2003 година
Запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ) Губење на апетит Анорексија Гастроезофагеален рефлукс Гадење/гадење Предвремено ситост Чувство на ситост Болка Спазам/колики Дијареа Задржување на столицата Подуеност Хемороидно крварење Променета конзистенција на столицата Продолжување на времето на минување/притисокот на грбот изменето според ПД med насекаде, Нирнберг 6
Преваленца на ОИЦ 1 Преваленца на запек предизвикан од опиоиди од ретроспективна анализа на базата на податоци за долготрајна употреба на опиоиди кај пациенти во САД помеѓу 1999 и 2005 година 1. Iyer S, Davis KL, Candrilli S. Образци за употреба на опиоиди и употреба на ресурси за здравствена заштита кај пациенти пропишани со опиоидна терапија со и без запек. Manag Care. 2010; 19 (3): 44-51 7
Зошто пациентите не пријавуваат ОИЦ? Не сте запознаени со ОИЦ Чувства на срам Заборавете на запек при посета на лекар Заборавете на запек при посета на лекар Не можете правилно да ги процените симптомите Подуеност на стомакот, напрегање при дефекација на парадоксална дијареја (имам дијареја) Не претпоставувајте дека лекарот е вистинската личност за контакт
Што е запек? Дали пациентите знаат што е запек? 12-ти
Дали лекарот навистина не успева да препознае запек? 520 пациенти со болка во карцином во Франција 1 Резултат на симптомите на Ноулс-Екерсли-Скот (КЕСС) 61,7% лекари од ОИЦ (знаеја дека станува збор за запек) 85,7% лекари препознаваат запек ако одвојат време 1. Абрамовиц и ал. Весник за медицинска економија 2013; Том 16, Бр. 12: 1423 1433 13
Опиоидна терапија - активирање на μ-рецептори предизвикува несакани ефекти на ГИ-тракт Овие ефекти се манифестираат како дисфункција на гастроинтестиналниот тракт, вклучително и запек Езофагус: Намалена подвижност и дисфункција на сфинктер Стомак: Намалена подвижност Тенко црево: Намалена подвижност дебело црево: Зголемена апсорпција на течност, намалена секреција на цревата во сфинктерот Дисфункција Брок Ц и сор. Дрога. 2012; 72: 1847 1865 година. АстраЗенека
Пациенти со запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ) страдаат од различни симптоми на ГИ 1 Спектар на поплаки во ОИЦ (надолжна студија, n = 493 пациенти) Прицврстување при дефекација Претерано тешко столче Подуен стомак Нецелосна дефекација Болна дефекација Непријатност во стомакот Измет премногу мал Лажен аларм Болки во стомакот Стомачни грчеви Горење во ректумот Ректално крварење/солзи Пациенти (%) 83 75 69 68 67 64 63 60 52 52 43 27 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 OIC фреквенција: 40-66% за малигни заболувања; 10-90% за не-малигни заболувања 1. Coyne et al. Резултати од клиникоекон. Рес. 2014; 6: 269 281. 12
Влијание врз подвижноста на хранопроводот 122 пациенти со хранопроводна манометрија при нарушувања на голтањето 26 пациенти со долготрајна употреба на опиоиди 65,4% со нарушување на спастичниот мотилитет 36,5% во групата за споредување Дисмотилитет; А. Јунг; Неврогастроентерологија и подвижност, 2010, А. Јунг и сор. Алиментација. Фармакол. Има. 2010 година; Пештера 31: 601-6: Постарите луѓе имаат зголемен ризик од аспирација под терапија со опиоиди J Am Geriatr Soc 2011, на Интернет 13-ти Септември
Поради сопствената патофизиологија, ОИЦ опстојува во текот на целото времетраење на терапијата со опиоиди. Инциденцата на ОИЦ под терапија со опиоиди е висока: во мета-анализи 1-3 од студии за терапија до 41% 1 во набудувачки студии 4-8, па дури и до 81% 4 инциденца од иницијација вкупно времетраење на терапијата со опиоиди 9 почеток на ОИЦ започнување на употреба на опиоиди, време на употреба на опиоиди, толеранција на седација, гадење и повраќање се развива кај пациенти кои обично не развиваат толеранција кон потребата на ОИЦ 9 за долготрајна лаксативна терапија од почетокот 1. Kalso E et al. Болка 2004 година; 112: 372,380; 2. Папалеонтиу М и сор. Ј Ам Геријатр Соц. 2010 година; 58: 13531369; 3. Мур РА и сор. Артритис Рес Тер. 2005 година; 7: R1046 R1051; 4. Бел ТJ и сор. Pain Med. 2009; 10:35 42; 5. Хес Б и сор. Eur J Intern Med. 2011; 22: 527 531; 6. Рости Г и сор. Еур Рев Мед Фармакол наука. 2010 година; 14: 1045-1050; 7. Галвез Р и сор. Атен Примарија. 2014 година; 46:32 39; 8. Droney J et al. Поддржете го ракот за нега. 2008; 16: 453 459; 9. Бекер Г и сор. Лансет. 2009; 373: 1198 1206. 16
Дали пациентите се лекуваат со опиоид кои примаат профилактички лаксативи? 337 пациенти со тумор ги примиле сите лаксативи: употреба на лаксатив по 28 дена, амбулантски опиоиди-наивни по првично поставување 50% под услови на студија без постојан лаксатив Проблеми во секојдневната пракса: 1) размислете/препознаете (лекар) 2) толеранција (пациент) 3) усогласеност ( Лекар-пациент) PEG = полиетилен гликол NAPIC = натриум пикосулфат и LAC = лактулоза OIC веројатно не е соодветно третиран? Вирц С и сор. Eur J Рак на нега (инж.) 2012 година; 21 (1): 131-40 19
Лаксативите имаат само ограничен ефект кај пациенти со запек предизвикан од опиоиди (ОИК) 1 Ефект по употреба на лаксатив (една или повеќе лаксативи од една активна состојка) 36% (177) 40% (198) 6% (12) 94% (186) 24% (118) пациенти со доволна лаксативна доза на OIC (493) доволна * несоодветна нема лаксатив со доволна лаксативна доза (198) лаксативно дејство доволно недоволно ** * примена на најмалку 1 лаксатив 4 пати во последните 2 недели ** 3 движења на дебелото црево во последните 2 недели и 1 симптом на запек со барем умерена тежина во истиот период 1. Coyne et al. Резултати од клиникоекон. Рес. 2014; 6: 269 281. 20
ОИЦ патофизиологија Ентеричен нервен систем Перисталтичен рефлекс Пропулзивна перисталтика Автономија Временски и просторно координиран транспорт Од орален во аборален Перисталтичен рефлекс се одвива на ниво на орган Локална регулација од ентеричен нервен систем Запек предизвикан од опиоиди; Д-р медицински Виола Андресен, проф. Д-р. медицински Тило Ведел; Наредба за лекови во пракса, издание 1, јануари 2016 година 17
Критериуми Рим III Хронично запек Функционално заболување 2 или повеќе напрегање кај> 25% од движења на дебелото црево тврда, трнлив стол во> 25% од движењата на дебелото црево Чувство на нецелосно празнење во> 25% од движењата на дебелото црево Чувство на аноректална опструкција во> 25% од рачните движења на дебелото црево Поддршка во> 25% од движењата на дебелото црево помалку од 3 движења на дебелото црево/недела мека столица без лаксатив ретко нема IBS Времетраење: 3 месеци први симптоми> 6 месеци пред дијагнозата 24
Пред терапијата е дијагностицирање: Запек предизвикан од опиоиди Дијагноза 1 Цел критериум 2 Субјективен критериум 3 Конзистентност на столицата Интервал без столици> 72 часа? ниска фреквенција на движења на дебелото црево Стегање, проблеми со дефекацијата, чувство на нецелосно празнење итн. Тврда столица Нумеричка скала за оценување> 5? Конзистентност на столицата? Без движења на дебелото црево> 72 часа NRS од 0-10 0 = нема поплаки 10 = најлоши можни поплаки Доколку е применливо, табела со форма на столче Ако критериумите 1 и најмалку 2 и/или 3 се совпаѓаат, запекот е најверојатно присутен. 26-ти
Пациентот се жали на запек или придружни симптоми Симптоми на аларм? Дијагностика ДА Не Дијагностика или упатување Колоноскопија Дефекографија Манометрија Транзитен тест Примарен запек Функционална опструкција на излез со излез од бавен транзит секундарни нарушувања на запекот Лекови Начин на живот 23
Скала за форма на столче Бристол Индивидуални грутки на тврда столица Форма на колбас, но во грутки, Колбаси, распукана површина, Облик на колбаси, мазна површина, мека Мека столица, добро дефинирани рабови Пена столица, излитени рабови Водени, без цврсти делови 27
Терапија: Општи мерки за упатство за S2k Диеталните влакна можат да ги подобрат симптомите на запек и треба да се испробаат. Доколку не е ефикасно и/или се појават непријатни придружни симптоми, внесот на диетални влакна треба да се намали и да се претпочитаат други мерки за терапија со запек. Треба да се внимава да се пие 1,5-2 л дневно. Дополнителен внес на течности над ова нема терапевтски ефект и затоа не треба да се препорачува за третман на запек. Треба да се избегнува физичка неактивност. Не треба да има изгледи за терапевтски ефект на физичката активност врз запек над нормалното, соодветно на возраста. 30-ти
Упатство за S2k Изјава 4-1 Диеталните влакна (природни и растворливи во сплит) можат да ги подобрат симптомите на запек и треба да се испробаат. (Силен консензус) Изјава 4-2 Ако нема ефективност и/или појава на непријатни придружни симптоми, внесувањето на влакна треба да се намали и да се претпочитаат други мерки за терапија со запек. (Силен консензус) 31
Упатство за S2k Изјава 4-3a Треба да се обезбеди дневно внесување од 1,5-2 l. (Силен консензус) Изјава 4-3б Дополнителен внес на течности над ова нема терапевтски ефект и затоа не треба да се препорачува за третман на запек. (Силен консензус) 32
Упатство за S2k Изјава 4-4а Треба да се избегнува физичка неактивност. (Силен консензус) Изјава 4-4б Не треба да се очекува терапевтски ефект врз запек на физичка активност над нормалното ниво соодветно на возраста. (Силен консензус) 33
Запек - Дипломирана терапија со ОИЦ: Изјава PAMORA 4-6 Терапијата со хроничен запек треба да се спроведе според оценета шема. (Силен консензус) Ниво Ib Ниво Иа експериментално: налоксон, еритромицин, мисопростол Ниво V: Стимулација на сакралниот нерв, операција Ниво IV: Комбинација на I-III плус инхибиција на апсорпцијата на натриум и вода и зголемено ослободување на вода и електролити во луменот на цревата Лубрикант (глицерин, клизма): Анагонист на прукалоприд 5-ХТ4 линаклотид, активирач на гуанилактиклаза-Ц Лубипростон хлорид канал, ниво II: супстанции на оток макрогол, (лактулоза 2-ри избор) промоција на лачење: натриум пикосулфат, бисакодил, примена на гликозиди, доколку е потребно супозитории или семе на болви, пченични плодови
Класични лаксативи При лекување на запек, се одвиваат фармаколошки механизми на дејство Диететски влакна Стимулирање на лаксативи Супстанции за омекнување на столицата Осмотски лаксативи Прокинетика Зголемете ја количината на столица со впивање вода и индиректно промовираат перисталтика 1,2 Инхибирајте ја апсорпцијата на вода и промовирајте лачење на електролити кои ја врзуваат водата 3, Количината на столицата се зголемува и столицата омекнува 2 Нацртајте вода со помош на осмотски градиенти и индиректно промовирате перисталтика 1.4 Зајакнување на цревните моторни вештини 5 Пештера: Лаксативите не влијаат на причините за ОИК ПАМОРА Антагонизирање на опиоидниот ефект 1. Клашчик Е. Поддржете го ракот за нега. 2003; 11: 679 685. 2. Брок Ц и сор. Дрога. 2012; 72: 1847 1865 година. 3. Волтерс ЈБ и сор. Ј Опиоид Манаг. 2010; 6: 435 444. 4. Лембо А и сор. N Engl J Med. 2003; 349: 1360 1368. 5. Phan H et al. Int J Pharm Компд. 2014; 18 (3): 203 207. 37
Механизам на дејство на класични лаксативи Осмотски/отоци на супстанции Баласт шеќер Макрогол Стимуланси: Дифенилметан (на пример, бисакодил, натриум пикосулфат) Антрахинони (на пр. Сенозиди) Врзување на вода Секреција Апсорпција Волумен на столче Одговор на дефекацијата Дефекација Рефлексна моторна стимулација со дозвола од П. Слој 40
Која е парадоксалната дијареја? 22-ри
Механизам на дејство на прокинетички прокинетички прокалоприд Агонист со висок избор на серотонин (5-ХТ) 4. Има прокинетичко дејство врз цревата. Одобрено за третман на лаксативно-рефракторно запек кај жени и (нови) мажи на пр. Б-5-HT 4 агонисти (прокалоприд, тегасерод, цисаприд) Директна моторна стимулација Добар долгорочен ефект и толеранција Волумен на столче Одговор на прокинетика Дефекација со kindубезна дозвола од П. слој 41
Прукалоприд кај пациенти со OIC Нема трајно влијание врз OIC (n = 196) Sloots CE et al. Копа дис-наука. Октомври 2010 година; 55 (10): 2912-21 42
Механизам на дејство на PAMORA на PAMORA, периферно дејствувачки антагонисти на рецептори за μ-опиоиди, Алвимопан ФДА; КИ опиоиди> 1 недела Метилналтрексон ФДА, ЕМЕА Налоксегол ФДА, ЕМЕА за ОИЦ: Периферни антагонисти на миопиоиди Нормализирање на функцијата на цревниот мотор Волумен на столицата Прокинетички одговор Дефекација Рефлексна стимулација на моторот Poulsen JL et al. Клин Експ Гастроентерол. 2014 година; 7: 345 358. 32
Антагонисти на периферниот рецептор на му-опиоиди PAMORA Нагоксон Налоксегол Пегилација: Минимизирање на пропустливоста на крвно-мозочната бариера Пасивно со зголемување на молекулата Активно со ефектот на ефлукс како подлога за транспортерот на П-гликопротеин 33
Антагонисти на рецептори за му-опиоиди со периферни дејства ПАМОРА Алмивопан - ФДУ; КИ опиоиди> 1 недела метилналтрексон - FDA, EMA налоксегол - FDA, EMA 34
PAMORAs како метилналтрексон/тежина на релистор прилагодена на 8/12 mg на секои 48 часа на територија. Мична Е и сор. Journalурнал за болка 2011; Том 12, број 5: 554-562 46
% Одговорен Категорија 1 Налоксегол од ПАМОРА: 2 двојно слепи, рандомизирани, повеќецентрични, плацебо-контролирани студии за болка во не-тумор 1 одговор во текот на 12 недели дефиниран како 3 СБМ/недела и: 1 СБМ/недела зголемување во споредба со почетната линија во 3 од последните 4 недели 42% 30 40 30 29% 43% Релативно зголемување 20 10 0 n = 446 n = 446 Плацебо Налоксегол 25 mg ǂ стр 5% од пациентите во група во индивидуалните студии. Chey WD et al. N Engl J Med. 2014; 19: 370: 2387 2396 38
Кои лаксативи се пропишани за ОИЦ? осмотско омекнување на столицата Тафелски и сор. Болка 2015 39
Колку е честа несоодветна реакција на лаксативи во ОИЦ? 489 пациенти во 16 центри ширум светот се забележани во текот на 24 недели 1 дефиниција за недоволен одговор:> 1 лаксатив> 4 x/2 недели и 1 x запек (барем умерена) 27% без лаксатив 48% правилна употреба на лаксатив 25% неточна Употреба на лаксатив Ако се користи правилно: 93% (59-81%) несоодветен одговор во епизода од 2 недели (краткорочно) 26% несоодветен одговор> 2 епизоди (долгорочно) 26% од ОИЦ - несоодветен одговор (ЛИР) Вашите пациенти потоа. 1st Pain Med 2015 од 20 до 10.1111 40
Избегнувајте запек? Орална комбинација на оксикодон/налоксон Фиксна комбинација во сооднос од 2: 1 Орална администрација Застој на двете супстанции Не е доволно докажано со клинички студии Можни ограничувања: намалена аналгезија; Симптоми на повлекување КОМИСИЈА ЗА ЛЕКОВИ НА ГЕРМАНСКА МЕДИЦИНСКА ПРОДАВНИЦА: Лек базиран на маркетинг Препорака: Во однос на неговата аналгетска ефикасност, оксикодон/налоксон е споредлив со моментално достапните силни опиоиди. Дополнителна клиничка корист не е утврдена кај пациенти на редовна терапија со лаксатив. Затоа, не се препорачува употреба на оксикодон/налоксон. 38
Налоксегол: Дозирање 1,2 25 mg еднаш на ден (наутро 30 мин. Пред јадење) Намалување на дозата на 12,5 mg: Кај пациенти со умерена или тешка бубрежна инсуфициенција Кај пациенти кои земаат умерени инхибитори на CPY3A4 (на пр. Дилтиазем, верапамил) KI: тешка Нарушување на функцијата на црниот дроб Брза апсорпција: максимална концентрација во плазмата
2 часа елиминација на фецесот по метаболизам на црниот дроб 1. Буи К и сор. IJCPT epub, септември 2015 година, 2-ри информации за производот на Мовентиг, заклучно со септември 2016 година 42
Заклучок на предавањето ОИЦ има своја патофизиологија Лаксативите се корисни во одредени граници Сега има насочени терапии за третман на ОИЦ (ПАМОРА не се лаксативи) Уште едно движење на дебелото црево неделно се смета како големо подобрување 59