Здравствено осигурување Кога е осигурен случај во приватно здравствено осигурување?

Главниот предуслов за придобивки во приватното здравствено осигурување е појава на осигурен настан (§ 1 став. 2 реченица 1, 4 МБКК) за време на осигурениот период (2 MB MBKK). Осигурениот настан е медицински неопходен третман поради болест или последици од несреќен случај (§ 1 став. 2 реченица 1 MBKK). Покрај тоа, прегледите и медицински неопходните третмани поради бременост и породување, како и амбулантски превентивни прегледи во согласност со законски воведените програми (§ 1 став 2 С. 4 а и б МБКК) се сметаат за осигурени настани. Често постои спор помеѓу осигурителот и осигурителот за тоа дали постои или не е осигурен настан. Написот ги зафаќа најважните проблеми

Што е болест?

Болеста е а абнормална, неправилна состојба на тело или ум, што предизвикува не сосема незначително нарушување на физичките или менталните функции (неодамна BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 со забелешка Марлоу). Концептот на болест треба да се разбере објективно. Затоа, дали ООН се чувствува болно е неважно

Дебелината или дебелината (BGH VersR 79, 221), стерилитетот (BGH VersR 87, 278 = r + s 87, 80), еректилната дисфункција (OLG Карлсруе VersR 03, 1432, колку што е поврзана со органски) се сметаат за болести Функционално нарушување засновано; ул.), Синдром на хроничен замор (CMS или CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). На пример, брчките на лицето не се болест (LG Cologne VersR 83, 388)

Што е третман за лекување?

Секоја медицинска активност што В.

е предизвикана од предметната болест, под услов природата на лекарската услуга да е во рамките на медицински неопходната медицинска нега и

олеснување (што вклучува не само непосредно ослабување на самата патолошка состојба, туку и последици од болеста [олеснување]) или

со неизлечиви болести Спречување на влошување (неодамна BGH VersR 04, 588).

Што е предмет на третман на лекување?

Предмет на третман мора да биде Промена во физичката или менталната состојба на осигуреното лице. Затоа, самото отстранување на факторите на животната средина кои предизвикуваат болести не е куративен третман. Ова исто така важи и ако не станува збор за претпазливост, но акутната болест може да се излечи или олесни со влијание врз околината (на пример, без надомест на трошоците за контрола на грини од домашна прашина, OLG Frankfurt a.M. VersR 95, 651). В.

Она што припаѓа на медицински третман?

Припаѓаат на терапевтски третман не само оние терапевтските (= "Лекување"), но во принцип исто така сите дијагностички (= "Препознавање") Мерки. Медицинските прегледи насочени кон идентификување на состојба која се манифестира со одредени симптоми се исто така дел од потребниот третман, дури и ако

терапијата толерира одложување или

прегледот првично доведува до лажна, нецелосна или дури негативна дијагноза.

Кога започнува третманот?

Почетокот на куративниот третман - а со тоа и на осигурениот настан - е веќе првиот медицински преглед, првата медицинска мерка насочена кон препознавање на состојбата. Неважно е дали конечната и точна дијагноза е поставена веднаш или само по понатамошни испитувања и започнати вистински терапевтски мерки. В.

Нема лек или олеснување ако третманот се користи исклучиво за други цели (на пример, за стерилизација, козметичка хирургија, прекинување на бременоста, освен ако не постои медицинска индикација)

Кога третманот е медицински неопходен? ?

Најконтроверзен и најтежок елемент е медицинската потреба. Според Х.М., медицинскиот неопходен третман е присутен во секој случај, ако е В.

според објективните медицински наоди и

медицинско знаење

во времето на обезбедување на медицински третман

беше оправдано да се смета дека е потребно (неодамна BGH VersR 06, 535 = VK 06, 58 со белешка Марлоу).

Кога е разумно да се смета дека третманот е неопходен?

Медицинската потреба за третман генерално може да се претпостави доколку е достапен метод на лекување и се користи тој погоден е да се лекува, олеснува или спречува влошувањето на болеста. Ако оваа соодветност е утврдена врз основа на медицинско знаење, исто така, фундаментално е утврдена и обврската на ВР да влезе. Одлучувачко за медицинската потреба е - во правниот спор, доколку е потребно, ретроспективно да го обезбеди експерт - Прогноза за соодветност терапевтскиот третман во времето на нивното спроведување според објективните медицински наоди и знаења. Треба да се примени објективен стандард. Значи, тоа не зависи ниту од мислењето на ООН, ниту од мислењето само на лекарот што посетува. Исто така е ирелевантно дали има навистина успех во заздравувањето како резултат на третманот

Практична забелешка: Ако ВР одбие да ги преземе трошоците, спорот може да му се објави на лекарот поради барањето за надомест на трошоците за лекување

Соодветност со одредена прогноза за успех

Патем, соодветноста со успешна прогноза не е сосема веројатно до 15 проценти

За сериозни, опасни по живот или уништувачки живот неизлечиви болести (на пр. ХИВ инфекција) може да биде доволна за претпоставка за медицинска потреба не само многу мала (успешна) веројатност за лекување, под услов да се заснова на медицински разбирлив пристап засновано, што е во состојба да го објасни прогностицираниот начин на дејствување на третманот врз посакуваната цел на третманот, со што барем го прави веројатно овој начин на дејствување (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457).

Дали станува збор за А. не витален витален третман, Како на пример, со мерките за вештачко оплодување, кои не се ни соодветни за лекување на болеста, туку само за ублажување на нејзините последици, според таканаречената одлука за второ дете на ГОБ, треба да биде доволно ако станува збор за медицински - општо признат метод Постои индивидуална веројатност за успех од 15 проценти со цел да изгледа разумно да се смета мерката како медицински неопходна (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13).

Степенот на адекватна прогноза на успех тогаш мора редовно да биде помеѓу не сосема веројатно и 15 проценти

Како треба да се процени прогнозата за успех?

Соодветноста на терапевтскиот третман треба да се процени врз основа на медицински - и не само врз основа на општо научно признати, т.е. конвенционални медицински - наоди (BGH VersR 93, 957 = r + s 93, 351 за неефикасноста на т.н. научна клаузула во § 5, став 1 f МБКК 76). Се таму еднакво на да ги земе предвид наодите што се сметаат за научно докажани или признати во медицинското истражување и настава (т.н. Конвенционална медицина), како и оние што се во областа на т.н. Алтернативна Медицина произлегле или резултирале од примената на „Аутсајдер методи“ претставуваат (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457). В.

Значи, за проценка на медицинска потреба е непотребен е конвенционален медицински доказ за ефикасност. Доволно е, но исто така и според знаењето и принципите на алтернативната медицина. В.

Што е релевантно во алтернативната медицина?В.

При проценка на медицинска потреба од гледна точка на алтернативна медицина мора т.н. Внатрешно разгледување соодветно. Тоа е, експерт - кој самиот може да биде конвенционален лекар - треба да се фокусира единствено на наодите од алтернативната медицина. Потоа побарајте т.н. Внатрешно препознавање. Експертот мора да го разјасни ова, В.

дали соодветниот третман може да се додели на утврдена насока на алтернативна медицина и

без разлика дали е претежно препознаен во оваа насока.

Ако тоа не е случај, мора да се разјасни дали има и други претежно признати методи во рамките на алтернативната медицина за наменетата цел: В

Доколку е тоа така, медицинската потреба од специфичниот третман ќе биде негирана.

Инаку (не постои претежно признат метод на лекување) зависи од тоа дали методот се заснова на сериозен пристап разбирлив за претставниците на соодветната насока и сè уште не се покажал како несоодветен.

Практична забелешка: Обрни внимание на правилниот избор на експерт. Доколку е потребно, треба да се одбие заради прелиминарно утврдување (истражување на Интернет во нејзините публикации)

Дали треба да се земат предвид размислувањата за трошоците?

Според таканаречената одлука на приватна клиника на ГЛО (VersR 03, 581), толкувањето на концептот на медицинска потреба произлегува од гледна точка на релевантниот просечен VN без ограничување на најевтиниот третман. Значи, ако има два третмани кои имаат еднаква вредност, но се разликуваат во однос на трошоците за множител, медицински е поповолен: Аспектите на трошоците не играат улога во овој поглед

VR нема право да ги скрати надоместоците во случај на прекумерна награда според § 5 став 2 MBKK 94 (BGH VersR 03, 581). ГОБ исто така ги ограничи трошоците со добра волја во согласност со 242 БГБ на посебни индивидуални случаи (БГХ ВерсР 05, 1673 = ВК 06, 13). В.

повеќе на оваа тема

Билтен на ВК

Претплатете се на сите објави од VK како бесплатна услуга преку е-пошта. > повеќе