1. Општи информации
Подружница/адреса Дневна стапка на грижа 24 часа Тип на договор Дневен престој давател на услуги 1. Основни информации Лице за контакт Име: Име: Датум на раѓање: Улица: Број на куќа: Поштенски код: Град: Телефонски број: Број на мобилен телефон: Е-адреса: Врска помеѓу пациентот и лице за контакт: Информации за лицето на кое му е потребна помош/Презиме на пациенти: Име: Датум на раѓање: Улица: Број на куќа: Поштенски број: Град: Телефонски број: Број на мобилен телефон: Тежина: Висина: Дали пациентот живее сам? Прашалник, заклучно со: 25.06.2015 година, страница 1 од 9
Болести срцеви заболувања цревни заболувања остеопороза инконтиненција висок крвен притисок карцином заболувања Паркинсонова болест Анус Пратер (вештачки хорничен бронхитис болести на очите мултиплекс склероза анус на цревата) и белодробни заболувања Депресија на мозочен удар Операции Дијабетес Мелитус Инсулин Пл. (Апоплекс) Почеток на деменција Болести на црниот дроб Ревматизам Деменција Бубрежни заболувања Алергија Алергии Нивоа на нега Ниту едно: Ако да, кое: 0. 1. 2. 3. Побарано: 0. 1. 2. 3. Услуга за нега Се спроведува на пр. Во моментов услуга за нега? да не Ако да, колку често секој ден: Кои активности ги извршува медицинската сестра: Дали треба да продолжи да се користи медицинската сестра: да не Проблеми во комуникацијата Јазик: нема умерени масивни проблеми Слух: без умерени масивни проблеми Вид: без умерени масивни проблеми Помагала Апарат за слух: да не очила: да не Прашалник, заклучно со: 25.06.2015 година Страна 2 од 9
Проблеми во ориентацијата Привремено: нема масивни проблеми на моменти Лично: нема масивни проблеми на моменти Лично: нема масивни проблеми на моменти Движење независно со поддршка претежно во инвалидска количка постела Помошни помагала: Самостојно качување по скали со поддршка не е можно Помош: трансфер кревет/инвалидска количка самостојно помага при целосно потреба од помош во кревет/без помагала за трансфер кревање кревет против декубитус душек ролатор за инвалидска количка капење/туширање самостојно треба помош во целосна потреба од помош помагала: нега на тело лице за орална нега/протези горниот дел од телото задник/нозе интимна нега чешлање коса/миење бричење грижа за рацете за нозе независно делумно со целосен независен прашалник за поддршка на уделот, од: 25.06 .2015 година Страна 3 од 9
Континент за контрола на урина делумно инконтинентен (на пр. Во текот на ноќта) инконтиненција помага во заштитни панталони шаблони за урини катетер комоден стол контролен стол континент делумно инконтинентен (на пр. Во текот на ноќта) инконтинент помага во заштитни панталони шаблони комоден стол Облекување/соблекување независно треба помош во потполност која има потреба од помош Јадење/пиење независно има потреба од помош Нарушувања на џвакање и голтање без нарушувања назогастрична цевка хранење апстиненција пиење диета нема, ако е така, што: заспивање/заспивање нема проблеми спорадични нарушувања нарушен ритам на спиење-будење Колку често пациентот станува секоја вечер: 1 пати 2-3 пати повеќе од 3 пати пациентот апчиња за спиење? да не, прашалник, заклучно со: 25.06.2015 година, страница 4 од 9
Тековни терапии без физиотерапија логопедска психотерапија хемотерапија стоматотерапија друго Каква е природата и карактерот на пациентот? (краток опис) Прашалник, заклучно со: 25.06.2015 година, страница 5 од 9
2. Барања за вработените и рамковни услови Барања за вработените Пол Womanена Manена Маж без претпочитање Возраст (во години) 20-30 30-40 40-50 постари од 50 години нема претпочитање Јазични вештини 1 (многу добро) 2 (добро) 3 (задоволително) Возачка дозвола да, со возачко искуство не Какви очекувања и идеи имате од нашите вработени? Општи услови Локација Мал град Голем град (централно) Голем град (оддалечено) Село Рурално Состојба на живеење Едно-семејна куќа Мулти-семејна куќа Апартман Друго: Можности за шопинг (пеш) приближно 10 мин. Прибл. 20 мин. Прибл. 40 мин. 1 час подолг од 1 час Коментари: Опремување на просторијата за вработената сопствена бања маса кревет шкаф радио ТВ Интернет коментари: прашалник, заклучно со: 25.06.2015 година страница 6 од 9
Дополнителни услови Домашни миленици нема Ако да, за што треба да се грижат домашните миленици: да како што се бара не Дали треба да се преземе мало градинарско работење: нема Ако има, што: Домаќинство секогаш сега, а потоа без Пеглање сега и тогаш без придружба на посети на лекар секои сега до не Одете на шопинг/готвење/подготвување храна од сега и тогаш без Омилена храна и пијалоци: Дали има домашна помош? Не Ако да, колку често се користи? Која друга помош му е потребна на пациентот во домаќинството: Потврдувам дека горенаведените информации се точни и целосни според моето знаење. Датум, потпис на прашалникот, заклучно со: 25.06.2015 година Страна 7 од 9
3. Структура на денот: Разбудете се наутро, оставете да спиете. Капење/туширање: неделно наутро напладне попладне попладне навечер навечер Друг прашалник, статус: 25.06.2015 страница 8 од 9
Друг прашалник, заклучно со 25 јуни 2015 година, страница 9 од 9