15.4 Поддржувачки мерки во терапија со зрачење на стомакот: несакани ефекти поврзани со органи
Преглед на содржини:
Фреквенција и фактори на ризик
Фреквенција на радиоген ентеритис и проктитис
Акутен радиоген ентеритис се јавува кај 80% од пациентите кои биле подложени на радиотерапија со абдомино-пелвин [Classen J 1998] [Hombrink J 1995] [Kilic D 2000]. Фреквенцијата зависи од дозата и озрачениот волумен на цревата. Осетливоста на зрачење на цревните делови се намалува од дуоденумот до ректумот [Херман Т 1997]. Во зависност од озрачениот цревен волумен, фреквенцијата на тешки гастроинтестинални компликации варира помеѓу 3-9% (во дози помеѓу 50-55 Gy). Ако се зрачат поголеми цревни области со овие дози, инциденцата се зголемува до 33% [Gunderson LL 2000] [Mak AC 1994] [Sonis ST 2004] [Yamazaki A 2000]. Во дуоденумот, дури и пониски дози доведуваат до акутни реакции како дуоденитис, гадење, несоодветност, губење на тежината, нарушувања на апсорпцијата и болка.
Специфични фактори на ризик за пациентот
Злоупотреба на никотин ја зголемува веројатноста за појава на доцни компликации тројно [Ајфел ПЈ 2002], вхронично воспалително Цревните болести ја зголемуваат веројатноста малку до умерена. Артериска хипертензија, Дијабетес мелитус, претходна абдоминална хирургија и хронична злоупотреба на лаксатив може да ја зголеми токсичноста на гастроинтестиналниот тракт [Cozzarini C 2003] [Песна DY 2001].
Фактори на ризик специфични за терапија
Хемотерапијата особено влијае на акутните и помалку доцните радиогени абдоминални несакани ефекти [Bosset JF 1997]. Инциденцата на тешка дијареја (степен II/III) е двојно зголемена со истовремена хемотерапија (5-FU/леуковорин) од 17% на 34% [Bosset JF 2004]. Умерените дози на хемотерапија или супстанциите со несинергистички спектар на несакани ефекти ретко ги зголемуваат несаканите ефекти [Krook JE 1991] [Maduro JH 2003]. Ризикот од перфорација на тенкото црево како резултат на радиоген ентеритис е веројатно зголемен со додавање на EGFR-TKI (инхибитори на епидермалниот фактор на раст рецептори на тирозин киназа), како што е гефитиниб [Мураока Т 2011].
Клинички симптоми
Акутен радиоген ентеритис и проктитис
Дијареата, најчестата акутна радиогена компликација на абдоминалното зрачење, се јавува помеѓу втората и четвртата недела од зрачењето, во зависност од дозата, и може да има водена, серозна и лигава конзистентност, понекогаш придружена со крварење. Покрај тоа, може да има истовремени грчеви во стомакот, метеоризам, гадење и повраќање со последователно губење на тежината, како и треска со соодветно оштетување на општата состојба.
Кога ректумот е озрачен, се забележува болка во ректумот, поплаки слични на грчеви и тешки тенезми. Нагонот за дефекација е често зголемен и е придружен со симптоми на итно и ограничено задржување на столицата. Хемороидите често се влошуваат. Пациентот обично се опоравува за неколку недели дури и без терапевтски мерки [Coia LR 1995]. Евалуиран е прашалник за EORTC (QLQ-PRT21) со цел подобро да се евидентираат проктитисот и неговите ефекти врз квалитетот на животот [Халкет Г 2010].
Ефекти на доцно зрачење врз цревата и ректумот
Долгорочните ефекти може да се појават постојано одложени со месеци до години по терапијата со зрачење. Фокусот е на неправилна столица со понекогаш болни грчеви во цревата и постојана малапсорпција. Последиците можат да бидат повторливи дијареи или субилеус држави со гадење и повраќање. Пациентите со хронично радиогено оштетување на ректумот претежно покажуваат лигава и често крвава дијареја - повремено може да има запек до илеус, абдоминални грчеви, болка и зголемена желба за дефекација, како и нарушување на контролата на столицата до фекална инконтиненција. Најсериозни долгорочни ефекти се фистули. Апсцесите можат да доведат до септичка клиничка слика со можност за развој на перитонитис опасен по живот [Zimmermann FB 1998].
Патофизиологија
Акутни реакции
Големата чувствителност на цревните мукозни мембрани на радиотерапија може да се објасни со фактот дека тие припаѓаат на органите со висока пролиферација на клетките. Патофизиологијата на другите мукозни мембрани е споредлива со онаа на цревната лигавица.
Долгорочни последици
Промените во ангио-мезенхималните ткива со уништување на артериолите и прогресивните исхемично-фибротични промени во епителија, субмукозата и серозата се главна причина за долгорочните радиогени последици во цревната област. Ова сега може да доведе до клинички манифестации како што се улцерации, фистули, стриктури и некрози [Zimmermann FB 1998].
Дијагноза
Анамнезата е неопходна. Лабораториските тестови обезбедуваат дополнителни информации.
Радиогено индуцирани промени во ректумот најсигурно се дијагностицираат ендоскопски. Тука може да се забележат црвенило, телеангиектазии или улцерации во озрачениот волумен. Биопсиите на улцерации или стриктури по терапија со зрачење бараат строга индикација, бидејќи постои ризик од сериозно крварење или перфорација [Coia LR 1995] [Zimmermann FB 1998].
профилакса
Радиоген ентеритис и проктитис
Дефинитивно нема ефективен профилактички третман со лекови за радиоген ентеритис и проктитис. Сулфасалазин (2x 0,5-1g p.o.) ја намалува инциденцата и сериозноста на радиоген ентеритис (доказ ниво II, препорака одделение Б) [Килиќ Д 2000] [Steingräber M 2006]. Примената на Амифостин ветува и беше во можност да го намали радиогениот проктитис во не-рандомизирани студии. Од доза од 340 mg/m²/d, веројатноста за проктитис со стандардна радиотерапија за карцином на ректум е минимизирана (EBM ниво III, препорачано одделение Б) [Athanassiou H 2003] [Ben-Josef E 2002] [Dunst J 2000] [Кукуракис МИ 2012] [Камени гробници М 2006]. Според искуството, постои рано Диети со малку маснотии, шеќер и растителни влакна, богати со глутамин, глутен и лактоза, евентуално со додавање на антиоксиданти како препарати на витамин Е или Ц во преден план [Campos FG 1996] [Felemovicius I 1995] [Savarese DM 2003]. Исто така и алкалоидот Берберин беше во можност да постигне намалување на инциденцата на акутен радиоген ентеритис во мала студија [Li GH 2010].
По помала студија (n = 16) првично се најде корист за профилактичката администрација на простагландин (Мисопростол) покажа [Кан АМ 2000], може Мисопростол во рандомизирани студии не ја намали фреквенцијата на доцни несакани ефекти во областа на ректумот и истовремено ја зголеми инциденцата на акутен проктитис [Хил А 2005] [Кертез Т 2009]. Употреба на нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) како што е 5-АСА (месалазин) [Resbeut M 1997] [Sanguineti G 2003] како и олсалазин [Martenson JA Jr. 1996] и сукралфат [Kneebone A 2001] [Stellamans K 2002] е контраиндицирана бидејќи ги зголемува несаканите ефекти (доказ ниво I, одделение А). Локален хидрокортизон (100 мг Колифоам пена) и орготеин (супероксид дисмутаза) исто така не се препорачуваат за профилакса [Nielsen OS 1987]. Ефектот на Хлорпромазин останува нејасно [Хуилгол НГ 1996].
Терапија на радиоген ентеритис
Рани несакани ефекти
Терапијата со радиогена дијареја е ориентирана кон симптомите и зависи од клиничката манифестација. 90% од случаите можат успешно да се третираат со лоперамид [Geginat G 1978] [Yeoh EK 1993] (ниво на EBM II). Покрај тоа, може да се спроведе терапија со деривати на опијат (Тинк. Opii) [Coia LR 1995]. Октреотидната терапија е скапа [Yavuz MN 2002]. Јагленот, холестирамин или смектит се исто така ефикасни (ниво на EBM II) [Hombrink J 2000]. Придружните грчеви во стомакот се третираат симптоматски со антиспазмотици и антихолинергици. Диететската храна (намалување на содржината на влакна и маснотии) позитивно влијае на дијарејата. Треба да се обезбеди доволна замена на течности и електролити за поддршка.
Во случај на неуспех, може да се користи лек за намалување на липидите холестирамин, но може да се појават несакани ефекти како што се зголемена стеатореја, гадење и оштетување на апсорпцијата на други лекови (ниво на EBM II) [Chary S 1984].
Друга опција е сукралфат, но податоците се контрадикторни едни на други, така што не може да се добие јасна препорака од него [Белка Ц 1997] [Хенриксон Р 1992] [Мартенсон ЈА 2000]. Во индивидуалните студии, Lactobacillus rhamnosus (Антибиофилус) може да се утврди позитивен ефект [Urbancsek H 2001]. Врз основа на експериментални студии, терапии со препарати на витамин А [Бејзадеоглу М 1997] [Левитски Ј 2003], селен, витамин Е [Мутлу-Туркоглу У 2000], интерферон во комбинација со ретиноична киселина [Нгуен НП 2002], диети богати со глутамин и аргинин [ Ersin S 2000] [Gurbuz AT 1998], Tirilazadmesylat [Felemovicius I 1998], clopidogrel [Wang J 2002], фактори за раст и цитокини како што се TGF-beta, IL-11 и KGF [Booth D 2001] [Dörr W 2003] споменати. Можни се хируршки интервенции (реперитонеализација на дното на карлицата по абдомино-перинеална ресекција, ретровертирање на матката) [Smedh K 1997].
Доцни несакани ефекти
Хроничните симптоматски стенози може, доколку може да се достигнат ендоскопски, да се прошират и да се снабдат со стент. Терапијата со хипербаричен кислород (HBO) може да ги подобри симптомите во околу 50% од случаите [Gouello JP 1999] [Neurath MF 1996]. Стенози од повисок степен, илеус, фистули или обилно крварење треба да се санираат хируршки. Оптимална постапка е целосна ресекција на погодениот дел или ласерска коагулација [Накашима Х 1996].
Терапија на радиоген проктитис
Рани несакани ефекти
Третманот е ист како и за радиоген ентеритис плус опционална аналгезија за локална болка и регулирање на столицата. Како локална мерка, првично локални стероиди достапно (пена Колифоам, 3 пати на ден) [Takemoto S 2012]. За понатамошна терапија, лекот од прв избор е локален натриум бутират (80 mmol/l; 80 ml supp./24h) (ниво на EBM II) [Hille A 2008] [Vernia P 2000], како и клизми во текот на 4 недели со понатамошни краток ланец Масни киселини (ниво на ЕБМ III) [ал-Сабаг Р 1996]. Локалната терапија со ботокс-А се чини ветувачка и се испитува во студијата во фаза III [Вуонг Т 2011].
Податоците за често препорачаната терапија со нестероидни антиинфламаторни лекови се ретки. Сулфасалазин (азулфидин, орален и локален) може да го намали проктитисот, но додавањето клизма на мезалазин (5-АСА) или бетаметазон не ги подобрува клиничките симптоми [obејкобс Х 1971] [Раух К 1972]. Сукралфат не го подобрува акутниот радиоген проктитис [Hovdenak N 2005].
Доцни несакани ефекти
Третманот е симптоматски. Како прво, секогаш треба да се обезбеди соодветна терапија со болка. Столицата треба да се регулира така што конзистентноста е мека, но не премногу мека (индивидуална и диференцирана). Стандардна постапка за хроничен радиоген проктитис сè уште не постои [Дентон АС 2002].
Прво на сите, треба да се користат локални стероиди (колифомска пена 3 пати на ден). Ректалната апликација на хидрокортизон се чини дека е супериорна во однос на терапијата со бетаметазон. Друга можност е комбинација на локален и орален мезалазин (2x 500 mg/d), ова исто така може да ја намали фреквенцијата на хеморагичен проктитис [SEO EH 2011]. Локалната употреба на сукралфат (2x 2 g во 20 ml вода) и нестероидни антиинфламаторни лекови (салицилна киселина, ASA, мезалазин) може да се препорача во понатамошниот тек на третманот на хронично хеморагично крварење (ниво на EBM II) [Коххар Р 1999].
А. хипербарична терапија со кислород (HBO) треба да се испроба, може да го запре крварењето во 32-50% од случаите (ниво на ЕБМ II) [Бенет МХ 2012] [Кларк РЕ 2008] [Олиај Ц 2012].
Лесно до умерено крварење може да се појави со Nd: YAG ласерска терапија [Барбацас Ц 1996], Коагулација на аргонски зрак [Swan MP 2010] [Venkatesh KS 2002], криоаблација [Hou JK 2011], радиофреквентна аблација (RFA) [Nikfarjam M 2010], Раствор на формалин 4% [Chattopadhyay G 2012] и Сребрен нитрат 10% [Бисвал БМ 1995] (ниво на ЕБМ III). Локалната обиколна употреба, сепак, може да доведе до затегнувања и затоа не е без ризик. Ретки се Трансфузија или замена на железо неопходни И овде, хируршка интервенција претставуваат.
класификација
Таб. 15.4.2: Класификација на акутни несакани ефекти според заедничките критериуми за токсичност за несакани настани (CTCAE) за гастроинтестиналниот тракт (верзија 4.0) (2010) - (одделение 1-5 *)