Ацетилсалицилна киселина Денешната вредност во антитромботичната терапија
Зејмер, Уве
Преглед на тековните студии за класичен инхибитор на агрегација на тромбоцити ацетилсалицилна киселина (АСА) во примарна и секундарна кардиоваскуларна превенција.
Анти-тромбоцитната терапија е важна компонента на примарната и секундарната профилакса кај пациенти со артериосклеротични заболувања, како што се коронарна артериска болест (ЦСБ), периферна артериска оклузивна болест (ПАОД) и цереброваскуларни заболувања. Сегашните упатства препорачуваат доживотна терапија со ацетилсалицилна киселина (АСА) кај пациенти со артериосклеротични заболувања (1, 2, 3). Неодамна беше доведена во прашање водечката улога на АСА во секундарната превенција на CHD, но главно заснована врз теоретски размислувања и не мора врз основа на нови резултати од студијата (4, 5).
Повторен аргумент против АСА е зголемен ризик од крварење, особено гастроинтестинално крварење, што е помало кај другите инхибитори на тромбоцити.
Ефектот на ацетилсалицилна киселина се заснова на неповратна инхибиција на простагландин H2 синтазата, поточно на циклооксигеназите COX-1 и COX-2. Овие ензими го катализираат формирањето на простагландини и тромбоксан А2 кои го подобруваат воспалението, што меѓу другото има и ефект на активирање на тромбоцити.
Во 1899 година, АСА беше развиен од Баер и се појави на пазарот како лек против болка. Реклама од компанијата во 1953 година гласеше: „Аспиринот ја ублажува болката без да му наштети на срцето“.
Во тоа време, сè уште не беше познат ефектот на подобрување на прогнозата на АСА кај пациенти со коронарна артериска болест. Ова не беше истражено дури подоцна и студијата ИСИС-2 покажа ефект на АСА споредлив со фибринолизата кај пациенти со акутен миокарден инфаркт (6).
Оттогаш, голем број рандомизирани студии се спроведени со испитување на употребата на АСА кај пациенти со акутни коронарни синдроми и хроничен CHD и кои вклучуваат препораки од упатствата (1, 2, 3).
Во 2018 година беа објавени дополнителни големи клинички студии - особено за употребата на АСА при примарна профилакса. Затоа, овој напис го сумира тековниот статус на АСА во примарната и секундарната превенција.
АСА за примарна превенција
Во мета-анализата на студиите за употреба на АСА при примарна превенција од 2016 година, стапката на срцев удар е намалена за 20%, стапката на крварење е зголемена за 27%, а вкупната стапка на смртност е намалена за 6% (7).
Тековните упатства за превенција на ESC не препорачуваат анти-тромбоцитна терапија кај пациенти без докази за кардиоваскуларни болести како резултат на зголемениот ризик од крварење (8).
Три големи студии ја испитуваа употребата на АСА за примарна профилакса кај пациенти со зголемен ризик и беа објавени во 2018 година. Тие испитуваа пациенти со умерено зголемен кардиоваскуларен ризик (ARRIVE) (9), со дијабетес (ASCEND) (10) и постари пациенти (ASPREE) (11). Резултатите за соодветната примарна крајна точка и секундарните крајни точки на овие 3 студии се прикажани на сликите 1–3 .
Иако не е забележана корист од АСА кај постари пациенти без КСБ, ова може да се демонстрира кај пациенти под 65 години со дијабетес или зголемен ризик од КСБ.
Неодамна објавената мета-анализа (12) за примарна превенција на АСА (13 студии, околу 165.000 пациенти) покажува намалување на стапката на исхемични настани со аспирин (Табела 1). Анализите на подгрупите покажаа поголема корист кај пациенти со дијабетес и 10-годишен ризик од кардиоваскуларни настани> 10%. Придобивките од АСА се чини дека се поизразени кај пациенти без терапија со статин (13).
Одлуката за употребата на АСА за примарна превенција треба да се донесе во дискусијата со индивидуалниот пациент врз основа на личниот ризик од артериосклероза и крварење. Во полето се дадени критериуми за избор на пациенти кои имаат право на примарна превенција со АСА.
ASS за секундарна превенција
Сепак, податоците се поддржани од резултатите од студијата ПЕГАСУС (22), што покажа предност на двојната терапија со тикагрелор и АСА во однос на монотерапијата со АСА за период од 12 месеци по срцев удар.
Првата студија за истражување на прекинување на АСА по акутен коронарен синдром или изборен PCI е студијата GLOBAL LEADERS (23). Оваа студија со многу сложен дизајн испита двојна инхибиција на тромбоцити со тикагрелор за 4 недели, проследена со монотерапија со тикагрелор за дополнителни 23 месеци наспроти стандардна терапија со АСА и клопидогрел за 12 месеци по миокарден инфаркт и АСА и клопидогрел за 12 месеци по изборниот PCI. Значи, по 12 месеци тоа беше директна споредба на АСА и тикагрелор. Во оваа фаза, немаше разлика во вкупната смртност помеѓу двете групи.
Тековната студија за самрак (24) испитува 12-месечна монотерапија со тикагрелор во споредба со двојна инхибиција на тромбоцити со АСА и тикагрелор по 3-месечна двојна инхибиција на тромбоцити по имплантација на стент. Оваа студија не вклучува монотерапија АСА, така што директната споредба на монотерапија АСА против тикагрелор не се испитува.
Орална антикоагулација и инхибиција на тромбоцити
Пациентите со атријална фибрилација и коронарна артериска болест имаат CHADS-VASc-2 резултат од најмалку 1, што е индикација за орална антикоагулација. Додека кај хронична CHD не е потребна никаква антитромбоцитна терапија над оралната антикоагулација, тоа мора да се даде по срцев удар и/или PCI. Долго време, овие пациенти беа третирани со тројна терапија со орална антикоагулација, АСА и клопидогрел.
Сепак, три студии (25-27) постојано покажаа дека комбинирана терапија на орална антикоагулација и рецептор P2Y12 е подеднакво ефикасна како и тројната терапија, но побезбедна. Сепак, прашањето дали АСА или клопидогрел е подобар партнер за комбинација за орална антикоагулација кај пациенти со атријална фибрилација сè уште не е испитано.
Под претпоставка дека клопидогрелот е поефикасен од АСА во спречување на тромбоза на стент, клопидогрел обично се препорачува во комбинација со орална антикоагулација по коронарно стентирање (28).
АСА и орална антикоагулација со ниски дози
Пациенти без атријална фибрилација: целосно дозирана орална антикоагулација со антагонист на витамин К или NOAC во комбинација со инхибиција на тромбоцити во суштина доведе до зголемување на крварењето и само до умерено подобрување на прогнозата (29).
Спротивно на тоа, терапијата со инхибиција на факторот Xa со ниски дози со 2 × 2,5 mg ривароксабан во комбинација со АСА е поврзана со намалување на кардиоваскуларниот и целокупната смртност и по миокарден инфаркт и кај хроничен CHD.
Студијата КОМПАС (30) рандомизирала над 27 000 пациенти со хроничен CHD или симптоматски ПАД или асимптоматска стеноза на каротидната артерија до третман со АСА, ривароксабан 2 Чл 5 мг или комбинација на АСА и ривароксабан 2,5 мг . Примарната крајна точка на студијата се состоеше од комбинација на кардиоваскуларна смрт, срцев удар и мозочен удар.
Студијата беше прерано прекината поради многу значајната предност на комбинираната терапија во споредба со монотерапија со АСА. Резултатите во врска со најважните примарни и секундарни крајни точки во подгрупата на пациенти со КСБ (31) се прикажани на слика 2 .
Слично на студијата АТЛАС-2 (32), имаше намалување на примарната крајна точка и на вкупната смртност за комбинирана терапија. Администрацијата на повисока доза на ривароксабан беше поврзана со нумерички, но не и статистички значајно намалување на примарната крајна точка во споредба со монотерапијата со АСА. Колку овој резултат се должи на предвременото завршување на студијата останува шпекулативен.
Комбинираната терапија на АСА и 2 × 2,5 мг ривароксабан беше поврзана со зголемување на компликациите во крварењето, пред сè, гастроинтестиналното крварење. За среќа, немаше зголемување на фатално или интракранијално крварење.
Интересен аспект беше дека зголемувањето на крварењето во суштина се однесува на првата година од терапијата. Кај пациенти кои ја толерирале комбинираната терапија повеќе од една година, немало зголемување на крварењето во споредба со монотерапија со АСА во понатамошниот тек.
За оваа таканаречена терапија со двојна патека, АСА е стандарден инхибитор на тромбоцити; практично нема резултати за други супстанции во долготрајната терапија (33).
- Употребата на АСА при примарна превенција има смисла само кај пациенти со висок ризик од артериосклероза и низок ризик од крварење.
- Со истовремена терапија со статин, очекуваниот позитивен ефект е веројатно мал.
- Спротивно на тоа, АСА продолжува да биде стандард на анти-тромбоцитна терапија при секундарна превенција, и како компонента на двојна инхибиција на тромбоцити и во комбинација со ниска доза инхибиција на факторот Xa со ривароксабан.
- Во монотерапија, употребата на клопидогрел и тијагрелор има смисла само во случај на нетолеранција на аспирин или зголемен ризик од гастроинтестинално крварење.
- Само во комбинација на целосно дозирана орална антикоагулација и инхибиција на тромбоцити кај пациенти со коронарна имплантација на стент, АСА може да се издаде во повеќето случаи. ▄
Проф. медицински Уве Зејмер
Центар за срце Лудвигсхафен и Институт за
Изјава за конфликт на интереси: Авторот добил трошоци за консултации и предавања од Баер, Астра-Зенека, БМС, Фајзер, Боерингер Ингелхајм, МСД и Даичи Санкио, такси за предавања од Ферер, надоместоци за конгресни хонорари од Баер и Даичи Санкио и средства за клинички студии од Баер.