АЦО АССО

Консензус извештај за рак на дојка

9. Пластично-хируршки интервенции по рак на дојка

Координација:
Х. Пиза-Кацер, Виена

ассо

Со соработка на:
М. Бауер, Линц
Х. Хусл, Инсбрук
П. Компачер, Фелдкирх
Е. Шарнгл, Грац

Проблем

Враќањето на женските гради по целосно отстранување на градите за карцином на дојка покренува голем број психолошки, временски, организациски и медицински прашања. Покрај тоа, дискусијата за силиконски протези предизвика одредена несигурност кај пациентите, но исто така и во медицинските кругови, што сè уште не е соодветно адресирано.

принцип

Реконструкција: Контролирани студии покажаа дека непосредната реконструкција на женските гради по мастектомија не го нарушува пациентот од онколошка гледна точка

вовед

На суштинското прашање дали реконструкцијата на градите се очекува да има негативно влијание врз локалната стапка на повторување или целокупното преживување може јасно да се одговори. Ако се почитуваат строгите критериуми за избор, овие сомнежи се целосно распрснати; Она што останува е чисто временски и организациски размислувања од онколошка и психолошка гледна точка. Важните циклуси на адјуванс или палијативна хемотерапија и/или радиотерапија не смеат да се одложуваат или одлагаат со повеќе реконструктивни интервенции.

Психолошки аспекти на реконструкција на дојка по мастектомија

Голем број на студии го потенцираат позитивното психолошко и емоционално влијание на реконструкцијата на градите врз жените обезличени со мастектомија. Ова треба да се сфати бидејќи градите и даваат длабоко чувство на женственост на секоја жена. Голем број жени изјавуваат дека реконструкцијата на градите го зголемила нивниот квалитет на живот и ја повратиле нивната самодоверба. Затоа, пациентката е таа, откако ќе добие доволно информации и образование, треба сама да донесе одлука за реконструкција на градите.

трошоци

Според постулатот на СЗО, здравјето е состојба на совршена физичка, ментална и социјална благосостојба и не само отсуство на болести и заболувања. Затоа, ако мастектомизирана пациентка изрази желба да и бидат вратени градите, ова треба да се земе предвид во социјално високо развиената земја како Австрија. Одобрувањето на трошоците од страна на компаниите за здравствено осигурување и операторот во болницата не треба да биде врзано за дополнителен психијатриски извештај што потврдува депресија поради осакатување.

Трошоците за реконструкција на градите изнесуваат приближно еден или два престоја во болница од 5-10 дена и просечно три недели отсуство од работа.

Според законот, инсталираните протези мора да ги плати соодветниот болнички оператор и, во зависност од видот, изнесуваат од пет до осум илјади шилини.

силиконски

Повеќето протези на дојка се направени од силикон - синтетички материјал, имено силикон, кислород и водород. Употребите на медицински чист силикон се многубројни и разновидни. Силиконски импланти во градите се користат од 1962 година. Како и со сите импланти, тука постојат ризици кои се појавија во прв план од дискусијата започната од ФДА во 1991 година. Важно е пациентот да ги разбере ризиците и да донесе одлука врз основа на информации за нив пред операцијата. Се чини дека е докажано дека не постои зголемен ризик од карцином на дојка кај пациенти со силиконски протези и исто така може да се претпостави дека нема значителна акумулација на автоимуни болести кај пациенти со силиконски протези.

Понекогаш многу жестоката дискусија за силиконот го донесе проблемот со туѓи тела и, пред сè, на силиконските протези на кои им се посветува поголемо внимание. Во моментов во тек се бројни студии низ целиот свет, првенствено наменети за потенцијално снимање на таканаречените ризични групи за имунопатии. Врз основа на ретроспективни студии и извештаи од литературата, силиконски гел или поинаку пополнети импланти во моментов може да се користат кај пациенти кои ќе решат да направат реставрација на градите. Австриското Министерство за здравство работи со експерти на протокол за потенцијална студија за силикон, што може да овозможи да се идентификуваат таканаречените имунолошки ризични групи.

Време на реконструкција

1. Итна реконструкција во истата операција како МРМ

2. Секундарна реконструкција во интервали од месеци и години

ИНДИКАЦИЈА ЗА БЕЗБЕДНА РЕКОНСТРУКЦИЈА

  • ако карциномот е потврден предоперативно, може да се дискутира за МРМ и сите опции за реконструкција
  • ако е можна радикална ресекција (без оглед на вклученоста на аксиларните лимфни јазли)
  • ако пациентот има реална проценка на третманот и постоперативниот исход
  • кај жени со итна потреба за итна реконструкција
  • млади пациенти со лоша прогноза, „бидејќи нивната прва година може да биде и последна“ (Хустон)

Контраиндикација за непосредна реконструкција

  • со каква било несигурност и неодлучност од страна на пациентот
  • ако имате историја на опасна по живот болест
  • ако воспалителниот карцином на дојка е потврден предоперативно
  • ако туморот прерасне во wallид на градниот кош (мускули, ребра).
  • кај пациенти со многу големи гради (козметичкиот резултат не е задоволителен).
  • Пациенти со дифузни и повеќекратни промени во градите.

Германското здружение за хирургија е прилично воздржано да препорача итна реконструкција. Онколозите тврдат против непосредната реконструкција дека поголемиот дел од локалните повторувања се јавуваат во текот на првата година по ресекцијата на туморот и дека непосредната реконструкција повремено може да придонесе за одложена дијагноза на локалното повторување.

Методи на реконструкција

А. Со протези

Б. Со протези и автолошко ткиво

Ц. Само со автологно ткиво

А) Протези (и експандери)

Најчесто користени протези во моментот се силиконски протези исполнети со силиконски гел, груба површина (грубата површина е наменета да го намали концентричното намалување на капсулата околу секоја протеза и со тоа да предизвика помалку сериозни деформации (долгорочни резултати не се достапни!).

1. Дефинитивна протеза само за мали гради

Во зависност од положбата, протезата може да се вметне субкутано или субмускулно.

Техника: Формација на голем мускулен џеб под големиот M. pectoralis, фасција и мускул на M. serratus предниот и ректусот.

Интраоперативни проблеми: солзи во мускулите, модринки, недостаток на кожа

Доцни компликации: протезата се лизга кранијално во пекторалниот оддел, неприроден изглед на реконструираната дојка.

2. Експандер - суб-мускулна имплантација

  • ако кожата над силиконска протеза не може да се затвори без напнатост.
  • со големи гради

Почнувајќи со пополнување на протезата преку вентилот само 10-14 дена постоперативно, при што пациентот треба да се справи со брзината на полнење многу поинаку. Постигнатата состојба се остава четири до шест месеци - потоа се разменува за дефинитивна протеза.

3. Субмускуларна имплантација на „трајна“ протеза на експандер

Продолжете како во 2, по пополнување и четири до шест месеци фаза на стабилизација, прилагодувајќи се на контралатералната дојка.

Постоперативни компликации по импланти на протеза или експандер:

  • Хематоми
  • Инфекции (намалување на стапката на инфекција преку администрација на периоперативни антибиотици)
  • Одлевање на цвест
  • Дислокација на протезата
  • Формирање на капсули
  • Пост-оперативна болка

Б) РЕКОНСТРУКЦИЈА СО Протези и Автолошко Ткиво

1. Субмускуларна имплантација (под големиот M. pectoralis) на дефинитивна протеза и превртување на размавта (превртена клапна)

Бидејќи средниот и опашкиот дел од мускулниот џеб на пекторалисот се состои само од тенок слој на сврзно ткиво, кранијалниот дел од предната обвивка на ректусот се расчленува, се сече и тропа кранијално, така што оваа превртена обвивка ќе застане над протезата како каудално засилување.

2. Latissimus dorsi клапи и дефинитивна протеза - васкуларна педицирана кожа - мускулни клапи одзади.

Техника: Остров на кожа во форма на вретено се сече хоризонтално паралелно со горниот раб на ЛД или вертикално паралелно со предниот раб на ЛД. Во зависност од потребата, соодветниот дел од мускулот исто така се сече и овој мускул на кожата се става на нејзиниот васкуларен педикул како островски размавта во вентрална насока во дефектот предизвикан од мастектомијата. Протезата се става под островската размавта.

Недостаток: интраоперативно лежење на страна на пациентот, постоперативно дополнителна лузна на грбот и, особено ако нема доволно постоперативна физикална терапија, ослабување на подвижноста на рамото! Постои одредено ограничување на големината на градите што треба да се реконструира.

В) РЕКОНСТРУКЦИЈА САМО СО АВТОЛОШКА ТАБЕЛА:

1. Latissimus dorsi лобус

технологија: Со цел да се избегне секаков вид на протеза, м. Latissimus dorsi (ЛД) со прекумерна поткожна маснотија и соодветниот остров на кожата се транспонираат вентрално за да се реконструира градите.

Можно е да се реконструираат градите до волумен од над 500 g кај масни пациенти.

2. Реконструкција на дојка со попречно абдоминално островско размавче ТРАМ-размавта (попречен rectus abdominis musculocutaneous размавта) - кожа и поткожни маснотии од долниот дел на стомакот.

аа) демнат на мускул:

Техника: Демнат на горните епигастрични садови, дел од исправениот абдоминален мускул и остров на кожата во облик на вретено со основната маст и предната обвивка на ректусот се пресечени наоколу. Големиот блок меко ткиво земен од долниот дел на стомакот се транспонира и се формира кранијално за да се врати градите. Висока стапка на компликации! Долго време на работа.

а.б) демнат на два мускула на ректумот - кога се користат и двата - затворање на местото за отстранување на мускулите со пролејн мрежа. Недостаток на вратичката ТРАМ - слабеење на абдоминалниот wallид! Недостасуваат долгорочни студии за функцијата на абдоминалниот wallид по отстранувањето на едно или дури две педацилирани ТРАМ траки.

б) микрохируршки трансплантирани (врска a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna)

Контраиндикација: васкуларни заболувања

Предности на бесплатниот микрохируршки ТРАМ во споредба со педицираните:

  • треба да се жртвува помалку мускул
  • помал морбидитет на местото на екстракција
  • подобар начин на обликување.

3. Gluteus maximus миокутани клапи со врска со микрохируршки садови

Многу сложен, долг и суптилен хируршки метод; краток васкуларен педикул, затоа употреба на венски интерпозер. Поради комплексноста, овој метод не може да преовладува.

Престојот во болница и постоперативниот морбидитет на пациентот се во корелација со обемот на површината на раната и со времетраењето на постапката. Ако курсот е некомплициран, престојот во болница со билатерални ТРАМ-клапи е најдолг, а исто така и реконвалесценцијата. Стапката на компликации е највисока со едностраното вратило на ТРАМ.

Сепак, сите горенаведени процедури за реконструкција, во рацете на добро обучен тим за пластична хирургија, се дизајнирани да одговорат на желбата за женски гради. Сепак, мора да се нагласи со сета јасност дека без оглед колку е добар естетскиот резултат на реконструкцијата, таа не се приближува до природноста на здравата, пријатна дојка.

А) РЕКОНСТРУКЦИЈА НА ГРЕШКОТ И ВАРЗЕНХОФ:

3-6 месеци по првата операција: Реконструкција на комплексот ареола - истовремено со прилагодување на контралатералната дојка (намалување или покачување).

Брадавицата може да се создаде со делење на контралатералната брадавица, со отстранување на дел од врвот на прстот, со трансплантација на дел од ушниот лобус или, како што неодамна стана почеста, со локален размавта.

Ареолата може да се обнови со пресадување на пресадување на кожа со целосна дебелина од контралатералната ареола. Меѓутоа, ако ова не е доволно големо, може да се користи пресадување на кожа со целосна дебелина од внатрешноста на бутот. Во ретки случаи, кожата се користи од ретроаурикуларна. Добри козметички резултати може да се постигнат и преку тетовирање.

Реконструкцијата на комплексот ареола-брадавица може да се изврши под локална анестезија и, доколку втората дојка не треба да се прилагоди на реконструираната истовремено, потребен е два до три дневен престој во болница.

Б) РЕКОНСТРУКЦИЈА НА ГОЛЕМИТЕ ПО ТЕРАПИЈА НА ДОМАREЕНИЕ

Козметичките резултати по терапијата за зачувување на градите може да се класифицираат како добри - задоволителни - или лоши.

  • добро - нема деформација на оперираната и озрачена дојка
  • задоволително - мала деформација и асиметрија - корективната интервенција не изгледа оправдана.
  • лошо - тешка деформација и значителна асиметрија, така што пластичната хирургија е оправдана.

Слабите резултати се пријавени во литературата во процент од 2-16%. Овие можат да бидат предизвикани од контрактури на лузни, нарушување на комплексот ареола-брадавица или дефекти на жлездата, како и ефекти на зрачење.

Секој проблем треба детално да се анализира и потоа да се спроведе најдобрата можна терапија - како што се корекција на лузна, операција на размавта, транспозиција на искривена мамила или промени во контралатералната дојка.

В) ОПЕРАТИВНА ТЕРАПИЈА НА ЛОКОРЕГИОНАЛНИ РЕЦИДИВИ НА THИДОТ НА ТОРАКС:

Хируршки радикалната терапија на повторувања или метастази на рак на дојка е значително проширена и збогатена со употреба на аксијално перфузирани клапи за покривање на дефектите. Здравото ткиво од далеку од дефектот или туморот е демнето или микроваскуларно трансплантирано.

Во суштина, тоа е повторно размавта што се користи при реконструкција на млечните жлезди - како што се мускулно-кожните или само мускулните преклопи (покриени со автологен кожен графт) на мускулот латисимус дорси.

Рептус абдоминис мускул-кожа размавта, кој може да биде демнат или микроваскуларно да се пресади до својата дестинација, исто така прави добра работа.

Други клапи, како што е торакоепигастрична вртлива кожа-субкутис, или марамче Обликус исто така се користат.

МРМ (модифицирана радикална мастектомија): Отстранување на целото ткиво на млечната жлезда, комплексот ареола-брадавица, со зашилена овална ресекција на кожата и ткивото на аксиларните лимфни јазли.

Платно платно: Блок ткиво составено од разни ткива (кожа, поткожни маснотии и/или мускули), кое е демнето или микроваскуларно (со васкуларна врска под микроскоп), со протокот на крв.

Автологно ткиво: ендогено ткиво (како што се сите клапи).

Latissimus dorsi-LD: голем мускул на грбот.

Мускул на ректус абдоминис: прав абдоминален мускул.

Резиме

Сега е можно да се обноват жените на кои им се отстранети градите поради малигнен тумор. Ова може да се направи во една операција или во два чекора. Одлуката за тоа која од двете опции за време ќе изберете зависи од многу фактори.

Постои можност за користење на сопствено ткиво или туѓо тело или комбинација од двете. Странските тела - наречени протези - се состојат првенствено од силиконски лушпи исполнети со сол на маса или силиконски гел.

Трошоците за обновување на градите или делови од нив треба да бидат покриени од страна на компаниите за здравствено осигурување.