АЦО АССО
Извештај за консензус за колоректален карцином
9. Хируршка терапија на примарен карцином на дебелото црево
Координација:
А. Бергер, Грац
Со соработка на:
Х. Хаузер, Грац
Ј.Хебенстрајт, Грац
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
П.Лизборг, Сент Вејт/Глан
H. J. Mischinger, Грац
Целите на хируршкиот третман на рак на дебелото црево вклучуваат:
- примарна радикална ресекција
- со трансгресија на органи респект. Ресекција на „ин блок“ на инфилтрација
- истовремена лимфаденектомија
- повеќекратна интервенција само во исклучителни случаи
Хируршки принципи и тактики
Степенот на ресекција е одреден од областа на лимфната дренажа или снабдувањето со садови. Метастазите на лимфните јазли се наоѓаат кај 25-50% од пациентите со примарен карцином на дебелото црево, во зависност од големината на туморот и диференцијацијата (Гал, Јацко 1992). Поради оваа причина, само ресекцијата на примарниот тумор може да остави остаток на туморот во областа на дренажа.
Само радикалната лимфаденектомија на оваа регионална дренажна област со отстранување на примарниот тумор овозможува да се процени степенот на туморската болест и, во исто време, е соодветна куративна примарна терапија. Ако туморот се наоѓа помеѓу две дренажни области, на пр., Ако туморот се наоѓа во областа на флексурите, неопходна е продолжена ресекција на дебелото црево во смисла на проширена хемиколектомија или субтотална колектомија (Слика 1). Најдалекусежната ресекција е неопходна во полипоза коли или карцином на колитис и е завршена како проктоколектомија зачувување на сфинктер со илеоанална торбичка. Во случај на инфилтрирачки тумори кои преминуваат низ органи, мултивисцералната ресекција треба да се спроведе со куративни цели.
Предоперативна дијагностика
Принципите на онколошка хирургија вклучуваат лигатура на цревата орално и аборално на туморот, како и техниката „изолација без допир“ пропишана од Турнбул, која, сепак, генерално не се користи при доследно спроведување (Turnbull 1967, Goligher 1984). Исто така, може да се постигнат споредливи онколошки резултати без техниката „изолација без допир“ (Nicholls 1982). Друг онколошки принцип е доволно отстранување на лимфната дренажна област со централна лигатура и лимфаденектомија на групата N-3 (Херфарт 1994). По ресекција на туморот, цревниот континуитет се обновува со анастомоза од крај до крај или од страна на страна.
Оперативни процедури (Таб. 1)
Табела 1: Оперативни процедури
- Десна хемиколектомија
- продолжена десна хемиколектомија
- Попречна ресекција
- продолжена лева хемиколектомија
- Лева хемиколектомија
- Ресекција на сигма
- Колектомија
Десна хемиколектомија (слика 2)
Ова се случува во случај на карцином на cecum и асцендентно дебело црево. Илеоколната артерија се врзува и лимфните јазли се расчленуваат по горната мезентерична артерија. Степенот на лимфаденектомијата аборално вклучува област на лимфна дренажа на A. colica media до средината на попречното дебело црево, како и орално со ресекција од приближно 10-15 см од терминалниот илеум.
Проширена десна хемиколектомија (слика 3)
Кај карциномот на десната флексија на дебелото црево, метастазата може да се појави долж областа на лимфната дренажа на десната артерија на колика, артеријата на средната колика и лимфните јазли во гастродуоденалната област (слика 1). Поради оваа причина, десниот дебело црево се ресецира заедно со попречното дебело црево и големата мрежа до левата флексија, со диспекција на инфрапилоричен лимфен јазол и лигатура на десната гастроепиплоична артерија и вена.
Попречна ресекција (слика 4)
Ресекцијата и со флексури и со голема мрежа е индицирана ако туморот се наоѓа во средината на попречното дебело црево. Лимфаденектомијата вклучува област за дренажа на артерија на колика во медиум. Не како стандард, но некои автори ја наведуваат субтоталната колектомија со илеосигмоидостомија како метод на избор заради можна ретроградна инволвираност на десните и левите лимфни јазли (Гал 1992).
Продолжена лева хемиколектомија (слика 5)
Областа на лимфната дренажа во карцином на левата флексија на дебелото црево ги вклучува и лимфните јазли на долната мезентерична артерија и медиумската колика артерија (Слика 1). Поради оваа причина, оваа проширена хемиколектомија со централна лигатура на долната мезентерична артерија и медија колика артерија со асцендоректостомија е постапка на избор.
А.бб 5: Проширена лева хемиколектомија (од Гал, 1986)
Лева хемиколектомија
Ако туморот се наоѓа во опаѓачкото црево, се изведува централната лигатура на долната мезентерична артерија и левата гранка на медија колика артерија.
Ресекција на сигма
Со сигмоидна ресекција, исто така, по соодветна мобилизација, вклучително и флексура на левиот колон надолу до крајната бурса, долната мезентерична артерија се врзува со долендоректостома во горната третина на ректумот (тефте) Во случај на локализација на тумор во долниот сигмоиден регион, постапката е идентична, само тука ресекцијата на горниот ректурен регион се одвива во смисла на типична предна ресекција.
Исклучителни операции за карцином на дебело црево (таб. 2)
Табела 2: Исклучителни операции за карцином на дебело црево
- субтотална колектомија
- Проктоколектомија (илеоанална торбичка)
- ресекција на палијативен сегмент
- Постапка „бајпас“
- „Лаважа на маса“ со ресекција и примарна анастомоза со/без колостома
- Хартман метод за перфорација
- Ласерска дезоблитерација
Во случај на втор или повеќе карцином, степенот на ресекција зависи од лимфните дренажни региони. Со истовремен карцином и на десниот и на левиот колон, радикалната субтотална колектомија со илеоректостомија е често неизбежна. Проктоколектомијата, вклучувајќи радикална лимфаденектомија, е индицирана за карцином поврзан со улцеративен колитис или полипоза коли. Целта на оваа постапка вклучува одржување на континуитет со помош на илеоанална торба анастомоза, со тоа што локацијата на туморот во горниот до средниот дел на ректумот не е контраиндикација за оваа постапка. Во овој случај, ректалната дисекција не се спроведува како „затворена дисекција“, туку според онколошки критериуми (Николс 1993).
Опции за палијативна терапија
Лошите страни на овој метод се скапиот набавка и ризикот од перфорација, особено во пресеците со повисоко дебело црево.
Резиме
Хируршкиот стандард за примарен карцином на дебело црево е радикална ресекција на туморот, вклучувајќи ја и соодветната област на лимфна дренажа со лигатура на централната васкуларна маса. Дисекцијата на областа на лимфната дренажа одредува од една страна степенот на ресекција на цревата и од друга страна ја зголемува можноста за лековита ресекција (R-0). Стандардни процедури за карцином на цекумот и асцендентното дебело црево се десна хемиколектомија (илотрансверстостомија) со централна лигатура на илеоколичните и десните колика артерии; во случај на карцином во средината на попречното дебело црево, попречната ресекција со мобилизација на обете флексии со централна лигатура на артеријата на централната колика; за карцином на опаѓачки колон и сигмоиден колон, лева хемиколектомија (трансверсоректостомија) со лигатура на долната мезентерична артерија и вена во близина на аортата; кај дистална сигмоидна карциномска ресекција на ректумот (десендоректостомија) со лимфаденектомија и лигатура на долната мезентерична артерија на трупот. За карциноми во граничната област на лимфните дренажни области (страничен попречен дебело црево, флексурален карцином), стандардната постапка е продолжена хемиколектомија или субтотална колектомија со радикална лимфаденектомија.
Како тактичка хируршка процедура, моноблок ресекцијата „изолација без допир“ се шири како стандарден метод, но генерално не се спроведува и не се смета за безбедна (Turnbull 1967). Ограничени процедури за ресекција се користат за метастатски карцином и бајпас процедури за локално неоперативен карцином. Во случај на илеус, примарната ресекција по „лаважа на маса“ со или без заштитна илеостома во голема мера ја замени постапката во три фази, а за перфорација на карцином, операција на дисконтинуитет со ресекција на дел што носи тумор и стома, вклучително и лимфаденектомија.