АЦО АССО

Консензус извештај за рак на желудник

8. Радикална хируршка терапија

Координација:
Г.Р. Јацко, Сент Веит

Со соработка на:
Р. Поинтер, Зел а. езеро
Х.Ј. Мишинџер, Грац
Г.П. Шваб, Инсбрук
Р. Шисел, Виена
Г-дин Росен, Виена

Радикалното хируршко отстранување на рак на желудник во моментов е единствената можност за дефинитивно лекување.Во зависност од локацијата и хистологијата на туморот, потребни се јасни стандарди во однос на степенот на ресекција и лимфаденектомија. Особено профилактичкото отстранување на лимфните јазли според упатствата на Јапонското истражувачко друштво за рак на желудник е во состојба да постигне вистинска радикалност Р-0 и со тоа подобрување на преживувањето дури и во понапредните фази II и IIIA (според UICC).

Подготовка на операција

Добрата подготовка за операција може значително да ги намали компликациите и смртноста. Исправување на хипо- и диспротеинемија, балансирање на дефицит на електролити и течности, анемија и витамин дефицити се дел од подготовката за операцијата. Исто така е важно да се елиминираат или подобрат постоечките органски инсуфициенции во срцето, васкуларниот систем, белите дробови, црниот дроб и бубрезите или метаболички нарушувања (дијабетес, бубрежна инсуфициенција). Подготовката за предоперативна, физичка и респираторна терапија е особено важна за пациенти со висок ризик.Во случај на стеноза на гастричен излез, се препорачува вметнување на назална гастрична цевка, парентерална исхрана преку централен венски пат и гастрична лаважа веднаш предоперативно кај интубирани пациенти. Оптимално чистење на дебелото црево секогаш мора да се изврши предоперативно (потребно проширување на постапката во случај на инфилтрација на тумор на попречно дебелото црево).

Позиционирање на пациентот и хируршки пристап

Соодветно дарежливиот пристап предизвикува мал стрес врз пациентот, ја забрзува постапката и ги намалува техничките потешкотии. За радикална лимфаденектомија, најдобра е средната лапаротомија во лежечка положба, од ксифоид до средина на долниот дел на стомакот, сечејќи околу левиот папок. Вовлекувачот на абдоминалниот wallид (повлекувач на прстен, јадица Рочард) е неопходен. Ако е потребно да се прошири операцијата до торакалниот хранопровод, мора да биде можно да се прошири засекот на абдоминално-лево-торакална, трансдијафрагма во полукосиот десен страничен став. Исто така, мора да биде достапна и техничката опрема за дополнителна постеролатерална десна торакотомија.

Ресекција

C класификација(Степен на дијагностичко уверување cTNM)

Рафинирање на дијагностички методи како што се КТ, сонографија, ендосонографија и предоперативна лапароскопија заедно со хирургијата за предоперативна биопсија, овозможуваат приближна проценка на фазата на тумор (клиничка сцена). Ова се појавува особено во врска со можното модалитети на неоадјувантна терапија значајни Интраоперативно, потребно е да се процени степенот на туморот што е можно попрецизно и да се сними. Ова вклучува опис на локализацијата и обемот на туморот, утврдување на постоечка инфилтрација во сероза и проценка на подвижноста на туморот. Покрај тоа, мора да се евидентира макроскопска проценка на метастазата во регионалните или јукстарегионалните станици на лимфните јазли, перитонеалната карциноза или метастатското вклучување на црниот дроб. Метастазите во црниот дроб секогаш треба да се проверат хистолошки. За инфилтрација на сероза, се препорачува една Контакт цитологија (Лизгајте) од наводно инфилтрираното место на gastидот на желудникот и еден Цитологија на Даглас од постоечки асцит или од лаважа на Даглас.

Куративна ресекција

Класификација на групи на лимфни јазли (според: Јапонско истражувачко друштво рак на желудник).

Преграда (зелена): 1 анулус лимфни кардии, 2 ноди лимфни гастрични декстри и синситри, 3 ноди лимфни гастро-епиплозии декстри и синситри, 4 нодни лимфни супрапилорици, 5 нодни лимфни субпилороци и ретропилорици.
Оддел (црвено): 6 Ноди лимфни панкреатико-дуоденали супериорес и инфериорни, 7 Ноди лимфни френици инфериорни, 8 Ноди лимфни коелијаци, 9 Нод лимфни хепатии, 10 Ноди лимфни фораминали, 11 ноди цисти на лимфни, лимфни цисти на лимфни 13, 13
Преграда (црна): 14 Nodi lymphatici pancreatici inferiores, 15 Nodi lymphatici mesenterici superiores, 16 Nodi lymphatici aortici laterales, 17 Nodi lymphatici praeortici, 18 Nodi lymphatici praecavales

Степен на ресекција

При мерење на безбедносното растојание, мора да се земе предвид различното, макроскопски невидливо ширење на двата хистоморфолошки типа на карцином на желудник (Лорен). Кај цревен тип доволно е еден проксимално безбедносно растојание од 4-6 см in situ, додека во дифузен тип еден проксимално безбедносно растојание од 8-10 см мора да се избере. На Мешан тип е повторно дифузен тип Земајќи ја предвид локализацијата на туморот во долната, средната или горната третина на желудникот (A; M; C), хистолошкиот вид и безбедносната граница што треба да се одржат според класификацијата на Лорен, хируршката одлука е субтотална, дистална ресекција или гастректомија.

Гастректомијата е стандардна процедура за дифузен и повеќецентричен карцином, освен мали карциноми во долната третина на желудникот без инфилтрација на сероза. Проксималната гастрична ресекција треба да се одбие од онколошки и функционални причини ако целта е лековита.

Интраоперативен замрзнат дел е индициран ако дијагнозата влијае на тактичкиот пристап кон хируршката интервенција. Ова се однесува особено на испитувањето на маргината на орална хируршка ресекција за да се осигура дека е ослободена од тумори (избегнување на ресекции на R1).

Таканаречената проксимална ресекција со последователна езофагоантростомија како реконструкција треба да се одбие денес како застарена од онколошки и функционални причини.

Состојба по гастректомија и лимфаденектомија на оддели I и II.

Артериите се изложени. Едниот оди со показалецот од левата рака (стрела) низ отворот Винслоу и ги турка групите лимфни јазли во непосредна близина на порталната вена нагоре; тие се фаќаат со стеги и радикално се истребуваат.

Pars abdominalis aortae
Целијачна багажникот
Никулец на левата гастрична артерија
Трупец на левата гастрична вена
Заедничка хепатална артерија
A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
Никулец на десната гастрична артерија
A. hepatica propria dextra
A. hepatica propria sinistra
V. порта
Заеднички жолчен канал

Спленектомија

Индикацијата за спленектомија е неизбежна кога лимфните јазли на слезината хилум и оние долж спленичната артерија (Станици на лимфни јазли 10 и 11) да бидат отстранети.

Вклученоста на овие станици на лимфните јазли зависи од локацијата на туморот, типот на хистолошки тумор, типот на раст и длабочината на инфилтрацијата. Кога туморот се наоѓа во долната третина на желудникот, овие лимфни јазли се исклучително ретки. Општо, со индикација за гастректомија, дадена е и индикација за зонска спленектомија. Дисталната ресекција на панкреасот во врска со лимфаденектомијата и спленектомијата не се покажа успешна поради компликациите што често се јавуваат. Ако се планира спленектомија, станицата на лимфниот јазол 11 може лесно да се отстрани по мобилизирање на слезината и панкреасот со отстранување на истиот блок со спленичната артерија, по лигатура околу 2 см по неговото заминување (Маневар Марујама).

Радикални лимфаденектомии кај рак на желудник

Профилактичката регионална лимфаденектомија е основен принцип што треба да се бара онколошка хирургија, од една страна, заради единственото можно стадирање, а од друга страна заради радикалност. Дисекцијата на лимфните јазли на потенцијално погодените регионални лимфни јазли, развиена од Јапонците во последните 30 години врз основа на хируршко-патолошки студии, сега може да се смета како стандардизирана постапка (Јапонско истражувачко друштво за рак на желудник 1981).

Патолошка анатомија на патеките на лимфната дренажа

Во основа, постојат 3 зони на дренажа на лимфата на желудникот кои одговараат на областите за снабдување на 3-те големи садови на трупот, имено левата гастрична артерија, заедничката хепатална артерија и спленичната артерија, но кои се преклопуваат нашироко., Тумори на кардија или фундус, исто така, преку слезината артерија и тумори во областа на корпусот од големата страна на искривување или во антрумот преку десната гастроепиплоика и заедничката хепатална артерија.

Ова ја одредува насоката на дисекција на лимфните јазли во зависност од локацијата на туморот.

Класификација на регионалните групи на лимфни јазли (Слика)

На перигастрични лимфни јазли (лимфни јазли на првиот оддел) лежат директно наспроти wallидот на желудникот и се поделени во групи на лимфни јазли 1-6.

Лимфните јазли на втора станица легнете покрај големите пловни објекти и опфаќајте ги групите 7-11. Лимфни јазли подалеку од туморот (трета станица) вклучуваат група 12-ти (A. hepatica propria), 13-ти (ретропанкреатичен, ретродуоденален), 14-ти (околу трупот на мезентеричната артерија суп.), 15-ти (A. colica media), 16 (пара-аортни лимфни јазли) и 110, 111 (параозофагеални лимфни јазли). Дисекција на Д1 значи отстранување на групите 1-6 за гастректомија или 3-6 за субтотална гастректомија.

Дисекција на Д2 значи дополнително отстранување на групите 7-11 за гастректомија, 7-9 за субтотална гастректомија. Во Дисекција на Д3 групите 12, 13, 14, 15, 110, 111, можеби 16 се исто така отстранети.

Во фаза II и IIIA, радикалната дисекција на лимфните јазли доведува до значително подобрување на преживувањето кај пациенти со категории pN0 и pN1 (UICC). Стапките на морбидитет и морталитет не се зголемуваат ако хирургот има соодветно искуство (Студија за рак на желудник во Германија, Национален центар за карцином Токио, Центар за рак на спомен Слоун-Кетринг Newујорк). Радикална дисекција на лимфните јазли значи ен блок ресекција на стомачниот сегмент што треба да се отстрани, Н1 лимфни јазли (перигастрични лимфни јазли 1-6 во гастректомија, 3-6 во субтотална гастректомија), Н2 лимфни јазли (7-11 во гастректомија, 7-9 во субтотална гастректомија) и групи на лимфни јазли 12 и 13 од Н3 лимфните јазли. Со соодветен стандард на хистопатолошка подготовка, потребни се повеќе од 26 отстранети лимфни јазли за радикална дисекција.

Средно време на преживување и стапка на 5-годишно преживување на ресецираните пациенти како функција на фазата на UICC
Фаза на UICC	Средна ОЛЗ (Месеци)	5-годишно преживување (Процент)
IA	-	85.2
И.Б.	-	69.2
II	40,8	43,7
IIIA	18,9	28,6
IIIБ	13.8	17,7
IV	8.4	8.7

Проширена ресекција

Продолжување на ресекцијата (блок ресекција на соседните органи како дуоденум, панкреас, попречно, црн дроб) е потребно кога овие органи се инфилтрираат од тумори, иако не е секогаш можно да се прави разлика помеѓу инфламаторната и вистинската инфилтрација на тумор. Солза на тумор во пештера и инцизионална биопсија!