Адисонова болест - Примарна надбубрежна инсуфициенција

Надбубрежните жлезди се два органи кои лачат хормони и се наоѓаат на горниот пол на бубрезите. Тие се обвиткани од сопствената масна капсула и бубрежна фасција. Хистолошки и функционално, надбубрежните жлезди се поделени на кортикална и медуларна област.

болест

Кортикална област (периферна) е поделена на:

  • секреторен гломеруларен дел од минералокортикоид (најважниот е алдостерон), кој интервенира во хидроелектролитичката рамнотежа на организмот (рамнотежа на натриум/калиум/водород);
  • секреторен фасцикулиран дел од кортикостероиди (најважен е кортизол), вклучен во: среден метаболизам (јаглени хидрати, липиди и протеини), регулација на крвниот притисок и контрола на секрецијата на инсулин;
  • секреторен ретикуларен дел од полови хормони (андрогени и естрогени), со умерено ниски ефекти врз сексуалната функција.


Кортикалните хормони се синтетизираат и лачат поради дејството на кортикотропинот на хипофизата (ACTH).

Во медуларна област (централно) се синтетизира, под директна контрола на симпатичкиот нервен систем, адреналин (епинефрин) и норадреналин (норадреналин), одговорен за одржување на виталните функции. [1]

Прогресивно намалување на активноста на надбубрежниот кортекс доведува до надбубрежна инсуфициенција. Литературата означува три вида на надбубрежна инсуфициенција: примарна, секундарна и терцијарна.

Адисонова болест или примарна надбубрежна инсуфициенција може да се утврди со:

  • автоимуна реакција на организмот против ензими вклучени во синтезата на хормони во областа на кортикалот (повеќето случаи)
  • туберкулоза
  • други заразни болести
  • карциноми
  • крварење
  • надбубрежен инфаркт
  • лекови.

Кога надбубрежната инсуфициенција се појави одеднаш, можеме да зборуваме за Адисонова болест на акутната фаза (криза на надбубрежниот кортекс), но ако се развие со текот на времето, тогаш постои сомневање за тоа хронична Адисонова болест. [2]

Во секундарна надбубрежна инсуфициенција вклучена е слаба функција на хипофизата, и со терцијална инсуфициенција хипоталамусот е одговорен. [3]

Епидемиологија

Адисонова болест или примарна надбубрежна инсуфициенција тоа е ендокринолошка болест чија преваленца е прилично мала. Во САД е пријавен 1 случај на 100 000 случаи, во Велика Британија 39 случаи на 1 милион население, во Данска 60 случаи на 1 милион население и во Норвешка 140 случаи на 1 милион луѓе. Идиопатска автоимуна болест на Адисон се чини дека има поголема инциденца кај жени и деца, а просечната возраст на пациентите кои одат на лекар за карактеристични симптоми е помеѓу 39-50 години. Најчесто се поврзува со други автоимуни нарушувања. [3], [4]

Симптоми на Адисонова болест

Бидејќи Адисонова болест може да влијае на сите оддели на надбубрежниот кортекс, ефектите на дефицитарна хормонална активност ќе бидат различни симптоми.

Хипосекреција на минералокортикоиди ќе утврди:

  • хипонатремија (ниски нивоа на натриум)
  • хиперкалемија (покачен плазматски калиум)
  • желба за сол (поради нискиот натриум)
  • вртоглавица, постурална хипотензија (особено ортостатска)
  • абдоминална болка, гадење, повраќање

Недостаток на глукокортикоиди доведува до:

  • замор, недостаток на енергија
  • губење на тежината, анорексија
  • мијалгија, болка во зглобовите
  • анемија, лимфоцитоза (зголемен број на лимфоцити), еозинофилија (зголемен број на еозинофили)
  • Треска
  • мало зголемување на тиротропин во хипофизата (ТСХ)
  • хипогликемија
  • постурална хипотензија
  • хипонатремија

Недоволно производство на полови хормони тоа се манифестира преку:

  • недостаток на енергија
  • губење на либидото (особено жени)
  • паѓање на пазувите и срамните влакна

Клинички знак на хронична примарна надбубрежна инсуфициенција поврзан со горенаведените симптоми е хиперпигментација и мукозни мембрани (особено области изложени на сонце или механички стрес) поради хиперсекреција на ACTH. Може да се поврзе со витилиго (депигментација на кожата). [3], [5]

За Адисонова болест во акутната фаза (надбубрежна криза), најважните симптоми се:

  • стомачна болка
  • замор
  • вртоглавица
  • хипотензија
  • дехидратација
  • гадење
  • обилно потење (изобилство)
  • тахикардија (забрзување на отчукувањата на срцето)
  • тахипнеа (забрзано дишење)
  • конфузија и кома [6]

Етиологија

Идиопатска автоимуна надбубрежна инсуфициенција

Кога за прв пат беше опишан од англискиот лекар Томас Адисон во 1855 година, болеста што го носи своето име беше поврзана со туберкулоза и се сметаше за нејзина компликација. Во денешно време, бидејќи третманите за туберкулоза се покажаа како ефикасни, се чини дека главната причина за примарна надбубрежна инсуфициенција е автоимун одговор на телото што доведува до атрофија, фиброза и лимфоцитна инфилтрација на надбубрежниот кортекс со потенцијален ризик од напад на надбубрежната медула. Литературата го нарекува овој абнормален одговор од страна на телото: идиопатска автоимуна надбубрежна инсуфициенција.

Откриено е дека еден од ензимите вклучени во синтезата на кортизол (21-хидроксилаза) е главниот автоантиген (супстанца против која дејствуваат клетките на имунолошкиот систем), иако истражувањето не покажало директно учество во уништување на ткивото. Многу е веројатно дека идиопатската автоимуна надбубрежна инсуфициенција е вродена. [2], [3], [5]

Други причини што генерира Адисонова болест

  • хронични грануломатозни заболувања како што се: туберкулоза (предизвикана од бацил на Кох), саркоидоза (клеточни конгломерати, вклучени во имунолошкиот одговор, складирани во орган), хистоплазмоза (предизвикана од микроорганизми Histoplasma capsulatum) итн.;
  • хематолошки неоплазми (Хочкинов или не-Хочкинов лимфом, леукемии);
  • надбубрежни метастази;
  • инфилтративни метаболички болести: амилоидоза (складирање на нерастворливи протеини во надбубрежниот кортекс), хемохроматоза (акумулација на железо во ткивото);
  • СИДА (доведува до синдром на отпорност на глукокортикоиди);
  • промени во метаболизмот на масни киселини проследени со нивно таложење во ткивото;
  • вродена хиперплазија на надбубрежните жлезди (слабо функционирање на ензимите вклучени во производството на надбубрежните кортикални хормони);
  • јатрогена причина (утврдена со лекови): инхибитори на ензими (кетоконазол, аминоглутетимид), инхибитори на клеточна активност (митотан, етомидат, итн.), осиромашување (намалена секреција) на хипофизата АЦТХ (метадон);
  • абдоминално зрачење [2], [3]

Адисонова болест во акутната фаза се јавува како резултат на:

  • метаболички стрес (инфекции), хируршки или ментален стрес (хроничен стрес);
  • билатерална надбубрежна хеморагија предизвикана од инфекции со отпорни на антибиотици бактерии (Neisseria meningitidis, Pseudomonas) или коагулопатии;
  • билатерална надбубрежна емболија (опструкција на артериите со: згрутчување на крвта, гасни меури, масни капки) или билатерална тромбоза на надбубрежната вена (опструкција на вените со згрутчување на крвта);
  • билатерална аблација (отстранување) на надбубрежните жлезди. [2], [5]

Патофизиолошки механизам

Сложена хормонална патека е вклучена во синтезата на хормони во надбубрежниот кортекс. Подовите на оваа патека се претставени со: хипоталамус, хипофиза и конечно од надбубрежен кортекс.

Општо кажано, како одговор на стресорите (физички и емоционален стрес, треска, хипогликемија, хипотензија, итн.) Или во зависност од деноноќниот ритам, невротрансмитерите на мозокот ќе дејствуваат на хипоталамусот кој ќе произведува и лачи кортикотропин-ослободувачки хормон (CRH). Willе ги стимулира клетките што формираат кортикотропин во предната хипофиза и тие ќе синтетизираат и лачат адренокортикотропен хормон (кортикотропин или ACTH), со расцепување на про-опиомеланокортин полипептид (POMC). Понатаму, ACTH ќе доведе до активирање на клетките во надбубрежниот кортекс за производство на хормони: кортикостероиди (Кортизол), секс (андрогени и естрогени) и, во помала мера, за производство минералокортикоиди (Алдостерон). [1], [5]

Контролата на синтезата и ослободувањето на алдостерон се одржува повеќе од ренин-ангиотензин-алдостерон систем отколку хипоталамо-хипофизата-надбубрежната оска претставена погоре. Преку ова коло се регулира притисокот на бубрежната инфузија. Како функционира системот е како што следува: Јукстагломеруларните клетки во бубрегот ќе се ослободат ренин; ренинот ќе ја катализира трансформацијата на ангиотензиноген во ангиотензин I, на ниво на црн дроб; ангиотензин ќе го претворам ангиотензин II, под влијание на конверзивниот ензим ослободен особено во белите дробови; ангиотенисна II ќе доведе до формирање и лачење алдостерон, со вазоконстрикторни ефекти. [1], [5]

Клеточниот начин на дејство на надбубрежните кортикални хормони се прави преку специфични нуклеарни рецептори. Рецепторите се протеини, а одржувањето на интегритетот на нивната структура е клучно за препознавање на хормоните и, понатаму, за појава на ефекти специфични за нивното дејство.

Клеточните механизми за синтетизирање на надбубрежните хормони се многу покомплексни, вклучуваат цело ензимско коло и не се разјаснети во целост. Но, она што треба да се има на ум е дека нивното формирање е основа холестерол, а некои од ензимите може да имаат само-антигенски карактер (21-хидроксилаза, 17-α-хидроксилаза).

Без оглед на нивото на кое се јавуваат, патолошките промени ќе предизвикаат дисфункција на заболениот орган. Бидејќи хормоналното коло е меѓузависно, нерамнотежата ќе одекне на целиот организам и само клиничката проценка (консултации со пациенти и лабораториски тестови) ќе може да прави разлика помеѓу различните видови на надбубрежна инсуфициенција и помеѓу патологиите кои имитираат исти симптоми.

Така, примарна надбубрежна инсуфициенција е намалување на нивото на надбубрежна инсуфициенција хормони синтетизирани во кортексот на жлездата; секундарниот вклучува а Недостаток на АЦТХ најчесто се должи на тумори на хипофизата; терцијарна надбубрежна инсуфициенција вклучува а намалување на нивото на ЦРХ. [5]

Хроничната примарна надбубрежна инсуфициенција е под влијание на незадоволителна синтеза и лачење на надбубрежните кортикални хормони. Студиите покажуваат дека мутациите во гените одговорни за синтезата на хормони или ензими се вклучени во овој патолошки процес. Така, телото веќе не е во состојба да ги препознае произведените супстанции и против нив се активира имунолошки одговор што доведува до дезорганизација на целиот хормонален круг.

Глукокортикоиди, особено кортизол, тие се индуктори на процесот на глуконеогенеза (формирање на гликоза од депозити на протеини или липиди), гликогенолиза (трансформација на хепатален или мускулен гликоген во гликоза), протеолиза и липолиза. Интервенира и во антиинфламаторни патишта, во одржување на крвен притисок, во ментални процеси (дејствува заедно со адреналин при создавање спомени поврзани со краткотрајни настани; интервенира во процесите на раздвојување меѓу луѓето; вклучени во процеси на учење и концентрација и во посредување на психички стрес) и ја инхибира хипоталамо-хипофизата-надбубрежната оска, намалувајќи ги нивоата на CRH и ACTH во крвта. Максималната секреција на кортизол се постигнува во раните утрински часови, варира во текот на денот и достигнува базални нивоа во текот на ноќта. [8] Неодамнешните студии покажаа дека нивоата можат да се менуваат според распоредот на секоја индивидуа. Хипосекреција предизвикува: нарушувања на средниот метаболизам, физичка слабост, отпорност на инфекции и низок стрес и зголемено ниво на АЦТХ, со производство на хиперпигментација на кожата. [5], [7]

Минералокортикоиди, од кои најважен е алдостерон, се одговорни за реапсорпција на натриум и излачување на калиум и протони (водород). Процесите се одвиваат главно во бубрежните тубули, но исто така се вклучени и клетките на гастроинтестиналниот тракт, оние на потта и плунковните жлезди. Хипосекрецијата ќе доведе до значителни загуби на натриум и вода (водата следи излачување на натриум поради осмотскиот градиент) што ќе предизвика дехидрација. Задржувањето на калиум и протони ќе доведе до хипертоничност на плазмата (низок однос на вода/јон), метаболна ацидоза (како резултат на јони на водород), низок волумен на циркулацијата, хипотензија и, конечно, кардиоваскуларен колапс. [7]

Полови хормони произведени од надбубрежните жлезди имаат прилично мало влијание врз сексуалниот развој, барем кај мажите. Тие се прилично вклучени во развојот на секундарни сексуални ликови (распоред на косата на телото, тонот на гласот, хармоничен развој на телото). Кај жените, тоа е главен извор на андрогени хормони, поради што намалувањето на нивото на плазмата ќе доведе до намалување на либидото, замор и зголемен ризик од остеопороза. [7], [9]

Акутната примарна надбубрежна инсуфициенција најчесто се јавува како резултат на а надбубрежна хеморагија предизвикани од тромбоза или спазам на надбубрежната вена или хиперсекреција на ACTH или катехоламини специфични за стресни ситуации. Поради многу добро претставената артериска циркулација, наводнувањето на надбубрежните жлезди со артериска крв е многу понагласено во споредба со венската дренажа. Така, нивната прекумерна стимулација доведува до прекумерен стрес на надбубрежната вена, што, со текот на времето, може да предизвика крварење. [3], [7]

Дијагностички

Хронична примарна надбубрежна инсуфициенција (хронична Адисонова болест)

Хиперпигментација на кожата, замор и физичка слабост се клинички знаци кои го наведуваат лекарот да се сомнева во хронична болест на Адисон и да изврши специфични тестови за да ја идентификува. Тестовите се насочени кон плазматските нивоа на надбубрежните кортикални хормони и автоантитела и промените во бројот на јонски или крвни клетки.

Биохемиски тестови ќе открие: хипонатремија (5mEq/l), хипогликемија (50 pg/ml) во корелација со мала количина на кортизол (

I. Општи аспекти и дефиниција
[1] Лесли П. Гартнер, L.ејмс Л. Хијат - Боен учебник по хистологија, 3-то издание, Саундерс Елзевиер, 2006 година, ISBN-13: 978-0-8089-2356-5
[2] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000378.htm
[3] http://emedicine.medscape.com/article/116467- преглед

III. симптом
[5] Дан Лонго, Ентони Фаучи, Денис Каспер, Стивен Хаузер, J.ејмс,ејмсон, Josephозеф Лоскалцо - Харисоновиот принцип на интерна медицина, 18-то издание, Th mCGraw-Hill Companies, Inc., 2012, ISBN 978-0-07174889-6
[6] http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/adrenal_disorders/addison_disease.html