Адисонова болест

Опишано од Томас Адисон во 1855 година, примарна адренокортикална инсуфициенција е дефинирана како неможност на надбубрежниот кортекс да произведе доволни количини глукокортикоиди и/или минералокортикоиди и сексуални стероиди.

Иако се смета за редок патолошки ентитет, Адисонова болест е состојба тешко се дијагностицира, што може да го загрози животот на пациентот и бара третман за замена во текот на животот.

Надбубрежна жлезда претставува спарени жлезди лоцирани на горниот пол на бубрезите. Тие се составени од две различни структури од ембриолошка, хормонална и функционална гледна точка, надбубрежен кортекс и надбубрежна медула. Адреналниот кортекс е одговорен за синтезата на глукокортикоиди, минералокортикоиди и надбубрежни андрогени.

Глукокортикоиди произведени како одговор на телото на ситуации на акутен стрес, со улога во регулирање на средниот метаболизам, исто така, влијаат на различни уреди и системи со импликации во хоместезијата на калциум, активноста на другите ендокрини жлезди, кардиоваскуларниот систем и функцијата на централниот нервен систем.

Минералокортикози се одговорни за одржување на хомеостазата на вода и електролити во организмот и следствено на тоа крвниот притисок.

Производството на кортизол (главниот глукокортикоиден хормон) е под влијание на АЦТХ. АЦТХ е пептиден хормон произведен од хипофизата, добиен од претходник молекула - пропимеланокортин (POMC) кој вклучува неколку биолошки активни фрагменти, вклучувајќи ACTH и α-MSH (меланоцитостимулирачки хормон). Хиперпигментацијата забележана во хиперсекрецијата на ACTH се должи на MSH.

Иако производството на минералокортикоиди (особено алдостерон) е доминантно под контрола на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон, 5-10% од производството на алдостерон е стимулирано од ACTH (1).

Патогенезата на Адисонова болест се карактеризира со намалена секреција на хормони поради уништување на жлездата од страна на имунолошкиот воспалителен процес (адреналитис). Поради намалувањето на механизмот за повратна информација, секрецијата на АЦТХ од нивото на хипофизата се интензивира во обидот да се стимулира производството на хормони на надбубрежното ниво.

Во споредба со секундарната надбубрежна инсуфициенција (недостаток на ACTH) во која се одржува синтезата на алдостерон, Адисонова болест има нарушување и во синтезата на минералокортикоидни хормони.

Етиологија

Историски гледано, туберкулозата беше водечка причина за надбубрежна инсуфициенција, но по 1950 година, имунолошкото оштетување на надбубрежните жлезди, познато како Адисонова болест, беше идентификувано како одговорно за 80% од случаите (2).

Адисонова болест влијае на целиот надбубрежен кортекс, постепено ги вклучува сите 3 хормонални линии - глукокортикоид, минералокортикоид и секостероид, а надбубрежниот паренхим се заменува со влакнесто ткиво, а симптомите стануваат клинички евидентни во уништувањето на над 90% од функционалното кортикално ткиво (4).

Е ретка болест, има преваленца од 35-140 случаи на 1 милион луѓе. Тоа е почеста во случајот женски и обично се дијагностицира помеѓу 3-та и 5-та деценија од животот (2).

Може да се појави примарна надбубрежна инсуфициенција изолирани, но во над 50% од случаите е поврзана со други автоимуни не-надбубрежни патологии специфични за органите како што се дијабетес мелитус тип 1 и/или автоимун тироидитис кај автоимун полигландуларен синдром тип 2 (други не-ендокрини дисфункции се чести кај овој синдром - витилиго, целијачна болест). Поврзаноста на адреналитис со хипопаратиреоидизам и мукокутана кандидијаза, исто така, дефинира полигландуларен тип 1 синдром (4).

Во патогенезата на Адисонова болест, серија на генетски, еколошки и ендогени фактори, потребно е да се започне воспалителен процес на надбубрежната жлезда. Во моментов, најдобро карактеризирани фактори се оние од генетска природа, меѓу кои и антигените на најголемиот систем за хистокомпатибилност HLA DR3 и DR4 (1) (ХЛА е комплекс на гени кои кодираат одредени површински протеини вклучени во регулирањето на имунолошкиот систем) (4).

Друго причини за примарно оштетување на надбубрежните жлезди се претставени со (2):
1. Метастатски определувања или лимфом
2. Хеморагија во надбубрежните жлезди
3. Инфекции (туберкулоза, цитомегаловирус, габи, ХИВ)
4. Адренолеукодистрофија
5. Инфилтративни патологии (хемохроматоза, амилоидоза)
6. Вродена хиперплазија на надбубрежните жлезди
7. Фамилијарен дефицит на глукокортикоиди и хипоплазија
8. Лекови

знаци и симптоми

Поради неспецифични симптоми и често се појавуваа подмолно (со месеци или години), оваа патологија е честа дијагностициран доцна, болеста се идентификува кај некои пациенти по почетокот на надбубрежната криза.

Главните симптоми се појавија застапени со (3):

Замор, астенија
Губење на тежина
Вртоглавица на држење на телото
Анорексија, непријатност во стомакот
Релативно специфичен симптом е зголемување на апетитот за сол
Мускулно-скелетни болки
Анксиозност, депресија

знаци потенцирани од клиничкиот преглед се (3):

Хиперпигментација - е специфичен знак и се должи на зголемено лачење на АЦТХ и други пептиди добиени од проопиомеланокортин
Намален крвен притисок и ортостатска хипотензија
Дефицит на раст кај деца
Намалена аксиларна и срамна пилоксизација - како резултат на намалени надбубрежни андрогени

Параклинички прегледи

Лабораториски тестови:

Хипонатремија и хиперкалемија претставува често среќавани промени и најчесто ја насочува дијагнозата кон надбубрежна имунолошка патологија

Хормонални дози:

Ниските нивоа на утрински кортизол поврзани со зголемената секреција на АЦТХ покренуваат сомневање за адренална инсуфициенција, а потврдата се заснова на отсуство на зголемување на нивото на кортизол во плазмата во тестовите за стимулација. Тест за кортикотропин (Синтетички АЦТХ) моментално се смета за стандард за дијагноза и се користи за проценка на надбубрежната резерва (3). Тест на инсулин, со поттикнување на хипогликемија како физиолошки стимул за зголемување на секрецијата на кортизол, го проценува лачењето на овој хормон во надбубрежната жлезда.
Мерење на нивото на плазма во алдостерон и ренин е индициран за утврдување на недостаток на минералокортикоиди.
Евалуација на надбубрежните стероиди може да се изврши, но земени во изолација, не дијагностицира адренална инсуфициенција, бидејќи ниски нивоа може да бидат присутни во отсуство на Адисонова болест кај постари лица (3).

Адренална криза

Надбубрежната криза е а итна медицинска помош и се карактеризира со хипотензија, зголемени абдоминални симптоми (болка, гадење, повраќање, абдоминална контрактура - што може да имитира слика на акутен абдомен), конфузија, делириум и промени во лабораториски тестови (хипонатремија, хиперкалемија, хипогликемија и хиперкалцемија). Бара итно терапевтско управување.

Нормално, секрецијата на кортизол се зголемува за време на стресот на болеста и операцијата. Адренална криза се јавува кога надбубрежните жлезди не можат да произведат доволна количина кортизол како одговор на зголемената потреба (инфекции, траума, хирургија, интензивен физички напор, одредени лекови).

Третман

Целта на третманот на адренокортикална инсуфициенција е да се обезбедат нивоа на глукокортикоиди и минералокортикоиди еквивалентни на луѓе без патологија на хипофизата.

Следење на еволуцијата под третманt се прави клинички и вклучува следење на телесната тежина, хипотензија, пигментација на кожата, проценка на општата состојба и знаци на вишок на глукокортикоиди (прекумерна тежина, несоница, периферен едем) што укажува на потреба за прилагодување на третманот (3). Следењето на третманот со хормонски тестови не се препорачува бидејќи нивоата на АЦТХ честопати остануваат покачени и покрај соодветната замена. Спротивно на тоа, нормалното ниво на ACTH може да биде знак на прекумерна супституција на глукокортикоиди (2).

Ако асоцијација на дефицит на минералокортикоиди, третманот се состои од администрација на флудрокортизон (синтетички минералокортикоид) и оптимизација на внесувањето сол во исхраната. Се препорачува да се процени ефикасноста на третманот со клинички преглед (проценка на апетитот за сол, хипотензија, едем) и мерење на крвни електролити. Доколку се зголеми крвниот притисок, потребно е да се намали дозата на флудрокортизон (3).

Замена на надбубрежните стероиди може да се изврши кај пациенти со намалено либидо, депресивни симптоми или замор и покрај оптималниот третман со глукокортикоиди и минералокортикоиди (3).

Кај пациенти со сомневање за надбубрежна криза се препорачува веднаш да се започне со третман со високи дози на глукокортикоиди, надополнување на волуменот, корекција на нерамнотежата на електролитите, како и третман на предизвикувачката причина за декомпензација. Спречување на надбубрежна криза тоа се прави со зголемување на дозите на глукокортикоиди (двојно или тројно зголемување на дозите) во случај на инфекции, стресни настани, операции. Сите пациенти треба да бидат едуцирани за потребата од носење нараквица за да го предупредат медицинскиот персонал во случај на вонредна состојба.

следење

Пациентите со дијагностициран автоимун адреналитис бараат медицински прегледи во редовни интервали (годишни) за проценка на знаци на вишок или хормонален недостаток.

Поради честата асоцијација на други автоимуни болести (понекогаш со латентност до 20 години при појава на втора патологија) се смета за соодветно годишен скрининг на можни патологии кои можат да бидат поврзани со недостаток на надбубрежните жлезди (оштетување на тироидната жлезда, дијабетес мелитус, предвремена инсуфициенција на јајниците, целијачна болест, автоимун гастритис) (3).

прогноза

Пред појавата на третмани со глукокортикоиди и минералокортикоиди, адреналната инсуфициенција беше фатална, смртта се случи во првите две години по почетокот. Во моментов, преживувањето на пациентите со Адисонова болест е слично на општата популација, но квалитетот на животот е честопати низок, и покрај третманот со супституција.