Акутен миокарден инфаркт на десната комора
Акутен миокарден инфаркт претставува неповратна смрт на миокардот што се јавува како резултат на исхемија. Акутен миокарден инфаркт на десната комора е придружена во половина од случаите и исхемија на долната територија. Акутен миокарден инфаркт на изолираната десна комора е исклучително редок, се среќава само во 2% -3% од случаите.
Поими за анатомија
Коронарната циркулација е обезбедена од двете коронарни артерии: лева коронарна артерија и десна коронарна артерија. Двете коронарни артерии произлегуваат од синусот Валсалва, а потоа доведуваат до колатерали кои наводнуваат различни делови на срцето. Левата коронарна артерија има кратка траекторија, по што таа бифуркатира во циркумфлексната артерија и предната опаѓачка артерија. Од циркумфлексната артерија произлегуваат левата маргинална артерија и задната опаѓачка артерија (во случај на лева доминација) кои ќе го наводнуваат страничниот wallид на левата комора и задните и долните wallsидови на срцето (во случај на лева доминација), а од предната опаѓачка артерија произлегуваат дијагонални гранки ќе го васкуларизира предниот дел на интервентрикуларниот септум и поголемиот дел од предниот wallид на левата комора.
Десната коронарна артерија доведува до артерија на синоатријален јазол, десна маргинална артерија и задна опаѓачка артерија. Доминацијата се дефинира со артерија од која произлегува задната опаѓачка артерија. Во 85% од случаите, задната опаѓачка артерија произлегува од десната коронарна артерија, затоа кај 85% од луѓето доминацијата е права. Во случај на десна доминација, десната комора е васкуларизирана од артериски гранки кои доаѓаат од десната коронарна артерија. Артериската васкуларизација на десната комора во случај на лева доминација доаѓа од циркумфлексната артерија, а во кодоминантната циркулација васкуларизацијата доаѓа од обете коронарни артерии. (6, 9)
Епидемиологија
Изолиран инфаркт на десната комора на миокардот е многу ретка состојба што се јавува кај помалку од 3% од случаите. Сепак, акутен миокарден инфаркт на десната комора е поврзан со акутен миокарден инфаркт на долниот wallид. Неинвазивните студии покажуваат присуство на дилатација и нарушувања на париеталната кинетика на десната комора кај приближно 40% -80% од пациентите со акутен миокарден инфаркт на долниот wallид, а помалку од половина од нив имаат хемодинамички нарушувања.
Акутната опструкција на десната коронарна артерија може да доведе до дисфункција на десната комора, но не било каква опструкција предизвикува миокардна некроза на десната комора. Акутен миокарден инфаркт на десната комора е ретка состојба што може да се објасни со фактот дека:
- десната комора бара помалку кислород поради помала париетална маса;
- коронарна перфузија на десната комора се изведува и во систола и во дијастола;
- постоењето на неколку колатерални артерии кои ја наводнуваат десната комора.
Сепак, миокарден инфаркт на десната комора може да се појави како резултат на интервентни процедури или како резултат на кардиохирургија. (1, 2, 5, 6, 8)
патофизиологија
Акутен миокарден инфаркт на десната комора се јавува како резултат на акутна оклузија на десната коронарна артерија, проксимално на десната маргинална артерија, но може да се појави и како резултат на оклузија на циркумфлексната артерија кај пациенти со лева доминација. Како резултат на опструкција на десната коронарна територија, се јавува дисфункција на десната комора. Ова се манифестира со намалена усогласеност на десната комора. Како резултат, капацитетот на десната комора да испрати во белодробната циркулација се намалува количината на крв добиена од системската венска циркулација. Затоа, постои намалување на количината на кислородна крв што ќе биде испратена во системската циркулација од левата комора. Исто така, намалената усогласеност на десната комора вклучува стагнација на крв во десниот атриум и системска венска циркулација, што резултира со проширување на десниот атриум и зголемен притисок на централниот вен.
Нормално, за време на систолата, интервентрикуларниот септум функционира како дел од левата комора. Во акутен миокарден инфаркт на десната комора, за време на систолата, левиот вентрикуларен септум се движи лево, што доведува до намалување на теледиастолниот притисок на левата комора. Првично постои компензација на функцијата на левото срце, но со текот на времето има намалување на срцевиот минутен волумен со стагнација на крв во пулмоналната циркулација и срцева слабост. (1, 4, 5, 6, 7)
Клинички манифестации во акутен миокарден инфаркт на десната комора
Во случај на пациент со акутен миокарден инфаркт на десната комора, многу е важно да се препознаат симптомите за воспоставување на корекција на хипотензија артериски и а превенција од шок. Во исто време, терапијата со акутен миокарден инфаркт на десната комора е различна од онаа на акутен миокарден инфаркт на левата комора, а администрацијата на несоодветен третман може да ја смени прогнозата на акутен миокарден инфаркт на десната комора. Сепак, поголемиот дел од времето, акутниот миокарден инфаркт на десната комора напредува тивко и само 25% од пациентите имаат очигледни хемодинамички манифестации за време на презентацијата.
Акутен миокарден инфаркт на десната комора треба да се посомнева кај секој пациент со акутен миокарден инфаркт на долниот wallид.
Клиничката тријада што сугерира акутен миокарден инфаркт на десната комора вклучува: хипотензија, зголемен притисок на југулата и послушен слободни области на белите дробови.
Други знаци и симптоми пронајдени во акутен миокарден инфаркт на десната комора се типични знаци на миокарден инфаркт: болка во предниот дел на градите што може или не може да зрачи, диспнеа, гадење, повраќање, вознемиреност, палпитации.
Другите знаци кои можат да сугерираат хемодинамичка нестабилност се претставени со: Кусмауловиот знак (проширување на југуларните вени во длабока инспирација), парадоксален пулс и послушен здив на трикуспидална регургитација и галопирачки шум.
Понекогаш, акутен миокарден инфаркт на десната комора може да биде придружен со присуство на дефект на вентрикуларен септал што доведува до холосистолен шум и има хемодинамична резонанца поради фактот што присуството на дефект на вентрикуларниот септал доведува до сериозно акутно хемодинамско оштетување. Протокот на крв од лево кон десно како резултат на дефект на вентрикуларниот септал дополнително се намалува по бременоста со преоптоварување на десната комора, што доведува до влошување на хипотензијата и врнежи на акутен белодробен едем. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Дијагноза на акутен миокарден инфаркт на десната комора
Електрокардиограм претставува прва истрага што се спроведува во случај на обвинување на пациенти болка во предниот дел на градите. Стандардниот електрокардиограм со 12 олово обезбедува слика ориентирана повеќе кон левата комора и помалку надесно. Сепак, постои сомневање за акутен миокарден десен вентрикуларен инфаркт кога се забележуваат електрични промени на долната територија (покачување на ST сегментот поголема или еднаква на еден милиметар во DII, DIII и avF). Присуството на издигнување на ST сегментот на териториите на DII и DIII, непропорционално, издигнувањето на ST сегментот во DIII е поголемо од издигнувањето на ST сегментот кај IBD, се смета за карактеристика на акутен миокарден инфаркт на десната комора. Исто така, елевацијата на ST-сегментот поголема од 1 милиметар во V1 и височината на ST-сегментот во прекордијалниот V2 шант, исто така, укажуваат на присуство на акутен миокарден инфаркт на десната комора.
Во какво било сомневање за акутен миокарден инфаркт на десната комора, задолжително е да се снима електрокардиограмот на десните прекордијални одводи. Зголемувањето на ST-сегментот во V1 и V3R-V6R ја потврдува дијагнозата на акутен миокарден инфаркт на десната комора. Исто така, височината на ST сегментот поголема од еден милиметар во V4R е во корелација со специфичност над 85% и има чувствителност од 100% за акутен миокарден инфаркт на десната комора. Зголемувањето на амплитудата на покачувањето на ST-сегментот во V4R е во корелација со повисок степен на дисфункција на десната комора и поголема стапка на смртност, амплитудата на покачувањето на ST-сегментот во V4R е најважниот предиктор за акутен миокарден инфаркт на десната комора.
ехокардиографија може да покаже париетална акинезија или дискинезија на десната комора, парадоксално движење на интервентрикуларниот септум, присуство на дилатација на десната преткомора, постоење на трикуспидална или пулмонална регургитација.
Дозирање на срцеви ензими не е специфичен за акутен инфаркт на десната комора на миокардот, тропонинот I и CK-MB може да се зголемат (во зависност од времето поминато од почетокот на инфарктот до презентацијата на пациентот) и во други случаи на инфаркт.
Коронарна ангиографија е златен стандард во дијагнозата на акутен миокарден инфаркт. Ова е инвазивна постапка со која се вметнува катетер кој стигнува до коронарните артерии каде се инјектира средство за контраст и се забележува местото на опструкцијата (во зависност од доминацијата на секој пациент). (1-8)
Третман
Дијагнозата на акутен миокарден инфаркт на десната комора е особено важна затоа што и третманот и прогнозата на миокарден инфаркт на десната комора се различни од оние на левата комора. Третманот вклучува одржување на товарот на десната комора, намалување на пост-бременоста, инотропна поддршка во случај на дисфункција на коморите и рана реперфузија на миокардот. Солени раствори се користат за да се обезбеди преоптоварување на десната комора. Инотропната поддршка се обезбедува со употреба на добутамин. Во акутен миокарден инфаркт на десната комора, употребата на нитрати, диуретици и морфиум е контраиндицирана, поради фактот што овие лекови ја намалуваат бременоста. (1-8)